Prof. dr. sc. Suzana Ljubojević Hadžavdić: Spolno prenosive infekcije - javnozdravstveni izazov današnjice

Incidencija HPV-a u Hrvatskoj, kao i u mnogim zemljama, posebno među mlađim osobama, vrlo je visoka. Oko 80% spolno aktivnih osoba će u nekom trenutku svog života biti zaraženo HPV-om – ističe prof. Ljubojević Hadžavdić

---

Medix: Dobro je poznato da visokorizični tipovi HPV-a mogu dovesti do karcinoma cerviksa kod žena pa se žene sve više odazivaju na kontrole kod ginekologa radi Papa testa. Koje još bolesti može uzrokovati HPV i što se može učiniti po pitanju prevencije?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: HPV može izazvati anogenitalne karcinome (karcinom anusa, vulve, vagine i penisa), karcinome usne šupljine i ždrijela, genitalne bradavice (kondilome) i respiratornu papilomatozu.

Preporuke za prevenciju HPV infekcije je cijepljenje protiv HPV-a (primarna prevencija), redoviti preventivni pregledi (ginekološki pregledi, Papa testovi), korištenje kondoma i edukacija o spolno prenosivim infekcijama.

Medix: Na kongresu je bilo riječi o ciljanim skupinama koje treba cijepiti protiv HPV-a. Kada i koga cijepiti? Ima li smisla cijepiti žene koje su već zaražene HPV-om, tj. one kod kojih je već došlo do nastanka određene cervikalne displazije?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Ciljane skupine za cijepljenje protiv HPV-a su sljedeće: prva su adolescenti prije izlaganja virusu (prije početka spolne aktivnosti); djevojčice i dječaci u dobi od 9 do 14 godina su primarna ciljana skupina prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije. U toj dobi je imunološki odgovor na cjepivo najučinkovitiji, a postoji i najmanja vjerojatnost izloženosti HPV-u. Druga skupina su mlade osobe (15-26 godina), čak i ako su već seksualno aktivne jer cjepivo može pružiti zaštitu od tipova HPV-a kojima nisu bili izloženi. Treća skupina su osobe s oslabljenim imunološkim sustavom, uključujući osobe s HIV-om, jer imaju veći rizik od perzistentne HPV infekcije i povezanih bolesti. U četvrtu skupinu pripadaju osobe za koje cijepljenje može biti korisno jer nisu ranije cijepljene i koje mogu imati rizik od novih infekcija HPV-om (npr. kod bolesnika s recidivirajućom i/ili HPV infekcijom).

Smatram da ima smisla cijepiti žene koje već imaju cervikalnu intraepitelnu neoplaziju.

Medix: Jedna od vrlo neugodnih posljedica niskorizičnih HPV virusa u genitalnom području su kondilomi. Postoje li druge bradavice u genitalnom području koje nisu uzrokovane HPV virusom i kako ih razlikovati?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: U genitalnoj regiji mogu se javiti razne izrasline koje mogu nalikovati šiljastim kondilomima, a to su: mollusca contagiosa, meki fibromi, angiokeratomi, seboroične keratoze, lojne žlijezde (engl. Fordyce spots). Kondilome razlikujemo od drugih promjena na temelju kliničke slike, a nismo li sigurni, savjet je učiniti biopsiju promjene te eventualno testiranje na prisutnost HPV-a (PCR testiranje).

MEDIX: Koje su dostupne mogućnosti liječenja kondiloma i koje su, po vašem iskustvu, najučinkovitije? U kojoj mjeri dolazi do recidiva?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Ne postoji „terapija izbora“ za liječenje šiljastih bradavica. Nema definitivnih dokaza koji upućuju na to da je bilo koja preporučena terapija bolja od druge. Niti jedan oblik nije idealan za sve pacijente ili sve bradavice. Izbor liječenja ovisi o broju i veličini, morfologiji i lokalizaciji kondiloma, iskustvu kliničara, bolesnikovim preferencijama. Većina dostupnih terapija ima za cilj fizički ukloniti lezije (ali ne i eradicirati HPV) te stimulirati imunološki odgovor domaćina (umjesto izravnog liječenja HPV infekcije).

Od lokalnih terapija koriste se podofilin, podofilotoksin, imikvimod, sinekatehini, trikloroctena kiselina, 5-fluorouracil. Od ablativnih i kirurških metoda koriste se krioterapija, ekskohleacija, elektrokoagulacija, laser i ekscizija.

MEDIX: Kada je riječ o anogenitalnim manifestacijama spolno prenosivih bolesti, o kojim je sve bolestima potrebno diferencijalnodijagnostički razmišljati i kako ih razlikovati?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: HPV izaziva šiljaste kondilome (condylomata acuminata), no može izazvati i prekanceroze, karcinome in situ, invazivne karcinome u području anogenitalne regije. Genitalne bradavice obično su bezbolne, mekane, boje kože ili ružičaste izrasline koje se mogu pojaviti na genitalijama, anusu i okolnim područjima.

