MEDIX, God. 14 Br. 74  •  Razgovor  •  Javno zdravstvo / Ovisnosti HR ENG

Dr. Eva Kralikova: Liječenje ovisnosti o duhanu - najisplativija intervencija u zdravstvu

Lea Rukavina

Posebno predavanje u sklopu nedavnog zagrebačkog predstavljanja vareniklina - novog lijeka za odvikavanje od pušenja u odraslih - održala je dr. Eva Kralikova, voditeljica nacionalnog Referentnog centra za liječenje ovisnosti o duhanu u Pragu. Dr. Kralikova ima 20 godina kliničkog iskustva u liječenju ovisnosti o duhanu, a među svojim bolesnicima ima oko 25% onih s nekim od psihijatrijskih poremećaja, poglavito depresijom, koji odlično reagiraju na terapiju vareniklinom. Učinak vareniklina nije čudotvoran, ali uvelike olakšava proces apstinencije i mukotrpnu borbu s odvikavanjem od pušenja, naglašava dr. Kralikova.

 

Vareniklin u svijetu koristi više od 5 milijuna ljudi, a njegova je učinkovitost proučavana i u kontroliranim kliničkim studijama s više od 5 tisuća ispitanika. S obzirom na opseg morbiditeta, ali i mortaliteta uzrokovanih posljedicama pušenja, neke su zemlje poput Australije, Velike Britanije i Švedske odlučile u potpunosti subvencionirati terapiju vareniklinom, a Britanski nacionalni institut za zdravstvo i kliničku kvalitetu smatra da bi takav potez mogao biti jedna od najisplativijih intervencija u zdravstvu. U Češkoj osiguravajuća društva subvencioniraju prva dva tjedna terapije, a više o svojim kliničkim iskustvima kao i o prihvaćenosti vareniklina među bolesnicima rekla nam je dr. Eva Kralikova, voditeljica Centra za liječenje ovisnosti o duhanu u Pragu.

MEDIX: Imate 20 godina iskustva rada s ljudima ovisnim o nikotinu. Je li pušenje s medicinskog stajališta bolest ili samo loša navika?

DR. KRALIKOVA: Vrlo važan korak u promjeni stavova prema pušenju bilo je stvaranje novih lijekova. Dok je jedini način liječenja bila psihoterapija, ljudi ovisnost o duhanu nisu doživljavali kao bolest. Čak su i liječnici to smatrali samo lošom navikom jer je odluka o pušenju bila isključivo odluka i odgovornost pojedinca. To nažalost nije sasvim istinito jer 90% pušača počinje pušiti prije 18. godine, upravo pod utjecajem agresivnog marketinga duhanske industrije. Neka istraživanja pokazuju da bi čak 70% odraslih pušača voljelo ne pušiti, ali i da ipak ne mogu prestati. Nije novost da je odvikavanje od cigareta vrlo veliki problem. Zbog toga u posljednje vrijeme umjesto izraza „prestanak pušenja“ koristimo termin „liječenje ovisnosti o duhanu“.

Smatra se da je pušenje bolest pod nazivom „ovisnost o duhanu“, koja se u 10. MKB klasifikaciji bolesti Svjetske zdravstvene organizacije vodi pod dijagnozom F17, u skupini ovisnosti o psihoaktivnim tvarima. Ovisnost o duhanu, kao i sve druge bolesti, zahtijeva rad na prevenciji, ali i sve važnijem liječenju.

MEDIX: Koji su bili najznačajniji koraci naprijed u liječenju ovisnosti o duhanu?

DR. KRALIKOVA: Vrlo sam sretna što učinkovito liječenje ovisnosti o duhanu zaista postoji. Prvi veliki preokret u liječenju te ovisnosti dogodio se 1980-ih uvođenjem nikotinske zamjenske terapije. Drugi veliki iskorak naprijed dogodio se početkom primjene antidepresiva bupropiona (Zyban) u odvikavanju od pušenja, a danas postoji i lijek osmišljen isključivo za liječenje duhanske ovisnosti - vareniklin. Prednost vareniklina je što je učinkovit, siguran za primjenu i bolesnici su njime vrlo zadovoljni, što automatski donosi i bolje terapijske rezultate. Otkrićem vareniklina i medicinska je zajednica počela shvaćati da je pušenje bolest koja zahtijeva liječenje jer u suprotnom uzrokuje poznate poremećaje na svim razinama ljudskog organizma.

