SZO poziva na hitnu provedbu programa Patient Blood Management

---

U listopadu 2021. godine Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) objavila je dokument „Hitna potreba za implementacijom programa Patient Blood Management (PBM)“ (slika 1). PBM se temelji na dokazanom principu da je „vlastita krv još uvijek to najbolje što možemo imati u našim venama.“ Središnja tema je pacijent i njegova neispunjena potreba da se s njegovom vlastitom krvlju upravlja dobro i štedljivo. Objavljeni dokument s opsežnim referencama opravdava prednosti PBM-a, pruža dokaze za njegovu uspješnu primjenu kao standarda skrbi te daje pregled postojećih prepreka njegovoj primjeni i prijedloge za njihovo prevladavanje.

 

SLIKA 1. Zaglavlje dokumenta SZO-a u kojem se poziva na hitnu provedbu programa Patient Blood Management

---

Dokument se u cijelosti može preuzeti na linku: https://apps.who.int/iris/handle/10665/346655

Tijekom proteklih četrdeset godina porasla je svijest o rizicima koji proizlaze iz transfuzije. To je dovelo do značajnih napora da se ti rizici smanje povećanjem sigurnosti krvnih pripravaka, kao i do razvoja koncepta „optimalne uporabe krvi“, tj. razumne primjene samo klinički indiciranih transfuzija. Međutim, taj koncept ima samo usku usmjerenost na „pripravak“, odnosno transfuziju krvi, ali ne primarno na pacijenta, npr. na uzroke njegove anemije i njihovo otklanjanje. PBM, s druge strane, ističe vlastitu krv pacijenta kao neprocijenjivo bogatstvo kojim se mora dobro upravljati i o kojoj se mora brinuti mnogo prije nego što se uopće razmisli o transfuziji.

Stoga se PBM primarno fokusira na pacijenta i liječenje nedostatka željeza, anemije, koagulopatije i gubitka krvi kao čimbenika rizika za nepovoljne kliničke rezultate (outcome) i kod kirurških i kod nekirurških pacijenata. Međutim, još uvijek postoje praznine u informiranosti i integraciji tog programa u zdravstvenu skrb diljem svijeta. Stoga je 19. listopada 2021. Svjetska zdravstvena organizacija objavila dokument „Hitna potreba za implementacijom Patient Blood Management“ (The urgent need to implement Patient Blood Management).¹

Dokument SZO-a ima sljedeće ciljeve:

• izgraditi svijest o golemom, ali uglavnom podcijenjenom globalnom opterećenju nedostatka željeza, anemije, gubitka krvi i poremećaja krvarenja;
• izazvati osjećaj hitnosti u zdravstvenim subjektima za uvođenje PBM-a kao sustavnog, multidisciplinarnog, multiprofesionalnog koncepta za rutinsko minimiziranje ovih čimbenika rizika, uz značajno i ekonomski učinkovito poboljšanje zdravstvenih i kliničkih rezultata (outcome) stotina milijuna kirurških i nekirurških pacijenata , trudnica, novorođenčadi, djece, adolescenta, starije i opće populacije;
• najaviti nadolazeću inicijativu SZO-a za razvoj smjernica provedbe PBM-a koje će služiti kao okvir za voditelje zdravstvene skrbi u svim zemljama članicama;
• upozoriti ministarstva zdravstva, službe socijalnog osiguranja, zdravstvene ustanove i kreatore politike na ovu globalnu inicijativu i potaknuti ih da se pripreme i podrže brzo širenje i provedbu PBM-a u svojim jurisdikcijama;
• koordinirati te napore s postojećim inicijativama koje se odnose na poboljšanje skrbi, sigurnosti pacijenata i kvalitete skrbi, uključujući brigu za žene u ulozi majke, prenatalnu skrb i skrb za dijete te odgovarajuće programe prehrane;
• djelovati kao akcelerator promjena edukacijom o tome što PBM jest, a što nije, zašto je implementacija PBM-a ključna i informirati o preprekama provedbi.

Karakteristike Patient Blood Managementa

Patient Blood Management rješava probleme anemije, gubitka krvi i koagulopatije. To je sustavan pristup liječenju utemeljen na dokazima i usmjeren na pacijenta koji promiče sigurnost i ističe ulogu pacijenata kroz dijagnozu i etiološki specifično liječenje anemije te očuvanje vlastite krvi pacijenta minimiziranjem gubitka krvi. Smanjuje troškove zdravstvene skrbi, ovisnost o transfuziji i ograničava rizike i komplikacije.

Od početne strategije za kirurške pacijente, PBM se razvio u sveobuhvatan model za upravljanje anemijom i očuvanje vlastite krvi pacijenta. Koristi se u skrbi kirurških i nekirurških bolesnika, trudnica, novorođenčadi, djece, adolescenata, starije i opće populacije. Sveobuhvatni cilj PBM-a je poboljšati rezultate (outcome) pacijenata uz uštedu troškova zdravstvene skrbi. Osnovna načela poznata su kao „Tri stupa PBM-a“ (slika 2).

