Prof. dr. sc. Mihael Skerlev: „Nema osobne krivnje, samo odgovornost u slučaju svjesnog širenja bolesti“

Medix: Prof. Skerlev, za vama je organizacija još jednog značajnog kongresa o spolno prenosivim bolestima. Jeste li zadovoljni odazivom sudionika i odjecima kongresa?

Prof. Skerlev: Mogu reći da je kongres čak nadišao moja očekivanja. Imao sam u početku malo skepse zbog ekonomske situacije i drugačijeg pristupa farmaceutske industrije, koja je sada podložna kompliciranim birokratskim pravilima, a spolno prenosive bolesti nisu tako „komercijalno atraktivne“ kao neka druga područja u medicini. IUSTI kongresi su najznačajniji europski kongresi o spolno prenosivim bolestima kao integralnoj cjelini.

Prvi IUSTI Europe kongres koji je održan u Hrvatskoj organizirali smo 2007. godine u Cavtatu, a ove smo godine odabrali Zagreb jer smo htjeli pokazati da osim predivne rivijere u Hrvatskoj imamo i krasan kontinent i metropolu.

Odaziv na kongres je bio odličan, registrirano je 380 sudionika iz 47 zemalja, a posebna nam je čast što je kongresu, osim niza vrhunskih stručnjaka, nazočio i budući predsjednik svjetskog IUSTI-a, iz Melbournea u Australiji. Veseli me što je kongresu prisustvovao i velik broj mladih kolega, što je dijelom i zasluga IUSTI Europe, nekih Stručnih društava za spolno prenosive bolesti iz pojedinih europskih zemalja, kao i Hrvatskog dermatovenerološkog društva HLZ-a, što je omogućilo određeni broj stipendija mlađim kolegicama i kolegama. Svi su mogli „profitirati“ iskustvom starijih kolega i iznimnom znanstvenom razinom kongresa za koju je, između ostalih, zaslužan i prof. Marco Cusini iz Milana, predsjednik Međunarodnog znanstvenog IUSTI odbora.

Medix: Kako tumačite promjene u epidemiološkoj slici spolno prenosivih bolesti u Hrvatskoj i Europi s obzirom na faktore poput ponašanja rizičnih skupina, pristupa dijagnostici, prevenciji i liječenju te utjecaja migracija i društvenih promjena?

Prof. Skerlev: Hrvatska nije otok. Živimo u dinamičnom svijetu i s velikom fluktuacijom populacije; mijenja se i epidemiološka situacija, kako u Hrvatskoj, tako i u ostatku Europe i svijeta. Unatoč stigmi, kod spolno prenosivih bolesti, kao i drugih bolesti općenito, nema osobne krivnje, samo odgovornost u slučaju svjesnog širenja bolesti.

No, unatoč određenom napretku, još uvijek nisam zadovoljan trenutačnom situacijom. I dalje postoji visoka učestalost spolno prenosivih bolesti, iako nešto drugačije raspodjele. Bilježi se još uvijek, npr. porast učestalosti gonoreje, svraba, HPV infekcija i dr., iako je to posljedica i „rep“ prethodne epidemiološke slike. Istovremeno, danas za HIV(engl. human immunodeficiency virus) bolest postoje razmjerno učinkoviti lijekovi koji sindrom stečene imunodeficijencije (engl. acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) „pretvaraju“ u kroničnu bolest, a oboljeli umiru od nekih drugih bolesti, koje bi ih inače „snašle“ tijekom njihova životna vijeka, što je velika pozitivna promjena u odnosu na početke liječenja te bolesti.

Osim u liječenju, napredak je vidljiv i u prevenciji te bolesti: postoje punktovi gdje osobe s većim rizikom izloženosti HIV-u mogu dobiti preventivnu terapiju, bez komplikacija i osude, ali uz obavezu testiranja na HIV prema protokolu.

Druga stanja medalje je osjećaj lažne sigurnosti, odnosno dojam da zbog zaštićenosti od HIV-a uzimanjem PrEP-a (predekspozicijske profilakse) više nema potrebe za mehaničkom zaštitom, odnosno korištenjem kondoma. To rezultira porastom ostalih spolno prenosivih bolesti, čija bi se incidencija mogla smanjiti primjenom kondoma.

Medix: Što sadrži PrEP?

Prof. Skerlev: Predekspozicijska profilaksa sadrži kombinaciju dva antiretrovirusna lijeka iz skupine nukleozidnih/nukleotidnih inhibitora reverzne transkriptaze - tenofir dizoproksil fumarat (TDF) i emtricitabin (FTC) u jednoj tableti. Randomizirana istraživanja pokazala su da ta kombinacija lijekova, primijenjena kao peroralna profilaksa, može, uz pravilno uzimanje, smanjiti vjerojatnost zaraze HIV-om i do 90%.

Medix: Mijenja li se stav javnosti prema cijepljenju protiv HPV-a?

Prof. Skerlev: U Zagrebu i nekim drugim županijama procijepljenost mlade populacije protiv HPV-a postupno raste. Postotak procijepljenosti je 30-50%, što još uvijek nije zadovoljavajuće, ali je zasigurno bolje nego prije nekoliko godina, kada je u jednom času iznosila samo 8%. Kada postane spolno aktivna, ta će populacija biti zaštićenija nego dosadašnje generacije.

