MEDIX, God. 21 Br. 117  •  Osvrt na stručno događanje  •  Obiteljska medicina HR ENG

Gastroenterologija u obiteljskoj medicini

Boris Brozović

Drugi po redu stručni skup „Gastroenterologija u obiteljskoj medicini“ okupio je 130 liječnika obiteljske medicine, uz sudjelovanje specijalista gastroenterologa te bolničkih i izvanbolničkih liječnika drugih specijalnosti. Cilj je bio prezentirati najnovija saznanja o bolestima jednjaka i želuca, upalnim bolestima crijeva, virusnim hepatitisima, malignim bolestima probavnog trakta, bolestima gušterače te endoskopskoj dijagnostici i liječenju bolesti pankreatobilijarnog sustava. Analizirani su i pristup gastroenterološkom, tj. hepatološkom bolesniku iz perspektive liječnika opće prakse kao i poveznica sa sekundarnom i tercijarnom razinom zdravstvene zaštite u gastroenteroloških pacijenata.

 

U hotelu Park Plaza Histria u Puli od 11. do 12. travnja održan je drugi po redu stručni skup „Gastroenterologija u obiteljskoj medicini“. Skup je nastao na temelju zajedničke suradnje Hrvatskog gastroenterološkog društva, podružnice Rijeka i Koordinacije hrvatske obiteljske medicine (Ko- HOM), podružnice Primorsko-goranske i Istarske županije. Stručnom skupu je prisustvovalo 130 liječnika obiteljske medicine, ponajviše iz Primorsko- goranske i Istarske županije, uz sudjelovanje specijalista gastroenterologa kao i bolničkih i izvanbolničkih liječnika drugih specijalnosti.

Riječi dobrodošlice sudionicima je uputio voditelj i organizator skupa prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med., predstojnik Klinike za internu medicinu Kliničkog bolničkog centra u Rijeci, koji je u uvodnom govoru najavio teme. Cilj skupa je bio putem različitih modaliteta (predavanja, radionice, okrugli stolovi) prezentirati najnovija (up-to-date) saznanja o bolestima jednjaka i želuca, upalnim bolestima crijeva, virusnim hepatitisima, malignim bolestima probavnog trakta, bolestima gušterače te endoskopskoj dijagnostici i liječenju bolesti pankreatobilijarnog sustava. Osim navedenih tema, analizirani su i pristup gastroenterološkom, odnosno hepatološkom bolesniku iz perspektive liječnika opće prakse kao i poveznica sa sekundarnom i tercijarnom razinom zdravstvene zaštite u gastroenteroloških pacijenata.

Bolesti jednjaka i želuca, upalne bolesti crijeva, virusni hepatitisi i maligne bolesti probavnog sustava

Sekcija kojom je otvoren skup odnosila se na bolesti jednjaka i želuca, upalne bolesti crijeva, virusne hepatitise i maligne bolesti probavnog sustava. Prvo predavanje o bolestima jednjaka i želuca održao je Milan Ličina, dr. med. iz KBC-a Rijeka, koji je govorio o najčešćim bolestima jednjaka i želuca. Posebno se osvrnuo na infekciju bakterijom Helicobacter pylori istaknuvši njezinu ulogu u nastanku i razvoju kroničnog gastritisa, želučanog i duodenalnog vrijeda te želučanog karcinoma. U nastavku predavanja govorio je o Barrettovom jednjaku, jedinoj poznatoj prekancerozi adenokarcinoma jednjaka kao i o važnosti ranog otkrivanja navedene promjene. U posljednjem dijelu predavanja osvrnuo se na prednosti i nedostatke liječenja novim antikoagulantnim lijekovima, dabigatranom i rivaroksabanom, ističući potrebu za racionalnim pristupom u primjeni antikoagulantnih lijekova u pacijenata kod kojih se potreba za antikoagulantnom terapijom važe u odnosu na povećan rizik (gastrointestinalnog) krvarenja.

