Prof. dr. sc. Antonio Ceriello: Kako smanjiti kardiovaskularne komplikacije u oboljelih od šećerne bolesti
Jedno od zapaženijih predavanja na 77. danima dijabetologa održanim od 20. do 22. studenoga 2015. u Splitu održao je vodeći svjetski stručnjak s područja patofiziologije šećerne bolesti i kardiovaskularnih komplikacija, prof. dr. sc. Antonio Ceriello iz Barcelone. Prof. Ceriello je u predavanju „Glycemic Variability and Diabetic Complications: Which therapeutic options?“ istaknuo veliku ulogu glukovarijabilnosti i posljedičnoga oksidativnog stresa na nastanak kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s dijabetesom. Naglasio je i da je u liječenju hiperglikemije važno uzeti u obzir sve njene aspekte, ali i ne zaboraviti na kontrolu krvnog tlaka i dislipidemije u tih bolesnika.
OGLAS
|
Ukoliko je do nedavno glikozilirani hemoglobin (HbA1c) u kombinaciji s glukozom u plazmi natašte smatran najvažnijim ciljem pri postizanju glikemijske kontrole, nove spoznaje su pokazale da postprandijalne vrijednosti glukoze u krvi (engl. postprandial blood glucose, PBL) imaju jednaku, ako ne i važniju ulogu u liječenju šećerne bolesti. Međunarodna dijabetološka federacija (engl. International Diabetes Federation, IDF) izdala je još 2007. godine Smjernice za pravilan pristup postprandijalnim vrijednostima glukoze, u kojima je naglašeno kako bi dijabetičari trebali pomno pratiti navedene vrijednosti kako bi poboljšali kontrolu bolesti i smanjili rizik od komplikacija, posebno onih kardiovaskularnih. Taj važan učinak PBL-a na smanjenje mikro i makrovaskularnih komplikacija kod dijabetičara još uvijek nije prepoznat, napomenuo je u predavanju na 77. danima dijabetologa održanim u Splitu prof. Antonio Ceriello, voditelj Odjela za istraživanje dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti, Institut d‘Investigacions Biomèdiques, August Pi i Sunyer (IDIBAPS) u Barceloni, te predsjednik Vijeća za izradu Smjernica o postprandijalnoj glukozi IDF-a, koje su obnovljene 2011. godine. MEDIX: Prof. Ceriello, koja je uloga postprandijalnih vrijednosti glukoze u kontroli šećerne bolesti? PROF. CERIELLO: Postprandijalna glukoza može biti neovisan rizičan čimbenik za razvoj kardiovaskularnih bolesti, čak i u bolesnika koji imaju poremećenu toleranciju glukoze zvanu i predijabetes. Pretpostavka je još uvijek kontroverzna zbog toga što, iako mnoge epidemiološke studije podržavaju taj koncept, rezultati intervencijskih istraživanja ostaju kontroverzni. Nadalje, klinički je dokazano da smanjenje postprandijalne glikemije pomaže u postizanju optimalnih ciljnih vrijednosti HbA1c-a (7%). Sve veći broj istraživanja upućuje i na to da smanjenje promjena u postprandijalnoj glikemiji pridonosi i smanjenju „varijabilnosti glukoze“, kao sve važnijeg rizičnog čimbenika za dijabetičke komplikacije i lošu prognozu bolesnika u jedinicama intenzivne skrbi.MEDIX: Uže područje vašeg interesa već dugi niz godina su kardiovaskularne komplikacije šećerne bolesti. Koji rizični čimbenici potenciraju nastanak tih komplikacija? PROF. CERIELLO: Kod kardiovaskularnih bolesti je jasno da će djelovanjem na klasične čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti i u oboljelih od šećerne bolesti incidencija tih bolesti biti smanjena. Nije međutim bilo jasno hoće li se intenzivnom kontrolom glukoze smanjiti kardiovaskularne komplikacije. Velika metaanaliza koja je obuhvatila sva prethodna istraživanja i više od 30.000 bolesnika s dijabetesom tipa 2 pokazala je da intenzivna kontrola glikemije smanjuje incidenciju kardiovaskularnih