Liječnik kao zadnja fronta humanizma u vladavini umjetne inteligencije

Nameću se pitanja mogu li sofisticirani strojevi u potpunosti zamijeniti liječnike i koja je uloga liječnika u medicini danas, a koja će biti u bližoj budućnosti. Ta je tema bila i dio rasprave u sklopu okruglog stola „Umjetna inteligencija i budućnost čovječanstva” na 21. lošinjskim danima bioetike u svibnju 2023. godine, središnjem godišnjem bioetičkom skupu u Hrvatskoj, o kojem smo već pisali u prošlom broju (više na: https://www.medix.hr/moderna-medicina-i-vaznost-interdisciplinarne-bioetike--primjer-losinjskih-dana-bioetike). Pitanja „uplitanja“ umjetne inteligencije u naše živote i poslove sve su češća kako u široj javnosti, tako i u užim znanstvenim krugovima pa su se našla i na 21. lošinjskim danima bioetike u sklopu okruglog stola „Umjetna inteligencija i budućnost čovječanstva“. Bilo je tu riječi o pametnim gradovima, interakciji
AI-ljudi, bioetičkim kompleksnostima tog pitanja, ChatGPT-ju i naravno, medicinskim implikacijama.

Razvoj umjetne inteligencije – prijetnja „ljudskoj” medicini?

U javnim raspravama vezanima za razvoj umjetne inteligencije, a i za ubrzani razvoj moderne tehnologije općenito, neizostavna tema su posljedice koje taj razvoj znači za tržište rada. Kao što je tržište rada doživjelo nevjerojatan zaokret izazvan industrijskom revolucijom, koji je za rezultat imao drastične socijalne promjene ne samo u raspodjeli rada i načinu i kvaliteti života, nego i u izgledu čovjekovog okoliša (stvarajući velegrade i koncentrirajući zajednice u puno zbijenije i ljudima neprirodnije uvjete), tako i trenutačni val brzih promjena i tehnoloških napredaka „prijeti“ velikim i nepredvidivim promjenama za ljudsko društvo. Naravno, promjene nikad nisu isključivo dobre ili isključivo loše, a neovisno o omjeru pozitivnih i negativnih posljedica svakako s njima moramo naučiti živjeti jer povijest uglavnom ne pita za suglasnost prije nego nas novi uvjeti jednostavno zadese.

Odmah treba napomenuti da „umjetna inteligencija“ nije ni jasna ni precizna konstrukcija. Ljudi se unutar različitih znanstvenih disciplina još nisu uspjeli dogovoriti i definirati što je točno „prirodna“ (ljudska) inteligencija pa je izrazito teško razgovarati o umjetnoj inteligenciji i što bi ona točno značila. Također, trebalo bi razdvojiti ideju ljudske inteligencije od ideje strojne inteligencije kao samostalno funkcionalne i neovisne o ljudskoj da bismo mogli govoriti o uistinu umjetnoj inteligenciji. Kako bi takva inteligencija bila nekompatibilna s ljudskom i imala svoju logiku djelovanja (kao što je već primjerice slučaj s različitim oblicima inteligencije kod životinja ili u ekstremnim slučajevima s funkcioniranjem izrazito neurodivergentnih pojedinaca koji imaju normalnu ljudsku inteligenciju, ali razumijevaju svijet na drugi način od većine ljudi, što rezultira i drugačijom logikom interakcije s vanjskim svijetom), ne možemo zapravo uopće predviđati učinke razvoja strojne inteligencije na ljudski svijet. Bi li umjetna inteligencija bila voljna surađivati s ljudima? Bi li imala potrebu preorganizirati svjetsko ustrojstvo prema nekim „njihovim“ viđenjima (kao što to često predviđaju fatalistički filmovi o robotskim pobunama u budućnosti)? Bi li se naprosto „odcijepila“ od ljudi, zahtijevajući svoj teritorij i da je se „pusti na miru“? Ne znamo, ne možemo znati ali, srećom, to nam još uvijek ni ne treba biti briga. Tehnološki smo ipak daleko od tog problema.

