Prof. dr. sc. Sanjiv S. Agarwala: Nova nada za bolesnike oboljele od metastatskog melanoma
Iako se u posljednjih 30 godina broj dijagnosticiranih slučajeva melanoma udvostručio, u Hrvatskoj u istom razdoblju nije bilo novosti u liječenju te bolesti. Nadu za bolesnike predstavljaju novi lijekovi iz skupine tzv. check point inhibitora, odnosno kontrolora imunološke reakcije, koji predstavljaju novi, osnaženi oblik imunoterapije. Jedan od njih je pembrolizumab, lijek koji je u kliničkim ispitivanjima dao iznimne rezultate u slučajevima bolesnika u uznapredovaloj fazi bolesti. Više o revoluciji u liječenju melanoma, kao i nadi za ostale oblike raka, rekao je u razgovoru za „Medix“ ugledni američki onkolog, prof. dr. sc. Sanjiv S. Agarwala, uoči predavanja na simpoziju internističke onkologije održanog 20. studenoga 2015. na Onkološkom institutu u Ljubljani.
OGLAS
|
Incidencija melanoma u svijetu je u stalnom porastu. Taj izrazito agresivan rak kože obično se javlja u srednjoj dobi, a zbog velike sposobnosti metastaziranja limfnim i hematogenim putem, u Europi se oko 11% bolesnika u vrijeme dijagnosticiranja već nalazi u uznapredovalom stadiju bolesti. Iako se u Hrvatskoj stopa incidencije melanoma ne razlikuje značajno od one u Europi, stopa smrtnosti od melanoma za čak 50% veća od prosječne smrtnosti od melanoma u Europskoj uniji. Nadu za bolesnike u uznapredovaloj fazi bolesti predstavljaju novi lijekovi iz područja imunoterapije, poput pembrolizumaba: u bolesnika koji prethodno nisu primali druge lijekove daje mogućnost ukupnog preživljenja >30 mjeseci u odnosu na kemoterapiju, kod koje preživljenje u toj skupini bolesnika iznosi 6-10 mjeseci. Više o ulozi imunoterapije u liječenju melanoma, ali i raka općenito, rekao je prof. dr. sc. Sanjiv S. Agarwala s Temple University School of Medicine, Philadelphia, SAD. Posljednjih 20 godina bavi se liječenjem melanoma, a aktivno je sudjelovao i na nedavnom kongresu internističke onkologije u Zagrebu. MEDIX: Prof. Agarwala, na čemu se bazira imunoterapija, kao jedan od novih oblika liječenja zloćudnih bolesti? PROF. AGARWALA: Imunoterapija je oblik liječenja koja koristi aktivnost imunološkog sustava u borbi protiv raka. Stanice imunološkog sustava već su programirane za prepoznavanje i uništavanje stranih antigena koji su prisutni i na stanicama tumora. Imunološki sustav na taj način kontrolira organizam i uništava rak. Rak međutim ima sposobnost blokiranja imunoloških sustava, što ostvaruje preko molekula koje su negativni regulatori aktivnosti T-stanica, te na taj način uspijeva opstati u organizmu. Iako se imunoterapija razvija već niz godina, tek smo je odnedavno naučili pravilno koristiti što se očituje i na rezultatima liječenja. Imunoterapija, naime, poboljšava aktivnost imunološkog sustava time što inhibira molekularne kočnice na koje nailazi. Te kočnice nazivamo check points, a inhibicijom tih točaka imunoterapija osnažuje imunološki odgovor organizma. Zahvaljujući tom otkriću, prije desetak godina je stvoren lijek protiv raka kože – ipilimumab – koji blokira molekulu CTLA4. Zbog toga je danas svaki peti bolesnik s metastaziranim melanomom još živ. Kasnije su otkriveni i drugi receptori kojima rak blokira imuni sustav, što je potaknulo razvoj novih lijekova – nivolumaba i pembrolizumaba – koji blokiraju receptor PD1. MEDIX: Koja je prednost imunoterapije pred drugim oblicima liječenja? PROF. AGARWALA: Imunoterapija je zapravo prirodni način borbe protiv