Preoperativna priprema bolesnika za zahvat u anesteziji u okviru obiteljske medicine

Autor: Juraj Jug

Sažetak: Uobičajena preoperativna priprema uključuje niz standardnih dijagnostičkih pretraga (elektrokardiogram, radiološke pretrage srca i pluća, laboratorijske pretrage i dr.), procjenu rizika i po potrebi prilagodbu terapije. Međutim, do 70% tih pretraga ne utječe na ishod operacije ni na rizik komplikacija, ali može uzrokovati kašnjenje operativnog zahvata i dodatne troškove. Smjernice stoga preporučuju samo pretrage usmjerene na poznate bolesti i rizike. Kod zahvata u lokalnoj i manjih u općoj anesteziji antikoagulantna terapija se ne prekida, a kod ostalih se provodi premoštenje heparinom. Većina lijekova sigurna je za zahvate niskog rizika, dok je kod složenijih potrebna manja prilagodba terapije. Unatoč preporukama i smjernicama stručnih društava, u svakodnevnom radu vidljiva su velika odstupanja koja mogu uzrokovati komplikacije osnovne bolesti, odgodu operativnog zahvata i nepotrebne troškove zdravstvenom sustavu. Individualna procjena bolesnika, uzimajući u obzir rizike i komorbiditete, omogućuje sigurnu i učinkovitu pripremu te smanjuje troškove bez ugrožavanja pacijentove sigurnosti i kvalitete zdravstvene skrbi.

Ključne riječi:
antikoagulantna terapija; komorbiditeti; opća anestezija; preoperativna priprema

OGLAS

Liječnici obiteljske medicine gotovo svakodnevno su suočeni s brojnim pitanjima vezanima uz pripremu bolesnika za različite zahvate u općoj i lokalnoj anesteziji. Osim zbog opsežnosti i rizičnosti zahvata te općeg stanja bolesnika, opsežnost preoperativne obrade razlikuje se od ustanove do ustanove, čak i između ustrojstvenih jedinica unutar iste zdravstvene ustanove. Osim toga, unatoč sve većem broju dokaza, i dalje u praksi postoji velik broj neopravdanih zahtjeva za prekidanje korištenja antikoagulantne terapije zbog izvođenja malih i zahvata niskog rizika. Uobičajena priprema za zahvat u općoj anesteziji (ZOA) obuhvaća niz standardnih dijagnostičkih pretraga (elektrokardiogram, radiološke pretrage srca i pluća, laboratorijske pretrage i drugo). Poznato je da do 70% tih postupaka ne doprinosi smanjenju operativnih komplikacija i mortaliteta, ne mijenja način izvođenja ZOA, no može ga odgoditi, potencijalno uzrokovati komplikacije te stvoriti nepotrebne troškove. Posljedično, smjernice različitih stručnih anestezioloških društava iz cijelog svijeta u sklopu preoperativne obrade za ZOA preporučuju samo one pretrage kojima se kontroliraju već prethodno poznate bolesti i rizici ili razjašnjavaju nepoznati ili novonastali simptomi bolesti. Nažalost, u praksi se ove smjernice vrlo rijetko primjenjuju, što može uzrokovati prekomjerne dijagnostike klinički nevažnih stanja, potencijalne odgode ZOA te komplikaciju osnovne bolesti.

Jedina apsolutna kontraindikacija za izvođenje ZOA jest nepristajanje bolesnika na njega i/ili anesteziju, dok relativnom kontraindikacijom smatramo svako stanje ili bolest koji mogu značajno utjecati na ishod ZOA (npr. neregulirana kronična bolest, nerazjašnjeni znakovi i simptomi bolesti i dr.). Zbog svega navedenog, otvara se pitanje prave svrhe izvođenja opsežne i identične preoperativne obrade svih bolesnika koji idu na zahvat u općoj anesteziji. Cilj ovog rada je prikazati kako bi trebala izgledati preoperativna priprema svih bolesnika s komorbiditetima prema postojećim smjernicama s obzirom na rizičnost pojedinog ZOA.