Ono u što u tehnološkom smislu bezglavo galopira je napredak visokorazvijenih računalnih programa i kompleksnih, nevjerojatno preciznih strojeva. Do nedavno su roboti imali problem s motorikom potrebnom za vezanje vezice na cipelama, danas postoje strojevi dovoljno precizni za mikroseciranje i ekstremno osjetljive kirurške zahvate koje ljudi tehnički nikad neće moći izvesti: naše ruke i oči imaju granicu preciznosti preko koje naprosto ne možemo. Sami programi sve više „uče“ (odnosno poboljšavaju se količinom unesenih podataka i postaju sve precizniji sa svakom vanjskom ispravkom koja im se pruži). Prije niti desetljeća odmahivalo se rukom na računalne programe za ­prevođenje teksta: lingvisti su napominjali da koliko god je to „zgodan alat“ za jednostavne prijevode, za kvalitetan prijevod potrebno je poznavati kulturološke i socijalne aspekte, kodove jezika, „uloviti“ ljudske nijanse izražavanja poput konteksta, tona, jezičnih alata poput sarkazma itd. Sve je to upućivalo da će za prijevode većeg i kompleksnijeg teksta, a naročito književnosti, ipak uvijek biti potrebni ljudski prevoditelji. Niti desetljeće kasnije, izgleda da su lingvisti u krivu jer je programsko prevođenje sve bolje. I iako prevoditelji ipak još nisu „izumrli“ kao zanimanje, ozbiljno su ugroženi. To je samo jedan od primjera „istrebljenja“ ljudskog zanimanja strojem.

No, vratimo se medicini.

Računalni program ne može postati liječnik!

Ili...?

To ovisi o tome kako razumijemo ulogu liječnika u medicini.

U idealnom svijetu liječnik je zaštitnik ljudskog zdravlja koji ovisno o potrebi svog pacijenta ili intervenira otklanjajući nastale poteškoće ili sprječava njihov nastanak savjetovanjem i redovitim pregledima pacijenta u svrhu preventivnog djelovanja. U tome istom idealnom svijetu, liječnik ima dovoljno vremena kvalitetno se posvetiti svakom pacijentu i holističkim pristupom omogući pacijentu najbolju moguću i individualno prilagođenu skrb.

Nažalost, ne živimo u idealnom svijetu. Živimo u svijetu u kojem su svi medicinski djelatnici preopterećeni i najveći problem manjka resursa čak nije ni manjak prostora i opreme (iako je i to velik problem), nego upravo manjak kadra. Ako zanemarimo baš najekskluzivnije privatne klinike (čije usluge su naravno izrazito skupe i dostupne zanemarivo malom postotku svjetskog stanovništva), i javne i privatne zdravstvene institucije pate od manjka vremena dostupnog svakom pacijentu. Čekaonice ambulanta stalno su ispunjene ljudima, gužve su velike i liječnici jedva stignu brzinski proučiti nalaze pacijenta i eventualno postaviti nekoliko pitanja prije nego postave dijagnozu ili procijene kakav je pomak u liječenju. Za holistički (ili ikakav individualan) pristup najčešće nema vremena.

Kada su u pitanju praćenje zdravstvenog stanja osobe (uključujući i obiteljsku zdravstvenu povijest i neke genetske predispozicije za razvijanje problema), dijagnostika, preporuka liječenja trenutačnih stanja i preventivna medicina, računalni programi imaju nekoliko neosporivih prednosti nad ljudima. Mogu mnogo brže procesuirati znatno veću količinu podataka i memorizirati je, mogu lakše provesti usporedbu različitih nalaza pacijenta i locirati promjene, mogu brže „uočiti“ uzorke koji upućuju na opasnost od razvijanja neke bolesti te uputiti na prevenciju, ne umaraju se i nisu podložni vanjskim i unutarnjim utjecajima (stres, raspoloženje, vlastite zdravstvene okolnosti, vanjska događanja itd.) koji mogu utjecati na to da učinkovitost procjene varira iz dana u dan, ne može im promaknuti informacija i značajno je manja mogućnost pogreške u iščitavanju nalaza. Ovisno o tome koliko fatalistično gledamo, progres razvoja medicinskih računalnih programa bi, barem što se postavljanja dijagnoze i statističkog praćenja tiče, mogao liječnike ili učiniti potpuno nepotrebnima ili značajno smanjiti njihov broj u sustavu.

Liječnici su ugroženi i u pogledu „invazivnijih“ dijelova medicinske prakse. Strojevi primjerice imaju mogućnost biti precizniji kirurzi. Uza sve već navedene prednosti koje stroj u medicini ima nad živom osobom (umor, rastresenost itd), stroj-kirurg ima i prednost da nije ograničen limitacijama ljudskog tijela. Stroj možemo dizajnirati tako da ima „bolji vid“ od bilo kojeg čovjeka, finiju motoriku, preciznije i po potrebi brojnije, manje, savitljivije ekstremitete, može imati ugrađene alate i ako je opremljen adekvatnim programima vrlo lako može zamijeniti, ili barem značajno smanjiti broj kirurga u operacijskoj sali (pod optimističnom pretpostavkom da bi u takvom scenariju barem jedan „ljudski“ kirurg i dalje bio nazočan operaciji, barem kao osiguranje da preuzme operaciju ako nešto sa strojem pođe po zlu ili dođe do kvara).