bolesti, posebno infarkta miokarda. To dakle treba biti ključni moment u prevenciji kardiovaskularnih bolesti u oboljelih od šećerne bolesti. Intenzivna kontrola glikemije je potrebna, ali treba dobro paziti i svakako izbjeći epizode hipoglikemije jer one same po sebi mogu biti uzrok kardiovaskularne smrti.MEDIX: Na koji način dolazi do disfunkcije endotela kod oscilacija glukoze u krvi? PROF. CERIELLO: Studije na in vitro i animalnim modelima potvrdile su da su oscilirajuće vrijednosti glukoze mnogo opasnije od visokih stabilnih vrijednosti jer dovode do aktivacije putova uključenih u patogenezu dijabetičkih komplikacija. Čini se da proizvodnja slobodnih radikala, praćena nedovoljnim porastom unutarstaničnih antioksidansa, pridonosi tom fenomenu. Istraživanja na ljudima također potvrđuju da fluktuirajuće vrijednosti glukoze dovode do porasta slobodnih radikala i endotelne disfunkcije u većem stupnju nego visoke, ali stabilne vrijednosti glukoze. Jedan od novih izazova s kojima se moramo suočiti u liječenju šećerne bolesti je sasvim sigurno i izbjegavanje fluktuacija glukoze u dijabetičkih bolesnika. Mnogi klinički dokazi upućuju da je varijabilnost u glikemiji povezana s lošijom prognozom kardiovaskularnih bolesti u bolesnika s dijabetesom, ali i onih bez dijabetesa.MEDIX: Postoje li parametri pomoću kojih možemo predvidjeti kardiovaskularne komplikacije u tipu 1 i tipu 2 dijabetesa? PROF. CERIELLO: To je komplicirano jer je jasno da HbA1c ne može objasniti sve rizične čimbenike za nastanak dijabetesa. Dokazi upućuju da su postprandijalna hiperglikemija, varijabilne vrijednosti glukoze i hipoglikemija, neovisni rizični čimbenici za kardiovaskularne bolesti kod bolesnika s dijabetesom. Razlika između šećerne bolesti tipa 1 i 2 je u tome što inzulinska terapija dovodi do veće glikemijske varijabilnosti, što je tipično za šećernu bolest tipa 1.MEDIX: Na koji način visoke vrijednosti postprandijalne glukoze povećavaju rizik od kardiovaskularnih bolesti? PROF. CERIELLO: Iako je inzulin hormon od vitalne važnosti za organizam, kod oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 ima ga previše. Ti bolesnici imaju smanjenu osjetljivost na inzulinsko djelovanje pa ga proizvode u većoj mjeri nego što se može iskoristiti u organizmu. U njih je prisutna i inzulinska rezistencija, pa kada bolesnik jede, glukoza ostaje u krvnoj plazmi, gdje uzrokuje veliku štetu. Stanje visoke koncentracije šećera u krvi potiče značajno otpuštanje slobodnih radikala, koji predstavljaju triger za kardiovaskularne bolesti. Nastaju oštećenja aterosklerotskih krvnih žila, a upala uzrokovana slobodnim radikalima povećava rizik teških oštećenja cirkulacije. Na taj način dijabetes dovodi do infarkta, inzulta, sljepoće, nefropatija ili amputacija.MEDIX: Postoji sve više terapijskih opcija koje se mogu primijeniti u liječenju bolesnika sa šećernom bolešću. Koje odabrati kako bi se izbjegle kardiovaskularne komplikacije i varijabilnost glukoze? PROF. CERIELLO: Treba imati na umu da se kardiovaskularne komplikacije mogu izbjeći liječenjem ne samo hiperglikemije, nego i hipertenzije i dislipidemije. Ciljanje na varijabilnost glikemije nešto je teže, ali pomažu prehrambene navike i upotreba nekih lijekova. Već je dobro prihvaćeno korištenje agonista GLP-1 receptora. Prema našim podacima, GLP-1 može tijekom jela simultano proizvesti inkretinski učinak na sekreciju inzulina te zaštitni učinak na funkciju endotela, kontrolirajući nastanak oksidativnog stresa. Sposobnost GLP-1 da zaštiti funkciju endotela je izgleda ovisna o razinama glikemije, što