MEDIX: Koliko dugo vaši bolesnici uzimaju ovaj lijek?

DR. KRALIKOVA: Bolesnici u Centru za odvikavanje u Pragu lijek koriste od 1. ožujka 2007. godine. S obzirom da uspjeh apstinencije procjenjujemo godinu dana od posljednje cigarete, rezultate liječenja vareniklinom imat ćemo vrlo uskoro; očekujemo da će biti čak bolji nego u dosad provedenim istraživanjima.

MEDIX: Reagiraju li bolesnici na vareniklin bolje nego na ostale oblike liječenja?

DR. KRALIKOVA: Godišnje imamo oko 700 novih bolesnika. Većina njih dolazi šest puta godišnje i trenutačno je većina liječena vareniklinom. Izbor lijeka kojim će bolesnici biti liječeni ovisi o tipu pušača, razini ovisnosti, prijašnjim iskustvima i njihovim osobnim preferencama.

MEDIX: Postoje li među bolesnicima i oni sa psihijatrijskim poremećajima?

DR. KRALIKOVA: S obzirom da među pušačima općenito postoji vrlo visok psihijatrijski komorbiditet, ista je situacija i među našim bolesnicima. Prisutan je u 35-30% naših bolesnika. U Americi su ustanovili da se oko 50% cigareta prodaje upravo osobama sa psihijatrijskim poremećajima. Od psihijatrijskih poremećaja među našim je bolesnicima najčešća depresija, a velik ih broj boluje i od shizofrenije. Prema dosadašnjim iskustvima vareniklin kod tih bolesnika također pokazuje vrlo dobar učinak. Depresija je inače vrlo učestala pojava kod bolesnika koji se odvikavaju od pušenja, ali često i prethodi početku pušenja. Kod depresivnih je bolesnika prevalencija pušenja dvaput veća u odnosu na normalnu populaciju, a oko 80% shizofrenih bolesnika je istovremeno ovisno o duhanu. Kod depresivnih bolesnika pušenje predstavlja vrstu automedikacije. Svakim udahom cigaretnog dima dolazi do brzog otpuštanja velike količine dopamina u nucleusu accumbensu, dijelu mozga gdje se stvaraju ugodni osjećaji. Zbog toga se ti bolesnici sa svakim udahom osjećaju bolje. Nakon prestanka pušenja takvih osjećaja više nema, što može dovesti do pogoršanja depresije. Ne smije se međutim pomisliti da je pušenje potencijalna terapija za depresivne bolesnike jer skokovi nikotina u krvi mogu također izazvati depresiju. I dalje ostaje pitanje puše li depresivni bolesnici zato što imaju depresiju ili su postali depresivni zbog toga što puše. U svakom se slučaju pokazalo da vareniklin djeluje vrlo povoljno, smanjujući depresivne simptome i olakšavajući odvikavanje od cigareta.

MEDIX: Jeste li primijetili pogoršanje ili pojavu depresije u vaših bolesnika na vareniklinu?

DR. KRALIKOVA: Ponekad primjećujemo pogoršanje depresije koje prati prestanak pušenja, ali ono je uz vareniklin mnogo manje. Iako se u posljednje vrijeme puno govori i piše o depresiji i suicidu kao nuspojavama liječenja vareniklinu, nema nikakvog razloga za strah. U Americi je registrirano 39 samoubojstava na 4,5 milijuna bolesnika na terapiji vareniklinom. Ako se pogleda primjerice Hrvatska, koja ima sličnu brojku, 4,5 milijuna stanovnika, može se vidjeti da je tu godišnja stopa suicida 880. Po tome bi se moglo zaključiti da su bolesnici na terapiji vareniklinom puno optimističniji od stanovništva u Hrvatskoj. Mislim da je puno opravdanije bojati se pušenja nego liječenja vareniklinom.