Procjena rizika izvođenja zahvata
u općoj anesteziji

Procjenu rizika izvođenja ZOA u kliničkom radu izvode anesteziolozi. S obzirom na rizik nastupa srčane smrti i infarkta miokarda, ZOA se dijele na zahvate niskog, srednjeg i visokog rizika (tablica 1).

U bolesnika starijih od 50 godina u procjenu rizika za ZOA potrebno je u obzir uzeti i utjecaj postojećih komorbiditeta. U tu svrhu, može se upotrijebiti revidirani indeks srčanog rizika (engl. revised cardiac risk index, RCRI), prikazan u tablici 2. Zbroj bodova od 0 do 1 označava niski rizik, 2 umjereni rizik, dok 3 i više bodova označavaju visoki rizik srčane smrti za vrijeme ZOA.

Treća klasifikacija koristi se u svrhu procjene bolesnikova preživljenja ZOA. Radi se o klasifikaciji Američkog anesteziološkog društva (engl. American society of anesthesiologists, ASA), koja je prikazana u tablici 3.

Dijagnostička preoperativna obrada

Nakon postavljanje indikacije za ZOA, bolesnici se obraćaju liječniku obiteljske medicine kako bi učinili preoperativnu obradu. U praksi, preoperativna obrada se izvodi prema općenitom popisu kojeg individualno određuje svaka bolnica. Međutim, sve odluke o izvođenju preoperativnih pretraga trebale bi biti temeljene na osobnoj anamnezi, fizikalnom pregledu bolesnika, procjeni perioperativnog rizika te sveukupnoj kliničkoj prosudbi. Zbog toga, svaki bolesnik bi trebao dobiti individualizirani popis pretraga koje treba učiniti. Preporuke Američke akademije obiteljskih liječnika (engl. American academy of family physicians, AAFP) iz 2013. godine preporučuju sljedeće 1:

Kompletnu krvnu sliku (KKS) potrebno je učiniti samo bolesnicima s dokazanom ili visokim rizikom nastanka anemije te u onih u kojih se očekuje veći gubitak krvi tijekom izvođenja ZOA.
Nalaz elektrolita (kalija i natrija), kreatinina i ureje potrebno je učiniti samo u bolesnika s poznatim poremećajima elektrolita, onih koji uzimaju lijekove koji mogu utjecati na koncentraciju elektrolita u serumu te bolesnika s dokazanom akutnom ili kroničnom bubrežnom bolešću.
Koagulogram je indicirano učiniti bolesnicima koji trenutno uzimaju antikoagulantnu terapiju inhibitorima vitamina K (varfarin, acenokumarol), s prethodnim ili trenutnim krvarenjem u anamnezi te kod onih koji boluju od bolesti s hemoragijskom dijatezom.
Glikirani hemoglobin A1c (HbA1c) potrebno je učiniti samo ako je patološki nalaz od značaja za izvođenje ZOA (radi preoprativnog uvođenja inzulina ili promjene doziranja istog).
Radiološki nalaz srca i pluća potrebno je učiniti samo u bolesnika s novonastalim i nejasnim znacima i simptomima povezanih s bolestima srca i pluća.
Elektrokardiogram (EKG) indiciran je u bolesnika s prisutnim znakovima i simptomima kardiovaskularnih bolesti. U drugih bolesnika ga nije potrebno izvoditi.
Mikrobiološku kulturu urina indicirano je učiniti bolesnicima sa simptomima donjeg urinarnog trakta, onima u kojih su indicirani urološki ZOA te onima u kojih se planira implantacija stranog tijela (npr. totalna endoproteza kuka).

Sve navedene preporuke za ZOA trenutno su razine C, koja se donosi na temelju ekspertnog mišljenja članova različitih radnih skupina. Preporuku više razine u ovom trenutku nije moguće donijeti jer ne postoje provedena randomizirana kontrolirana istraživanja na tu temu, već samo istraživanja niže razine dokaza. Upravo zbog toga, za podizanje preporuka na višu razinu te za postizanje veće ujednačenosti njihovog provođenja u svakodnevnom praktičnom radu, nužno je provođenje multicentričnih istraživanja viših razina dokaza.