je fenomen već opisan za sekreciju inzulina. Fenomen se naziva GLP-1 rezistencija. Vrlo su vrijedni i dokazi da je kombinacija inzulina i GLP-1 učinkovitija u poboljšanju endotelne disfunkcije, upale i oksidativnog stresa kod šećerne bolesti tipa 2, nego inzulin ili GLP-1 samostalno. Moram naglasiti da su se i GLP-1 i dugodjelujući inzulin, posebno inzulin degludec, pokazali posebno učinkoviti u smanjenju varijabilnosti glukoze.MEDIX: Koje se optimalne vrijednosti glukoze žele postići kod bolesnika s dijabetesom? PROF. CERIELLO: Prema postojećim dokazima, glikemija je kod normalnih ljudi u uskom rasponu 70-140 mg/dl. To je, dakle, idealan raspon u kojem trebamo održavati glikemiju te je važno izbjegavati hipoglikemije. Trenutačne preporuke IDF-a su da glukoza u plazmi dva sata nakon jela ne bi smjela prelaziti 7,8 mmol/l, odnosno 140 mg/dl, sve dok se izbjegava hipoglikemija. Prepoznato je, međutim, da je vršna vrijednost glukoze u krvi između 60 i 90 minuta, pa ćemo u sljedećim smjernicama morati suziti taj vremenski okvir.MEDIX: Predvodite istraživačku skupinu koja se bavi dijabetesom i kardiovaskularnim bolestima pri Europskom društvu za istraživanje dijabetesa. Može li se reći da je dijabetes kardiovaskularna bolest, kao što ste spomenuli tijekom predavanja u Splitu? PROF. CERIELLO: Prije nekoliko godina bilo je sugerirano da bi dijabetes trebao biti kardiovaskularna bolest. Koncept je temeljen na dokazima da kontrola hipertenzije i dislipidemije može biti učinkovitija od kontrole glikemije. Zaključak je da je stvarna potreba postizanja optimalne glikemijske kontrole izgubila svoj značaj. Koncept glikemijske kontrole se međutim striktno povezuje s razinama glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) koji prikazuje srednju vrijednost glikemije u posljednja dva do tri mjeseca, iako posljednji dokazi pokazuju da se koncept hiperglikemije potpuno promijenio te bi bilo pravilnije govoriti o različitim tipovima ili aspektima hiperglikemije. Moderni, revidirani pristup glikemijskoj kontroli osoba s dijabetesom zapravo se fokusira ne samo na postizanje i održavanje optimalnog HbA1c-a, već na postizanje tih rezultata smanjenjem postprandijalne hiperglikemije i glikemijske varijabilnosti, izbjegavajući hipoglikemiju.MEDIX: Što možemo očekivati u budućnosti? PROF. CERIELLO: Jedna od hipoteza kojom se već bavimo, a nastavit ćemo se baviti i u budućnosti, uloga je glukagona kao supstancije koja definira djelovanje novih antidijabetičkih lijekova (DPP 4 i SGLT2 inhibitori i agonisti GLP-1 receptora) na srce. Glukagon je naime glavni hormon metabolizma glukoze u kardiomiocitima. Ima dobro inotropno i kronotropno djelovanje. Prevladava mišljenje da kada pacijent ima velik rizik nastanka srčanog zatajenja, sniženje razine glukagona taj će incident potaknuti, dok će ga povišenje razine zaštititi. Glukagon ima i jako antiaritmično djelovanje, a kardiovaskularna smrt je najčešće uzrokovana aritmijom. Treba uzeti u obzir i da kratkotrajno i dugotrajno liječenje istim lijekom mogu imati različit učinak na razinu glukagona, što je pokazalo i nedavno objavljeno istraživanje liraglutida, pri čemu akutno liječenje snižava, a kronično povisuje razinu glukagona u krvi. Ne mislim da će nam ovaj put razmišljanja objasniti sve, ali će donijeti važne spoznaje i biti stuba za daljnji istraživački rad. |
Jedan od vodećih svjetskih istraživača patofiziologije dijabetičkih komplikacija, prof. Antonio Ceriello, upozorava kako su oscilirajuće vrijednosti glukoze mnogo opasnije od visokih stabilnih vrijednosti |
OGLASI