MEDIX: Nakon koliko dana bolesnici na terapiji vareniklinom počinju osjećati odbojnost prema pušenju?

DR. KRALIKOVA: To ovisi o bolesniku, ali najčešće tijekom drugog tjedna terapije, kada počnu uzimati punu dozu. Prvi se tjedan terapije uzima doza od 0,5 mg vareniklina (prva tri dana jedanput, a nakon toga dvaput dnevno), nakon toga počinje uzimanje 1 mg vareniklina dvaput dnevno. Početna titracija doze je potrebna kako bi se umanjila ili izbjegla pojava mučnine, koja se bilježi u do 30% bolesnika. Uzimanje lijeka nakon obroka i s puno tekućine pridonosi smanjenju potencijalne mučnine. U našem je centru od 450 bolesnika samo troje odustalo od terapije zbog mučnine. Mehanizam njenog nastanka sličan je kao i nakon prve cigarete.

MEDIX: Koliko dugo ste u prosjeku liječili bolesnike vareniklinom?

DR. KRALIKOVA: S obzirom da još nemamo statističke podatke, ne mogu točno reći, ali trudili smo se bolesnike uvjeriti da lijek uzimaju što je dulje moguće, najčešće šest mjeseci jer je postotak uspješnosti terapije tada dvostruko veći u odnosu na tromjesečnu terapiju. Poticajno je što u Češkoj skoro sva zdravstvena osiguranja financijski pokrivaju prva dva tjedna terapije vareniklinom.

MEDIX: Jesu li ljudi u Češkoj općenito svjesni posljedica pušenja?

DR. KRALIKOVA: Većina ih je toga svjesna, i 70% odraslih pušača voljelo bi prestati pušiti. Svake se godine 40% ovisnika o duhanu pokušava odreći cigareta, a većina njih to čini na vlastitu ruku, bez pomoći liječnika ili lijekova. Postotak uspjeha je u tim slučajevima samo oko 3%, što bi se uz intenzivnu intervenciju vareniklinom moglo podići i na 40%. Framework convention on tobacco control Svjetske zdravstvene organizacije preporučuje da se liječenje ovisnosti u duhanu u potpunosti inkoroporira u zdravstvene sustave, kao vrlo isplativa intervencija u medicini.

MEDIX: Koliko bi za pojedinu državu bilo isplativo financijski pokriti troškove liječenja ovisnosti o duhanu?

DR. KRALIKOVA: Proračuni pokazuju da bi se uvođenjem lijeka za pušenje u nacionalnu zdravstvenu zaštitu prosječna cijena koju nacionalni zdravstveni sustav pokriva za zdravlje pojedinca smanjila za 15 puta.

MEDIX: Bi li se za prestanak pušenja trebalo odlučiti samostalno ili uz pomoć liječnika?

DR. KRALIKOVA: Odvikavanje od pušenja bi se svakako trebalo provoditi uz pomoć liječnika. U Češkoj je jedan od preduvjeta za financiranje odvikavanja uz pomoć vareniklina i taj da bolesnici imaju pismenu potvrdu o uključenju u intervencijsku pomoć u našem centru. Razlog je činjenica da intervencija podiže uspjeh liječenja, što je u konačnici cilj i liječniku i bolesniku.

Dr. Eva Kralikova voditeljica je nacionalnog Referentnog centra za liječenje ovisnosti o duhanu u Pragu. Ima 20 godina kliničkog iskustva u liječenju, a među svojim bolesnicima ima oko 25% onih s nekim od psihijatrijskih poremećaja, poglavito depresijom, koji odlično reagiraju na terapiju vareniklinom. Učinak vareniklina nije čudotvoran, ali uvelike olakšava proces apstinencije i mukotrpnu borbu s odvikavanjem od pušenja, naglašava dr. Kralikova