Mr. sc. Irena Krznarić Zrnić, dr. med. iz KBC-a Rijeka, u svom je predavanju o upalnim bolestima crijeva detaljno opisala etiologiju, patogenezu, simptomatologiju, dijagnostičke postupke te liječenje upalnih bolesti crijeva. Istaknula je sličnu učestalost Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa u općoj populaciji, 20-150 slučajeva na 100.000 stanovnika, kao i spolom uvjetovanu različitost u zastupljenosti pojedinog oblika bolesti; Crohnova se bolest češće javlja u žena, a ulcerozni kolitis podjednako u oba spola. Iako su u prezentaciji bolesti predilekcijska mjesta zahvaćenosti terminalni ileum i kolon, istaknula je činjenicu da upalne bolesti crijeva mogu zahvatiti bilo koji dio probavne cijevi, od usnog pa do analnog otvora. U daljnjem tijeku predavanja iznijela je novosti glede rasvjetljavanja patogeneze upalne bolesti crijeva, naročito međuigru crijevne flore, genetske predispozicije te disregulacije imunološkog odgovora kao čimbenika koji međuovisno naposljetku dovode do manifestacije bolesti. Poseban interes istraživača posljednjih godina privlači fenomen mikroskopske upale crijeva kao mikrooblika upalnih bolesti crijeva, uz sličnu simptomatologiju, ali bez jasnog makroskopskog nalaza. U pogledu dijagnostike, predavačica se osvrnula na kalprotektin, neinvazivni fekalni marker bolesti kao pandan zlatnom standardu kolonoskopiji, ističući visoku osjetljivost (94%) i umjerenu specifičnost (62%) te mogućnost upotrebe istog u praćenju odgovora na terapiju. U završnom dijelu predavanja istaknula je sve važnije mjesto biološke terapije u liječenju upalnih bolesti crijeva. S tim u svezi prikazala je razvoj novih oblika biološke terapije koji, nastavljajući se na nova otkrića u patogenezi bolesti, ne ciljaju isključivo TNFα, već i druge molekule bitne za razvoj upalne bolesti crijeva. Osim novih vrsta lijekova, posebice je istaknula promjenu paradigme pristupa liječenju upalnih bolesti crijeva, gdje slab odgovor na početnu terapiju i/ ili loš klinički nalaz zahtijevaju brzu i odlučnu promjenu terapije, s ranim uvođenjem biološke terapije u odabranim slučajevima.

Doc. dr. sc. Irena Hrstić, dr. med., iz Opće bolnice Pula ciljano je prezentirala problem virusnih hepatitisa uz kratki osvrt na postojeću dijagnostiku i liječenje. Problem virusnih hepatitisa B i C povezala je s poznatim faktorima rizika, nezaštićenim spolnim odnosom i intravenskom ovisnošću te potrebom za daljnjom redukcijom navedenih obrazaca ponašanja, kao i prirodan tijek bolesti koji često mlade osobe tijekom vremena vodi u cirozu i naposljetku razvoj karcinoma jetre. Navedeni problem potenciran je kasnim otkrivanjem bolesti uslijed nespecifične simptomatologije prilikom primoinfekcije te oskudne simptomatologije u daljnjem tijeku bolesti. Uz umjeren uspjeh dosadašnjih antivirusnih lijekova istaknula je nove antivirusne lijekove za liječenje hepatitisa C koji su u učinjenim kliničkim studijama pokazali učinkovitost do 90% u izlječenju kronične infekcije hepatitisom C, kako u liječenju naivnih pacijenata (pacijenti koji nisu prethodno primali drugi antivirusni lijek), tako i u liječenju pacijenata koji zbog virusne rezistencije ili nuspojava nisu imali adekvatan odgovor na postojeće moduse liječenja.

Posljednje predavanje u prvoj sekciji održao je dr. sc. Dragan Trivanović, specijalist onkologije, iz OB-a Pula. Dr. Trivanović nazočne je upoznao s novostima u onkologiji i liječenju malignih bolesti probavnog sustava. U predavanju je istaknuo ulogu vitamina D, razvoj imunoterapije te kao kuriozitet spomenuo Colorado kao jednu od prvih država koja dopušta prodaju marihuane i njenu upotrebu u liječenju malignoma probavnog sustava. Iako je dokazano kako marihuana i njeni derivati nemaju antitumorskog učinka, njena primjena djelotvorna je u poboljšanju apetita, smanjenju apetita i anksioznosti u ljudi. Dokazano je kako dvije trećine raka nastaje kao promjena u genomu (bad luck) koji se nosi od rođenja ili nastaje dijeljenjem matičnih stanica, dok je samo trećina nastanka raka uzrokovana okolišnim čimbenicima. Spomenuo je i kako je prilikom tretiranja raka osim brzodjelujućih stanica, koje tvore većinu mase raka, potrebno obratiti pozornost i na matične stanice raka kako bi se u startu spriječio razvoj kancerogenih klonova rezistentnih na prijašnju terapiju. Na kraju predavanja dr. sc. Trivanović je spomenuo kako oralnu nutritivnu potporu treba primijeniti kod svih bolesnika koji se svrstavaju u rizične (znakovi pothranjenosti, gubitak mišićne mase, snage i funkcije uslijed bolesti te prijeloma i operacija, kod kroničnih bubrežnih bolesnika, starijih osoba rizičnih za razvoj malnutricije) te naglasio potrebu za ranim prepoznavanjem bolesti i početkom liječenja.