Medix: Mijenja li se udio dječaka u procijepljenosti?

Prof. Skerlev: Bili smo među prvih sedam zemalja na svijetu koja je imala spolno neutralno cijepljenje, odnosno ravnopravno cijepljenje djevojčica i dječaka. To je velika zasluga dermatovenerologa koji skrbe o osobama oba spola. U financiranju cjepiva smo, međutim, dosta kasnili. Iako je kod dosta roditelja još prisutan stav da će se cijepljenjem kod malodobnih djevojčica poticati spolno neodgovorno ponašanje, stav prema stjecanju seksualnog iskustva kod dječaka je ipak malo permisivniji.

Činjenica je, međutim, da mladi danas koriste razne izvore informacija i da je nemoguće kontrolirati način spolnog ponašanja te će napraviti ono što žele i misle da treba, bez obzira na stav roditelja.

Populacija koja se danas preventivno procjepljuje, a to su djeca od petog do osmog razreda osnovne škole, za cijepljenje treba informirani pristanak roditelja i zbog toga na prevenciju karcinoma uzrokovanih HPV virusom ipak još uvijek najviše utječu roditelji. Postoji i ideja da se cijepljenje uvede u obavezni kalendar cijepljenja.

Medix: Kada je riječ o utjecaju HPV-a na muškarce, je li potrebno testirati partnera u slučaju kada je žena zaražena HPV virusom?

Prof. Skerlev: Jasne i nedvosmislene preporuke o potrebi provođenja HPV testiranja kod muškaraca nisu u Svijetu sasvim konzitentne.

Principijelno smo protiv „a priori“ testiranja muškaraca čija partnerica ima neki oblik cervikalne intraepitelne displazije ili verificiran HPV, samo na „zahtjev“ ili odabir pacijenta, a da prethodno nije konzultiran liječnik. Svaku pretragu treba raditi s određenom svrhom i razlogom. Liječnička ordinacija nije samoposluga i provođenje bilo kakvog postupka treba biti razložno, s idejom zbog čega se provodi i kako će se postupiti nakon dobivanja nalaza provedene pretrage. Ima situacija kada to ima smisla kao što su npr. sumnja na malignu bolest, perzistentne infekcije ili imunosuprimirani pacijenti. Pacijent liječniku treba iznijeti svoje tegobe, a liječnik zatim predlaže dijagnostički postupnik.

Ako liječnik obiteljske medicine ima podatke o izloženosti jednog od partnera HPV virusu te postoji sumnja na razvoj bolesti kod drugog partnera ili želja partnera za obradom, opravdano je uputiti ga na pregled dermatovenerologu, ili liječniku adekvatne specijalnosti, koji će po potrebi ordinirati daljnju obradu i terapiju. Faktor razgovora u cijeloj medicini, bez obzira na utjecaj dr. Googlea, i dalje puno znači. Važno je pacijenta poslušati i vidjeti koji su njegovi strahovi i nedoumice te pokušati saznati stvarnu anamnezu. Naime, pacijenti, kao i svi ljudi kažu samo ono što žele reći i što smatraju primjerenim. To je „ljudski“ i svaki liječnik koji se „hvata u koštac“ sa spolno prenosivim bolestima treba imati puno takta razumijevanja i dobrohotnosti u radu s bolesnicima.

Medix: Na kongresu je održana i zanimljiva diskusija o primjeni cjepiva protiv HPV-a kod već zaraženih osoba.

Prof. Skerlev: Iako svi koji se bavimo tim područjem razmišljamo na sličan način, diskusija je osmišljena kako bi se potaknulo zanimanje auditorija, osjetio „puls publike“ i unijelo živost u raspravu. Sudjelovali su kolege iz brojnih europskih zemalja u svojstvu koordinatora (čak i oni koji su klinički sudjelovali u prvim „koracima“ cijepljenja protiv HPV-a).
Pitanje je bilo preporučuje li se cijepljenje protiv HPV-a nakon početnog liječenja HPV genitalne infekcije, dakle i kao dopunska terapijska metoda. Nakon diskusije značajno je prevalirao broj ljudi koji su bili skloniji cijepljenju u tom kontekstu.

Iako to za sada nije službena preporuka jer je cjepivo do sada razvijano i registrirano kao primarno profilaktična vakcina, ima dosta izvještaja o tome da može i terapijski povoljno djelovati.

S obzirom da za HPV ne postoji etiološki lijek, a procjepljivanjem deveterovalentnim cjepivom osoba dobiva i zaštitu od nekih tipova kojima možda još nije inficirana, drago mi je da je u međunarodnom žiriju prevalirao stav da je dobro cijepiti i u tom slučaju, kao dio terapijskog postupka u liječenju malignih bolesti povezanih s HPV-om. Cilj nam je povećati mogućnost prevencije malignih bolesti.

Napominjem, to što je akademski zaključak jedne stručne skupine koja se dugo vremena bavi tom problematikom da bi trebalo cijepiti i tu skupinu pacijenata, ne znači da će to biti i odmah primijenjeno u praksi, no, predanim zalaganjem i upornošću sviju nas, kao i prihvaćanjem znanstvenih činjenica može se puno učiniti za poboljšanje zdravlja, što bi i trebao biti osnovni cilj ovakvih stručnih skupova.