Zahvati u lokalnoj anesteziji

Za zahvate koji će se izvoditi u lokalnoj anesteziji (npr. operacija senilne katarakte) u bolesnika u kojih nema značajne promjene zdravstvenog stanja, nije potrebno izvođenje nikakve preoperativne obrade (razina preporuke A).

Randomizirano kontrolirano istraživanje koje su proveli Schein i sur. te Cochrane istraživanje 12 godina kasnije na uzorku većem od 19 tisuća ispitanika pokazala su da ne postoji razlika u ishodu operativnog zahvata senilne katarakte između bolesnika koji jesu, odnosno nisu učinili preoperativnu obradu.4,5 Pronađeni patološki nalazi tijekom ove preoperativne obrade nisu bili povezani s postoperativnim komplikacijama, dok je jedina kontraindikacija za izvođenje zahvata u lokalnoj anesteziji bila preosjetljivost na lidokain ili drugu vrstu anestetika koji se planira upotrijebiti.

Unatoč tome, brojni specijalisti oftalmologije danas i dalje zahtijevaju manju ili čak opsežnu obradu svih bolesnika u kojih će se izvoditi operativni zahvat senilne katarakte.

Prekidanje uzimanja lijekova
prije operativnog zahvata

Antikoagulantna terapija najčešće se prekida prije velikog broja različitih ZOA, ali i onih manjih u lokalnoj anesteziji. Svakodnevno smo suočeni s nizom različitih, često i pogrešnih informacija koje bolesnici dobivaju od kirurga, najčešće zbog straha od nastanka većeg krvarenja. Američko istraživanje provedeno 2020. godine na 337 bolesnika u kojih je učinjen zahvat u lokalnoj anesteziji pokazalo je da se u čak 65,6% slučajeva liječnici nisu pridržavali stručnih smjernica. Četvrtina pogrešaka odnosila se na neopravdani prekid antikoagulantne terapije, a 13% zahvata je u konačnici odgođeno zbog nastanka posljedičnih komplikacija osnovnog stanja.6

Opisani primjer upozorava na nužnost bolje edukacije liječnika i praćenje stručnih smjernica u svakodnevnom radu. Sukladno tome, prema dosadašnjim saznanjima, antikoagulantnu terapiju nije potrebno prekidati kod zahvata niskog rizika (posebice kod vađenja zuba, ekscizije madeža i drugih kožnih promjena, operacije senilne katarakte i dr.), kao ni prije izvođenja endoskopskih dijagnostičkih postupaka s niskim rizikom krvarenja (gastroskopija, kolonoskopija, bronhoskopija, cistoskopija i dr.). Međutim, veći zahvati prije kojih je potrebno prekinuti antikoagulantnu terapiju prema pravilima su7:

Transuretralna resekcija prostate (TURP), resekcija mokraćnog mjehura ili ablacija tumora, nefrektomija, biopsija bubrega, prostatektomija
Implantacija srčanog elektrostimulatora ili kardioverter-defibrilatora
Resekcija polipa debelog crijeva, posebice većih (1-2 cm) sesilnih polipa
Zahvati na dobro prokrvljenim organima (slezeni, jetri, bubrezima, štitnjači)
Resekcije crijeva (moguće je krvarenje na anastomozama)
Veliki kirurški zahvati s opsežnom ozljedom tkiva (kirurgija tumora, proteze zglobova, rekonstrukcijski zahvati u plastičnoj kirurgiji)
Zahvati u kardijalnoj, spinalnoj i intrakranijalnoj kirurgiji

Terapija varfarinom se prekida pet dana prije, a nastavlja se 48 sati nakon ZOA. Tijekom tog perioda u bolesnika s visokim rizikom od nastanka tromboze (tablica 4) indicirana je terapija premoštenja niskomolekularnim heparinom u odgovarajućoj dozi.