Bolesti gušterače, endoskopska dijagnostika i liječenje pankreatobilijarnog sustava

U drugome bloku predavanja predavači su prezentirali bolesti gušterače, endoskopsku dijagnostiku i liječenje bolesti pankreatobilijarnog sustava. Dr. sc. Vanja Giljača, dr. med., iz KBC-a Rijeka ukazao je na najčešće bolesti gušterače – akutnu i kroničnu upalu te karcinom gušterače. Istaknuo je porast incidencije akutnog pankreatitisa, nagle upalne reakcije tkiva gušterače izazvane precipitirajućim čimbenikom (žučni kamenac, alkohol) koju slijedi edem te mogućnost nekroze gušterače i peripankreatičnog tkiva.

Prema kliničkom tijeku akutni pankreatitis se dijeli na blagi, srednje teški i teški, ovisno o prisutnosti organskog zatajenja, lokalnih i sustavnih komplikacija. Dijagnoza akutnog pankreatitisa temelji se na prisutnosti boli u epigastriju koja se širi u leđa, prsa ili lumbalnu regiju. Nalazi amilaze/lipaze povišeni su za tri puta iznad referentne vrijednosti – 90 U/L – dok je nalaz ultrazvuka abdomena, kompjutorizirane tomografije i magnetske rezonancije karakterističan. U liječenju se pozornost pridaje analgeticima (eparidin, diklofenak, fentanil), antibioticima koji se primjenjuju jedino u fazi inficirane nekroze. Dr. sc. Giljača se osvrnuo na karcinom gušterače. Dobro je poznato kako se etiologija bolesti temelji na prekomjernom pušenju, konzumaciji alkohola i nezdrave hrane, također se može razviti kao posljedica šećerne bolesti, ali biti i genetski predisponirana. Značajne su anoreksija, depresija, žutica, hepatomegalija, abdominalne tvorbe te povećani žučni mjehur. Ukoliko je bolest lokalizirana, obavlja se kirurška recesija, a prisutnošću žutice radi se endoskopska retrogradna pankratografija (ERCP) uz postavljanje biliodigestivnog stenta.

Doc. dr. sc. Goran Hauser iz KBC-a Rijeka govorio je o akutnom kalkulotičnom kolecistitisu, kolangitisu i periampularnim tumorima. Najčešći uzročnici akutnog kolecistitisa su Enterococcus, Enterobacter i E. coli. Prisutni su stalna bol u desnom gornjem kvadrantu, povišena tjelesna temperatura, pozitivan Murphyjev znak, leukocitoza te sepsa, difuzni peritonitis i ileus kao komplikacija. Bolest zahtijeva hospitalizaciju, hidraciju, analgeziju, primjenu antibiotske treapije te operativni zahvat ovisno o riziku. Kolangitis kao podloga za razvoj bolesti nosi kamence u duktusu koledokusu. Laboratorijski nalazi bilirubina, alkalne fosfazaze (AP), gama-glutamil transferaze (GGT), transaminaza (AST/ALT) su povišeni. Prilikom vidljivosti koledokolita na UZT ili dilatiranog koledokusa intervenira se ERCP-om. Peariampularni tumori koji potječu iz dvanaestnika, papile Vateri, gušterače i distalnog koledokusa najčešći su tumori tankog crijeva u dobi 60-70 godina. Kao klinička slika javljaju se bol, ikterus, svrbež kože, umor, anemija i Courvoisierov znak. U terapiji se primjenjuje invazivni/neinvazivni pristup, ovisno o pankreatoduodenektomiji ili lokalnoj eksciziji. Zaključno, doc. dr. sc. Hauser naglasio je dominantno terapijsku ulogu ERCP-a te nove metode prevencije post-ERCP pankreatitisa.