Da ne nižemo dalje primjere u kojima stroj ili program „kradu posao“ liječnicima, možemo odgovoriti da, uistinu, stroj može postati liječnik.

Odnosno, stroj može postati tehnički pružatelj medicinske skrbi. Liječnik bi ipak trebao biti više od toga.

Humanizam kao tračak nade

No, liječnik ipak nije samo „zanatlija“. Neovisno o specijalizaciji, liječnik u svakodnevnoj praksi radi, ili bi barem trebao raditi, značajno više od samo otkrivanja i otklanjanja uzročnika boli pacijenta. Dobar liječnik shvatit će svog pacijenta kao osobu, a ne samo kao projekt ili problem kojem treba naći rješenje. U postavljanju dijagnoze neće se ograničiti samo usko relevantnim nalazima, nego će pogledati i neke druge nalaze, proučiti potencijalne poveznice, zanimati se o individualnim detaljima, pitati pacijenta relevantna pitanja iz osobnog života (primjerice dnevni ritam, navike, konzumaciju ne samo uobičajeno problematičnih sredstava poput opijata, duhana itd. nego i prehrambene navike, preference i slično), uključiti u obzir mentalna stanja pacijenta (bilo normalna poput svakodnevnih stresova, bilo abnormalna poput iznenadnih velikih promjena u životu, bilo kronične mentalne tegobe poput poremećaja raspoloženja, spavanja itd., bilo ozbiljnije dijagnoze ako ih pacijent ima) i na taj način dobiti kvalitetniji uvid u stanje u kojem se pacijent nalazi i predložiti liječenje ili neku drugu intervenciju individualno prilagođeno toj osobi.

Također, kod težih tegoba, kvalitetan liječnik će pružiti i određenu dozu emocionalne potpore, pomoći uputiti pacijentu bliske osobe u dijagnozu i proces liječenja, ponekad čak i zaštititi pacijenta od mogućih obiteljskih pritisaka radi li se o osjetljivijoj situaciji i biti poveznica i s drugim liječnicima ili stručnjacima drugih struka ako ih je potrebno uključiti u proces (socijalni radnici, pravnici itd.). Kod najosjetljivijih skupina, a usudili bismo se reći da su to primarno djeca s teškim oboljenjima, a ­zatim terminalni bolesnici neovisno o dobi, liječnik u jednakoj mjeri treba biti i medicinski stručnjak i „emocionalni stručnjak“, odnosno humana osoba s izrazito visokom razinom empatije i strpljenja.

U liječenju djece izrazito je važno prilagoditi se uzrastu djeteta, uključiti obitelj na pravi način, uključiti drugu djecu (ne nužno samo rodbinu, nego i djetetu najbliže prijatelje iz škole ili vrtića) da se dijete ne bi osjećalo dodatno izolirano, isključeno i osamljeno i da bi moglo i dalje razvijati društvene vještine i (ovisno radi li se o hospitaliziranom djetetu ili ne) imati koliko-toliko normalan emocionalan i socijalni razvoj. Djetetu također treba pomoći i prebroditi strah i izdržati bol, što je teško i odraslim bolesnicima koji bolje razumiju situaciju. Kod ozbiljno bolesne djece emocionalnu potporu treba cijela obitelj (i to ne samo roditelji, nego i šira obitelj koja je dio djetetovog života, bake, djedovi, druga djeca i ostali). Pedijatri bi stoga trebali biti izrazito mirni ljudi, blage naravi, emocionalno snažni i spremni na poseban i izrazito specifičan angažman koji njihova praksa zahtijeva.

Slično je i sa svim liječnicima uključenima u palijativnu skrb, neovisno o dobi pacijenta. Jednako kao i kod „malih“ pacijenata, i ovdje se liječnik nalazi u situaciji u kojoj treba imati razumijevanja ne samo za bolesnikovu bol i paletu emocija, frustracija, briga i pitanja, nego i za sve to kod pacijentovih najbližih koji također trebaju pomoć u razumijevanju i prihvaćanju poražavajuće prognoze za bolesnika. Također treba pomoći pacijentovoj obitelji i bližnjima u prilagodbi na promijenjene životne uvjete terminalno bolesne osobe i uputiti ih u to kako i oni mogu sudjelovati u brizi za pacijenta, što je također važna emocionalna komponenta u prihvaćanju situacije.