SLIKA 2. Tri stupa Patient Blood Managementa

---

Neispunjena potreba dobrog upravljanja i pohranjivanja vlastite krvi pacijenata Za milijune pacijenata s anemijom, gubitkom krvi i/ili koagulopatijom, transfuzija alogenih komponenti krvi još uvijek je primarno liječenje, unatoč dokazima da su učinkovitost i sigurnost transfuzije nedovoljne u mnogim kliničkim situacijama. PBM dovodi do značajnog smanjenja i izbjegavanja transfuzije crvenih krvnih stanica, svježe smrznute plazme i trombocita sa sličnim ili boljim kliničkim rezultatima, npr.:

• smanjena smrtnost
• smanjenje ozbiljnog morbiditeta, primjerice akutnog infarkta miokarda i moždanog udara
• smanjenje učestalosti komplikacija
• skraćivanje boravka u bolnici i na odjelu intenzivnog liječenja
• smanjenje troškova.

Nedavno su objavljeni rezultati programa Patient Blood Management u Zapadnoj Australiji u najvećem svjetskom istraživanju dosad. Istraživanje je uključilo više od 600.000 pacijenata liječenih između srpnja 2008. i lipnja 2014. u četiri velike bolnice za odrasle. Rezultati programa tijekom šest godina praćenja prikazani su na slici 3.

 

SLIKA 3. Klinički i ekonomski rezultati programa Patient Blood Management u Zapadnoj Australiji (2008. - 2014.)

---

Prepreke implementaciji PBM-a

Na temelju široke potpore SZO-a, znanstvenih i ekonomskih dokaza koji podupiru PBM i poštivanja osnovnih etičkih načela, bitno je i nužno za sustave zdravstvene skrbi diljem svijeta da provedu PBM-a kao standard skrbi. Međutim, većini zemalja to još nije pošlo za rukom. Jedna od prepreka usvajanju PBMa kao standarda skrbi je nedostatak informiranosti i kod pacijenata i kod zdravstvenih djelatnika.

Još veći izazov od širenja znanja o PBM-u njegova je implementacija. Postojeći običaji i tradicija medicinske prakse postoje jako dugo i duboko su ukorijenjeni. Implementacija PBM-a zahtijeva učinkovito upravljanu suradnju neobično velikog broja različitih subjekata, a to zahtijeva promjenu ustaljene prakse i ponašanja. Bolnička povjerenstva za transfuziju usredotočena na pripravke trebala bi se restrukturirati u bolnička povjerenstva za PBM usredotočena na pacijenta. Kompleksno prikupljanje podataka i objava postignutih rezultata bitni su za tu promjenu.

Zašto je hitno potreban PBM

Hitnost provedbe PBM-a naglašena je iznimnom veličinom i ozbiljnošću nezadovoljene potrebe za upravljanjem i pohranjivanjem vlastite krvi pacijenta, realnošću populacije koja stari, a sve će se više povećavati, te opetovanim pozivima SZO-a na provedbu PBM-a, počevši od rezolucije WHA63. 2010. godine. Glavne pokretačke snage su tri „e“: evidence (dokazi), ekonomija i etika:

1. Znanstveni dokazi, uključujući „dokaze iz realne kliničke prakse“ iz studija slučaja i kohortovih studija, analize pomoću „propensity score matching“, randomizirana kontrolna istraživanja strategija liječenja PBM i metaanalize pokazuju bolje kliničke rezultate u PBM-a.
2. Snažni ekonomski argumenti su isplativost, smanjenje troškova i gotovo trenutačni povrat ulaganja.
3. Etička je dužnost ne ignorirati i ne skrivati medicinski model koristan ne samo za populaciju u cjelini, već i za vrlo ranjivi dio populacije, pojedine pacijente i darivatelje krvi.

Globalna zdravstvena zajednica mora odgovoriti na te potrebe. Kašnjenje u provedbi PBM-a dovodi do povećanja morbiditeta i mortaliteta. Sasvim je sigurno da je „vlastita krv još uvijek najbolje što možemo imati u našim venama“. Napore za provedbu PBM-a treba uskladiti s postojećim inicijativama za poboljšanje sigurnosti pacijenata i kvalitete skrbi, uključujući programe skrbi žena u ulozi majke, prenatalne i dječje skrbi i programe prehrane.

Sve države članice trebale bi brzo djelovati i putem svojih ministarstava zdravstva usvojiti nacionalne PBM strategije, uspostaviti potrebno upravljanje i preraspodijeliti resurse za poboljšanje zdravlja stanovništva i kliničkih rezultata pojedinačnih pacijenata, uz smanjenje ukupne potrošnje na zdravstvenu skrb.

---

¹World Health Organization (WHO). The urgent need to implement patient blood management: policy brief. Published online 2021. https://apps.who.int/iris/handle/10665/346655