Direktni oralni antikoagulansi (DOAC) prekidaju se 48 sati prije navedenih ZOA te se kao i varfarin uvode 48 sati nakon ZOA, a tijekom prekida njihovog korištenja ne provodi se terapija premoštenja. Acetilsalicilna kiselina smatra se sigurnim lijekom za izvođenje ZOA, a može se iznimno isključiti iz terapije u slučaju visokog rizika od krvarenja. U tom slučaju acetilsalicilna kiselina ukida se sedam dana prije i nastavlja tri dana nakon ZOA.8

Zbog opasnosti od razvoja metaboličke laktacidoze, dan prije ZOA potrebno je prekinuti terapiju metforminom.9 Također, dan prije ZOA potrebno je prekinuti i terapiju blokatorima renin-angiotenzinskog sustava zbog povećanog rizika od razvoja hiperkalijemije.10 Na dan izvođenja ZOA potrebno je prekinuti korištenje diuretika (rizik od hipokalijemije), inhibitora kotransportera natrija i glukoze (SGLT-2 inhibitora) zbog mogućeg razvoja ketoacidoze, kao i sulfonilureje radi povećanog rizika od nastanka hipoglikemije.11 Sve navedene lijekove može se nastaviti koristiti dan nakon ZOA.12

Te informacije izrazito su važne za liječnika obiteljske medicine, budući da se neki od navedenih lijekova greškom može izostaviti u konačnom otpusnom pismu, a prekid korištenja ovih lijekova također može utjecati i na kasniju suradljivost bolesnika u uzimanju propisane terapije.

Zaključak

U svakog bolesnika potrebno je individualno procijeniti potrebu za izvođenjem pojedinih preoperativnih dijagnostičkih pretraga, uzevši u obzir sve bolesnikove rizike i postojeće bolesti. Na ovaj način može se ubrzati preoperativna priprema i smanjiti troškove bez ugrožavanja bolesnikove sigurnosti i kvalitete pružanja zdravstvene skrbi.

Primjena svih lijekova sigurna je kod zahvata u općoj anesteziji niskog rizika, dok je za rizičnije zahvate potreban privremeni prekid manjeg broja često korištenih lijekova. Budući da u svakodnevnom radu viđamo brojne situacije koje su suprotne spomenutim preporukama i smjernicama stručnih društava, potrebno je raditi na edukaciji svih zdravstvenih radnika, boljoj suradnji liječnika u sustavu, provođenju istraživanja na tu temu te implementaciji smjernica u praksu.

Tablica 1. Operativni zahvati s obzirom na rizik srčane smrti i infarkta miokarda. Prilagođeno prema 1
Niskog rizika (< 1 %)	Srednjeg rizika (1 – 5 %)	Visokog rizika (> 5 %)
Mala kirurgija	Operacije unutar tjelesnih šupljina (prsni koš, abdomen, vrat, glava, zdjelica)	Operacije aorte
Operacija dojki		Operacije velikih i perifernih arterija
Endoskopski zahvati		Operacije velikih i perifernih arterija
Operacija katarakte	Karotidna endarterektomija
	Veće ortopedske operacije

Tablica 2. Revidirani indeks srčanog rizika. Prilagođeno prema 2
Klinički parametar	Bodovi
TIA ili CVI u osobnoj anamnezi	1
Šećerna bolest ovisna o inzulinu	1
Kreatinin > 176,8 umol/L	1
Koronarna arterijska bolest	1
Kronično srčano popuštanje	1
Potrebna operacija velikih arterija (prsa, abdomen, zdjelica)	1

Tablica 3. Klasifikacija američkog anesteziološkog društva postoperativnog rizika smrti
ASA status	Opis bolesnika	Smrtnost (%)
I.	Zdrav bolesnik bez organskog oboljenja	0,06 – 0,08
II.	Bolesnik s blagom sistemskom bolešću bez funkcijskih ograničenja	0,27 – 0,40
III.	Bolesnik s umjerenom do teškom sistemskom bolešću koja dovodi do manjih funkcijskih ograničenja	1,80 – 4,30
IV.	Bolesnik s teškom sistemskom bolešću koja stalno ugrožava život i ograničava životne funkcije	7,80 – 23,00
V.	Moribundni bolesnik s malom vjerojatnošću za preživljavanje s ili bez operacije	9,40 – 51,00
VI.	Bolesnik u kojeg je utvrđena moždana smrt i predviđen je za donora organa	100,00