Drugi blok predavanja završio je dvjema interaktivnim radionicama na kojima se analiziralo i raspravljalo kako pristupiti gastroenterološkom bolesniku (prezentator Aron Grubešić, dr. med., moderatori prof. dr. sc. Brankica Mijandrušić Sinčić i doc. dr. sc. Goran Hauser) i hepatološkom bolesniku (prezentator Maja Volf, dr. med., moderatori prof. dr. sc. Sandra Milić i prof. dr. sc. Davor Štimac). Liječnici specijalisti obiteljske medicine imali su priliku sa specijalistima gastroenterolozima raspraviti kako najuspješnije pristupiti gastroenterološkom bolesniku i što prije doći do dijagnoze i liječenja te kako poboljšati suradnju obiteljskih liječnika i specijalista gastroenterologa.

Kako učinkovitije liječiti gastroenterološkog bolesnika Drugi dan skupa počeo je predavanjem liječnika obiteljske medicine Leonarda Bressana, dr. med., i Morene Butković, dr. med, koja je govorila o kroničnoj abdominalnoj boli, uz naglasak na ograničenjima moderne medicine te mogućnosti nenalaženja organskog supstrata boli u trbuhu. Istaknula je psihološke aspekte, naročito povećan stres, i pogoršanje socioekonomskog statusa kao poticajne čimbenike za razvoj neorganskih trbušnih smetnji te potrebu za razlikovanjem navedenih stanja od bolova uzrokovanih organskim oštećenjima.

Skup je nastavljen okruglim stolom „Kako učinkovitije liječiti gastroenterološkog bolesnika“. Moderator je bio prof. dr. sc. Davor Štimac uz sudjelovanje doc. dr. sc. Irene Hrstić, prof. dr. sc. Sandre Milić, dr. Morene Butković i dr. Leonarda Bressana. Okrugli stol izazvao je veliko zanimanje sudionika, koji su imali priliku iznijeti vlastita iskustva, znanja i prijedloge kako što učinkovitije liječiti gastroenterološkog bolesnika.

Leonardo Bressan, dr. med., prikazao je povećanu incidenciju bolesnika sa simptomima dispepsije i gastroezofagealnog refluksa u razdoblju od 2010. do 2014. g. u obiteljskoj praksi. Također je istaknuo povećan broj propisivanja inhibitora protonske pumpe (IPP) u istom razdoblju te zaključno postavio pitanje jesmo li postali robovi IPP-ova. Time je nadišao granicu između predavača i publike te postavio temelje za zanimljivu diskusiju u kojoj su ponovljene prednosti, ali i nedostaci upotrebe IPP-ova, kao i potrebu za racionalnim korištenjem navedenih lijekova. U osvrtu je naročito istaknuta povezanost kronične svakodnevne primjene IPP-ova i učestalost nuspojava IPP-ova.

Završno je predavanje iznijela prof. dr. sc. Vera Vlahović-Palčevski, dr. med., iz KBC-a Rijeka, koja je prezentirala aktualnu temu rezistencije na antibiotike, uz naglasak na nedostatak razvoja novih antibiotika te prekomjerno i počesto nepotrebno propisivanje postojećih antibiotika. Uz navedeno, navela je potrebu za racionalnijim korištenjem antibiotika kao prvom koraku u ograničavanju antibiotske rezistencije.

Skup je zaključio prof. dr. sc. Davor Štimac zahvalom sudionicima i pozivom na sljedeći sastanak iduće godine.

Sudionici okruglog stola „Kako učinkovitije liječiti gastroenterološkog bolesnika“: Morena Butković, dr. med., doc. dr. sc. Irena Hrstić, Leonardo Bressan, dr. med., i prof. dr. sc. Sandra Milić

Prof. dr. sc. Davor Štimac (KBC Rijeka), organizator skupa, uputio je pozdravni govor sudionicima i moderirao okruglim stolom „Kako učinkovitije liječiti gastroenterološkog bolesnika“

Leonardo Bressan, dr. med., u predavanju „Prijeti li nam ‚IPP – ropstvo‘?“ istaknuo je povećan broj propisivanja inhibitora protonske pumpe te postavio pitanje jesmo li postali robovi IPP-ova

Morena Butković, dr. med., istaknula je psihološke aspekte, naročito povećan stres, i pogoršanje socioekonomskog statusa kao poticajne čimbenike za razvoj neorganskih trbušnih smetnji

Doc. dr. sc. Irena Hrstić ciljano je prezentirala problem virusnih hepatitisa uz kratki osvrt na postojeću dijagnostiku i liječenje

Skupu je prisustvovalo 130 liječnika obiteljske medicine, ponajviše iz Primorskogoranske i Istarske županije