Idealno, čak i ako se ne radi o ekstremnim situacijama poput navedenih, liječnik bi se trebao ponašati po istom modelu gdje spaja svoju medicinsku ekspertizu s humanim pristupanjem pacijentu kao osobi, a ako to pacijent zatraži, uključiti i barem jednu pacijentu blisku osobu, čak i kada se ne radi o drastičnoj intervenciji jer različiti ljudi imaju različite potrebe i nekog će smiriti prisutnost „osobe za emocionalnu potporu“ makar se radilo samo o jednostavnom pregledu. Uostalom, dužnost je liječnika umanjiti pacijentu bol, a strah je emocija koja izaziva mentalnu, a ponekad i fizičku bol – zašto onda ne olakšati svima proces?

Iz navedenih primjera vidi se da ljudi imaju (barem) jednu veliku prednost nad strojevima – ljudi su. Pacijent nikad nije samo regularna osoba; štoviše, pacijent je uvijek neregularna osoba, nije dio prosjeka jer je jedna od karakteristika prosječne osobe i to da nije u procesu patnje (patnja je izvanredno stanje organizmu). Pacijent je osoba koja traži neki oblik medicinske pomoći, dakle ili već je u stanju nekakve boli ili postoji sumnja na opasnost nastanka neke boli (recimo kod pacijenta koji traži uslugu preventivnog pregleda). Čak i pacijent koji se osjeća dobro ili nema neku konkretnu tegobu u trenutku traženja medicinske usluge izlazi iz prosjeka jer je u procesu iščekivanja nalaza, što je uvijek praćeno barem malom dozom straha i neizvjesnosti. A osobe u takvim neregularnim situacijama primarno trebaju interakciju s drugim ljudima. Stroj je možda brži, precizniji, temeljitiji i raspolaže s neizmjerno više podataka, ali finalnu dijagnozu ljudi trebaju čuti od ljudi. Bilo da se radi o dobrim ili o lošim vijestima, konfirmaciju, emocionalnu potporu, čak i najjednostavniji savjet ljudima treba uputiti druga osoba naprosto zato jer su ljudi društvena vrsta i ne reagiramo jednako na ljudsku interakciju i na popis informacija i uputa koje pročitamo na ekranu.

Stoga možemo sa sigurnošću reći da u popisu prednosti koje ljudi (još uvijek) ipak imaju nad umjetnom inteligencijom (čak i onom za sad još apstraktnom, gdje bi stoj mogao biti uistinu samostalan i samodostatan) i strojevima, najjača prednost treba biti upravo ljudskost.

Umjesto zaključka – liječnik.02

Kao što je već navedeno, većina liječnika danas, unatoč najboljim i najiskrenijim namjerama, nema vremena za kompletan, kvalitetan i humanistički pristup svakom pacijentu. Primjeri pristupa koji su navedeni kao poželjna norma trenutačno pripadaju u područje utopije. Rijetko koji privatnik ima opciju individualnog i inkluzivnog posvećivanja svakom svom pacijentu.

Da bi se ta utopija ozbiljila, možda je najbolji način upravo okretanje strojevima i umjetnoj inteligenciji. Ali ne kao kolegama i potencijalnoj konkurenciji. Ne smijemo zaboraviti da je stroj (nećemo ulaziti u transhumanističke scenarije koji sigurno neće biti ostvarivi u skoroj budućnosti, bit će vremena za bavljenje tim problemom), za sad barem, i dalje samo alat. Koristan, praktičan i sve češće visokokvalitetan alat koji može jedan veliki dio procesa dijagnostike i liječenja obaviti brzo i precizno, uštedjevši liječnicima tako vrijeme koje onda mogu preusmjeriti na to da više ne budu svojevrsni dijagnostički strojevi, nego ljudi koji rade s ljudima. Kvaliteta zdravstvene usluge tako postaje bolja, a time i ishodi liječenja.

Liječnici današnjice pred sobom imaju zapravo potencijalni novi renesansi val u medicini – opciju da se što više posvete onom najplemenitijem dijelu svoje prakse, a to je cjelovita briga za ljude. Stoga treba poticati istraživanja i razvoj svih mogućih alata koji bi liječnika što više odvojili od uzoraka, tablica, iščitavanja nalaza i gledanja u RTG snimke, a što više vratili uz krevet pacijenta. Ili im barem omogućili da podignu pogled s nalazima zatrpanog stola ambulante i omogućili da umjesto kao zbroj podataka i referentnih brojeva pacijenta pred sobom uistinu i fizički vide kao cijelu osobu.