Ulceracije u predjelu anigenitalne regije mogu se javljati kod herpes infekcija, primarnog sifilisa, lyphgranuloma venereum. HSV tip 1 i 2 mogu izazvati bolne, vezikule ulceracije na genitalnom području, anusu i usnoj šupljini. Primarni stadij sifilisa karakterizira ulkus na mjestu infekcije, obično na genitalijama, anusu ili usnama. Ulkus je bezbolan i tvrd. Sekundarni stadij je karakteriziran osipom te kožnim promjenama koje imitiraju razne dermatoze („veliki imitator“).

Ulkusi u primarnom stadiju sifilisa su bezbolni, tvrdi, što ih razlikuje od bolnih ulceracija uzrokovanih HSV-om. Dijagnoza se potvrđuje serološkim testovima i mikroskopskim ispitivanjem uzorka iz lezije (mikroskopiranje u tamnom polju).

Ostale spolne bolesti, poput gonoreje, klamidije infekcijama Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticom/parvum najčešće su asimptomatske ili karakterizirane iscjetkom.

MEDIX: Što je ključno za točno postavljanje dijagnoze i razlikovanje tih bolesti?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Od ključne su važnosti detaljna anamneza, temeljit klinički pregled i primjena laboratorijskih testova. U mnogim slučajevima, diferencijalna dijagnoza može biti izazovna jer različite infekcije mogu izazvati slične simptome. Stoga je, osim liječenja, jednako važno educirati pacijente o potencijalnim rizicima, važnosti zaštite i primjeni preventivnih mjera.

Medix: Treba li domaću stručnu javnost zabrinjavati sifilis kao spolno prenosiva bolest?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Podaci iz različitih dijelova Europe ukazuju na povećanje stope sifilisa, a slični trendovi evidentirani su i u Hrvatskoj, posebno među muškarcima koji imaju spolne odnose s muškarcima i osobama koje često mijenjaju seksualne partnere.

Medix: Nekoliko predavanja na kongresu bilo je posvećeno problematici HSV 1 i 2 infekcija. Kada govorimo o genitalnim manifestacijama, je li dovoljno postavljanje dijagnoze na temelju kliničke slike ili je potrebna dodatna obrada i koja?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: U tipičnim slučajevima genitalnog herpesa klinička slika može biti dovoljna za dijagnozu. Međutim, laboratorijska potvrda se preporučuje posebice kod recidivirajućih infekcija. PCR aktivne lezije (mjehurić ili ulceracije) najosjetljivija je i najspecifičnija metoda za detekciju HSV-1 ili HSV-2 DNA. Ta metoda je brza i precizna te razlikuje HSV-1 i HSV-2.

Serologija je korisna kod asimptomatskih pacijenata s povijesti izloženosti HSV-u, kod trudnica za procjenu rizika prijenosa na plod te kod pacijenata kod kojih nema aktivnih lezija. Ostale metode kao što su kultura, Tzankov test i direktna imunoflorescencija rijetko se koriste zbog niske osjetljivosti.

Metaforom zaljubljenosti organizatori kongresa nastojali su naglasiti posvećenost znanstvenika razumijevanju i unaprjeđenju bioloških, medicinskih i društvenih aspekata spolnog zdravlja

---

Medix: Treba li razlikovati HSV 1 i 2 infekciju? Razlikuje li se terapija i koja je razlika u načinu inficiranja jednim odnosno drugim tipom virusa?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Oko 80% odraslih osoba ima protutijela protiv HSV-1, oko 20% protiv HSV-2. Infekcije s HSV-1 i HSV-2 korisno je razlikovati zbog razlika u epidemiologiji, kliničkim manifestacijama, prognozi i potencijalu za recidive. Većina primarnih genitalnih HSV infekcija će prijeći u recidivirajuće: 50-60% HSV-1 i 80-90% HSV-2 će razviti recidiv unutar godinu dana. Prosječan broj recidiva na godinu za HSV-2 je četiri puta, dok je za HSV-1 jedan put. Terapija se ne razlikuje između dva tipa.

Medix: Koje se još dermatološke bolesti, koje nisu spolno prenosive, mogu javiti u anogenitalnom području i kako ih razlikovati?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Najčešće dermatološke bolesti u anogenitalnom području koje nisu spolno prenosive su infektivne (najčešće gljivične, svrab) i upalne bolesti (psorijaza, kontaktni dermatitis, lichen sclerosus, lichen planus, hidradenitis suppurativa, lichen simplex chronicus). No u genitalnom području se mogu javiti i poremećaji pigmentacije kao vitiligo ili hiperpigmentirane makule, nevusi, premaligne bolesti te nemelanomski karcinomi i melanom.

Za postavljanje dijagnoze važna je dobra anamneza, klinička slika te prema potrebi biopsija, brisevi te alergološko testiranje.