raka, i to je njena glavna prednost; ne koristi kemijske supstancije već protutijela koja su po sastavu proteini. Nuspojave koje se mogu javiti uz taj oblik liječenja također su mnogo drugačije i blaže od onih koje se javljaju kod kemoterapije, poput povraćanja, mučnine, gubitka kose ili poremećaja u krvnoj slici. Još jedna prednost imunoterapije je da, kada djeluje, pozitivan učinak liječenja ostaje još dugo nakon prestanka terapije. Jedan od primjera takvog pozitivnog djelovanja je lijek ipilimumab, koji se prima u četiri terapijska ciklusa, po jedan svaka tri tjedna. U čak 25% liječenih bolesnika pozitivan terapijski učinak je bio prisutan još mnogo godina poslije. MEDIX: Kod kojih zloćudnih bolesti imunoterapija predstavlja nezaobilazan dio liječenja? PROF. AGARWALA: Kao onkolog, bavim se isključivo liječenjem melanoma. Već niz godina je poznato da je imunološki odgovor izuzetno važan kod melanoma i imunoterapija se na tom području koristi dugo i uspješno. Iako su i prethodne generacije lijekova imale dobar učinak, današnji lijekovi su još bolji i učinkovitiji. Imunoterapija se na našem odjelu rutinski uvodi u liječenje metastatskih melanoma. Daje se svaka tri tjedna, i to tijekom dvije godine. Ako pokaže dobre rezultate, nastavljamo i dalje. U stadiju IV melanoma terapija se uvodi rutinski, kao prva linija liječenja. Kemoterapija se kod tih bolesnika koristi samo ako nije moguće primijeniti imunoterapiju. Takva stanja su rijetka, a obično se radi o izrazito slabim, bolešću iscrpljenim bolesnicima, ili onima koji boluju od nekih imunoloških bolesti.MEDIX: Koje su moguće nuspojave? PROF. AGARWALA: S obzirom da imunoterapija potiče imunološki sustav, nuspojave uključuju moguću upalu različitih organa. Upalni procesi na koži mogu se očitovati osipom, upala kolona uzrokuje dijareju, upala pluća pneumonitis itd. Te se nuspojave uspješno liječe kortikosteroidima.MEDIX: Po čemu je specifičan lijek pembrolizumab? PROF. AGARWALA: Pembrolizumab djeluje na sličnom principu kao ipilimumab, ali djeluje snažnije. On je protutijelo koje se veže na receptor programirane stanične smrti-1 (PD1) i blokira ga. S obzirom da je taj receptor uključen u kontrolu imunološkog odgovora vezivanjem za ligande eksprimirane na tumorskim stanicama, što dovodi do negativne regulacije aktivnosti T-stanica, pembrolizumab na taj način omogućava imunološkom sustavu i T-stanicama daljnje protutumorsko djelovanje.MEDIX: Kada bi se prema postojećim smjernicama pembrolizumab trebao uvesti u terapiju melanoma? PROF. AGARWALA: Novi imunoterapijski lijekovi poput pembrolizumaba i nivolumaba nastavak su velikog napretka ostvarenog uvođenjem najprije BRAF inhibitora – vemurafeniba i dabrafeniba, MEK inhibitora – trametiniba, te naposljetku imunoterapije protutijelima, u liječenje uznapredovalog melanoma. Novi su lijekovi značajno poboljšali prognozu tih bolesnika s obzirom da je prethodno korištena kemoterapija dakarbazinom imala vrlo malu stopu odgovora na liječenje – oko 12%. Prema smjernicama američke Nacionalne sveobuhvatne mreže za rak (engl. National Comprehensive Cancer Network – NCCN), pembrolizumab je prvi lijek izbora u bolesnika s uznapredovalim melanomom i divljim tipom gena BRAF, te u bolesnika s uznapredovalim melanomom i mutiranim tipom gena BRAF sa stabilnom bolešću, u kojih se očekuje klinički stabilna bolest u razdoblju od barem 12 tjedana. Smjernice preporučuju pembrolizumab kao prvi lijek izbora u drugoj liniji liječenja