Tablica 4. Stanja niskog, umjerenog i visokog rizika razvoja tromboze. Prilagođeno prema 7
Rizik	Mehanički zalistak	Atrijska fibrilacija	Venska tromboembolija	Premoštenje s LMWH
Visok	Mehanički mitralni zalistak Kuglasta ili diskoidna proteza aortnog zaliska Preboljeni CVI ili TIA unutar 6 mjeseci	CHA2DS2-VASC 5 ili 6 Nedavni CVI ili TIA unutar 3 mjeseca Reumatska bolest zaliska	Nedavna venska tromboembolija (unutar 3 mjeseca) Teška trombofilija (manjak proteina C, S, antitrombina III, antifosfolipidni sindrom, višestruki poremećaji zgrušavanja)	Obavezno
Umjereni	Dvolisna proteza aortnog zaliska uz jedan ili više čimbenika rizika: atrijska fibrilacija, prethodni CVI ili TIA, hipertenzija, šećerna bolest, kongestivno srčano popuštanje, dob >75 godina	CHA2DS2-VASC 3 ili 4	Venska tromboembolija prije 3-12 mjeseci Ponavljajuća venska tromboembolija Trombofilija osim teške (heterozigotne mutacije) Aktivna maligna bolest (liječena unutar 6 mjeseci ili palijativno)	Da, u slučaju procjene visokog rizika nastanka tromboze
Nizak	Dvolisna proteza aortnog zaliska bez atrijske fibrilacije i drugih čimbenika rizika za CVI	CHA2DS2-VASC 0 – 2	Venska tromboembolija prije više od 12 mjeseci bez drugih čimbenika rizika	Ne

CVI = cerebrovaskularni inzult; TIA = tranzitorna ishemijska ataka; LMWH = niskomolekularni heparin

LITERATURA

Feely MA, Collins S, Daniels PR, et al. Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician. 2013 Mar;87(6):414–8.
Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep;100(10):1043–9.
Doyle DJ, Hendrix JM, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441940/
Schein OD, Katz J, Bass EB, et al.; Study of Medical Testing for Cataract Surgery. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med. 2000 Jan;342(3):168–75.
Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar;(3):CD007293.
Terrier J, Mach A, Fontana P. Clinicians’ adherence to guidelines for the preoperative management of direct oral anticoagulants in a tertiary hospital: a retrospective study. BMC Anesthesiol. 2023 Oct;23:314.
Došenović S, Karanović N. Perioperacijski postupci kod bolesnika na antitrombocitnoj i antikoagulantnoj terapiji. Acta Med Croatica. 2019;73:37–42.
Moster M, Bolliger D. Perioperative guidelines on antiplatelet and anticoagulant agents: 2022 update. Curr Anesthesiol Rep. 2022 Dec;12:286–96.
Vreven R, De Kock M. Metformin lactic acidosis and anaesthesia: myth or reality? Acta Anaesthesiol Belg. 2005 Sep;56(3):297–302.
Comfere T, Sprung J, Kumar MM, et al. Angiotensin system inhibitors in a general surgical population. Anesth Analg. 2005 Mar;100(3):636–44.
Raiten JM, Morlok A, D‘Ambrosia S, et al. Perioperative management of patients receiving sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors: development of a clinical guideline at a large academic medical center. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024 Jan;38(1):57–66.
Silva A, Costa B, Castro I, et al. New perspective for drug-drug interaction in perioperative period. J Clin Med. 2023 Jul;12(14):4810.

Adresa za dopisivanje

Dr. sc. Juraj Jug, dr. med.

Dom zdravlja Zagreb - Zapad,

Krapinska 45, 10000 Zagreb

E-mail: juraj2304@gmail.com

Telefon: +385 91 5022 884