Medix: U kojoj se dobi najčešće javlja genitalna manifestacija atopijskog dermatitisa i kako ga liječiti?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Kožna barijera u području anogenitalne regije znatno je slabija nego na drugim anatomskim mjestima. Koža anogenitalne regije izložena je mnogim iritansima, uz učestalu okluziju, trenje, znojenje, sekrete i urin, što povećava njenu osjetljivost. Genitalne manifestacije atopijskog dermatitisa nisu česte. Trajanje bolesti dulje od pet godina, zahvaćenost trupa te zahvaćenost bradavica čimbenici su povezani s nastankom atopijskog dermatitisa u predjelu anogenitalne regije.

U liječenju genitalnog atopijskog dermatitisa važno je izbjegavanje mogućih iritansa (znoj, sapuni, mirisi, higijenski ulošci, grube i čvrste tkanine..), nakon spolnog odnosa preporučuje se odmah nanijeti emolijense kako bi se spriječilo daljnje oštećenje barijere kože. Lokalne kortikosteroide valja upotrebljavati kratkotrajno zbog moguće sistemske apsorpcije.

Kod kroničnih i recidivirajućih promjena u predjelu genitalne regije savjetuje se korištenje inhibitora kalcineurina (takrolimus i pimekrolimus). Potreban je oprez pri korištenju lokalnih preparata koji sadrže anestetike, antibiotike, mirise i konzervanse jer postoji mogućnost genitalne senzibilizacije koja može pogoršati simptome.

Medix: Kakav je terapijski pristup recidivirajućim gljivičnim infekcijama vulve?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Od gljivičnih infekcija u području anogenitalne regije najčešća je ona uzrokovana kandidom. Candida albicans je uzročni organizam u 80-90% pacijenata. Recidivirajuće kandidoze se definiraju ako pacijent ima tri simptomatske epizode infekcije unutar godine dana. Akutne infekcije se liječe lokalnim antimikoticima (klotrimazol, nistatin, mikonazol), u slučaju jače infekcije i jednokratnim uzimanjem flukonazola od 150 mg te u slučaju kompliciranih infekcija popraćenih pojačanim eritemom kratkotrajno (par dana) aplikacijom lokalnih kortikosteroida (npr hidrokortizon ili betametazon) uz flukonazol 150 mg jednokratno prvi dan, potom treći i sedmi dan. U recidivirajućih infekcija savjetuje se uzimanje flukonazola 150 mg tjedno tijekom šest mjeseci (terapija održavanja). Tijekom terapije održavanja, više od 80% pacijenata ima regresiju simptoma i poboljšanu kvalitetu života.

MEDIX: Kako razlikovati recidivirajuće infekcije kandidom vulve od kroničnih upalnih bolesti vulve?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: To može biti izazovno. Prema kliničkoj slici recidivirajuća infekcija kandidom vulve obično se manifestira simptomima poput svrbeža, pečenja, crvenila, oticanja, bolova pri mokrenju i/ili tijekom spolnog odnosa te obilnoga bijelog ili sirastog iscjetka. Simptomi se obično ponavljaju u ciklusima.

Kod kroničnih bolesti vulve svrbež, bolovi i osjetljivost su dugotrajni, često bez karakterističnog iscjetka. Infekcija kandidom obično odgovara na antimikotsku terapiju (lokalnu ili sustavnu), a simptomi se povuku nakon nekoliko do tjedan dana liječenja. Kronične bolesti vulve su otporne na antimikotičnu terapiju. Liječenje kroničnih bolesti vulve najčešće zahtijeva dugotrajnu antiinflatornu terapiju (kortikosteroidi i inhibitori kalcineurina).

Kandida infekcije vulve se dijagnosticira izolacijom Candida albicans ili drugih vrsta kandide) s vulve ili vagine. Kod kroničnih bolesti vulve mikološki brisevi su negativni. U slučaju sumnje na kroničnu bolest vulve, može se učiniti biopsija koja pokazuje karakteristične histološke promjene poput atrofije kože (lichen sclerosus), upalnih infiltrata (lichen planus) ili zadebljanja epidermisa (psorijaza).

Medix: Imate li još koju poruku po pitanju spolno prenosivih infekcija?

Prof. Ljubojević Hadžavdić: Spolno prenosive infekcije predstavljaju značajan javnozdravstveni izazov, a njihova učestalost među mladima u porastu je, što zahtijeva aktivno angažiranje svih zdravstvenih stručnjaka – od dermatovenerologa, ginekologa, urologa, infektologa, mikrobiologa, proktologa, epidemiologa do liječnika obiteljske medicine i drugih specijalista.

Posebno su važni rana dijagnoza i pravovremeno liječenje, edukacija mladih i prevencija, testiranje, probir, interdisciplinarni pristup, rad na mentalnom zdravlju i protiv stigmatizacije osoba sa spolnim bolestima. Pozitivno i bez osuđivanja valja pristupiti pacijentima kako bi se osigurali uspješan tijek liječenja i prevencija.