bolesnika koji su dobrog funkcionalnog stanja, a u kojih je došlo do progresije bolesti nakon primjene prethodne terapije, bez obzira na status mutacije gena BRAF. Postoje i smjernice Europskog društva za internističku onkologiju, koje se u velikoj mjeri podudaraju s američkim, a uz pembrolizumab se u prvoj liniji liječenja uznapredovalog melanoma i divlji tip gena BRAF nalazi kombinacija lijekova iz skupine BRAF i MEK inhibitora. Navodi se i moguće korištenje protutijela CTLA- 4, visokodoznog interleukina i BRAF inhibitora. MEDIX: Što očekivati od terapije pembrolizumabom? PROF. AGARWALA: Dakle, koristi se kao lijek izbora u terapiji metastatskog melanoma. Daje se svaka tri tjedna do dvije godine, a ako djeluje, nastavlja se uzimanje. Treba, međutim, imati na umu da se pozitivan odgovor postiže u 30-40% bolesti, čime smo dosta zadovoljni. Dvanaest tjedana razdoblje je u kojem se iskristalizira reagira li netko na lijek. Pozitivna reakcija uključuje stagnaciju ili smanjenje veličine tumora, dok kod porasta tumora treba donijeti odluku o daljnjem postupku, imajući na umu da odgovor može biti i odgođen. U tom slučaju, uz uvjet da porast nije velik i da se pacijent dobro osjeća, praćenje se može nastaviti još 12 tjedana. Ako tumor i tada raste, možemo zaključiti da terapija ne djeluje. Nuspojave postoje, ali nisu česte i u težem obliku se javljaju u manje od 10% bolesnika.MEDIX: Koji je krajnji terapijski cilj liječenja? PROF. AGARWALA: Iako bismo to željeli, potpuno izlječenje je u toj skupini bolesnika s uznapredovalom bolešću vrlo rijetko. Za većinu bolesnika smo zadovoljni kada imunoterapija rezultira stagnacijom bolesti jer to poboljšava preživljenje. Dosadašnji rezultati s ipilimumabom pokazuju napredak u 10-godišnjem preživljenju u oko 20% bolesnika, dok za pembrolizumab postoje rezultati o trogodišnjem preživljenju, koji su vrlo obećavajući. Za razliku od imunoterapije, petogodišnje preživljenje bolesnika na kemoterapiji ne prelazi 3-4%, dok je 10-godišnje preživljenje skoro nikakvo.MEDIX: Može li se imunoterapija primijeniti i u drugim vrstama zloćudnih bolesti? PROF. AGARWALA: Mislim da će se u budućnosti imunoterapija koristiti u liječenju svih tumora, a dosadašnji rezultati istraživanja su pokazali uspjeh u liječenju melanoma, karcinoma pluća, bubrega i mokraćnog mjehura. Trenutačno je, međutim, registrirana za liječenje melanoma i karcinoma pluća. Još uvijek se ne znaju karakteristike tumora koje bi ga činile pogodnim za imunoterapiju, ali vjerujem da će se na taj način liječiti 50-60% svih tumora, a izliječiti 15-30% teško oboljelih. Na tragu smo revolucije u liječenju malignih bolesti. |
Ugledni američki onkolog i međunarodni stručnjak za liječenje melanoma, prof. dr. sc. Sanjiv S. Agarwala, predstojnik Odjela medicinske onkologije i hematologije u St. Luke Centru za rak u Betlehemu (Pennsylvania) i profesor Sveučilišta Temple (Philadelphia), održao je na Onkološkom institutu u Ljubljani 20. studenoga 2015. godine predavanje u kojem je govorio o najnovijim saznanjima iz područja imunoterapije – imunoonkologije, gdje se u posljednje vrijeme događa revolucija koja daje nadu oboljelima od raka
Prof. Agarwala predviđa da će se u budućnosti imunoterapija koristiti u liječenju svih tumora, a dosadašnji rezultati istraživanja su pokazali uspjeh u liječenju melanoma, karcinoma pluća, bubrega i mokraćnog mjehura. Trenutačno je, međutim, registrirana za liječenje melanoma i karcinoma pluća |
OGLASI
