Medix, God. 21 Br. 115/116 •Razgovor • Gerontologija• 15.04.2015

Prim. dr. Georg Pinter: Koncept gerijatrijske skrbi u Austriji

Autor: Maša Bulajić, Dragan Bralić

Kongres o prevenciji i rehabilitaciji u psihijatriji održan je pod nazivom „Depresija u stoljeću uma“. Zapažena uvodna predavanja održali su inozemni predavači prim. dr. Georg Pinter i prof. dr. sc. Rudolf Likar, već poznati domaćoj stručnoj javnosti. Predavači su u sklopu tečajeva pri CEPAMET-u predavali i ranije, kao i na drugim skupovima koje je CEPAMET organizirao u Hrvatskoj. Tema predavanja prim. Pintera bila je „Gerijatrijski koncepti u Austriji“, dok je prof. Likar održao predavanje „Kompetencije iz palijativne medicine u hitnoj medicini“. Donosimo najzanimljivije dijelove razgovora s uglednim predvačima koji objedinjuju područja palijativne medicine, gerijatrije, ali i hitne medicine.

OGLAS

U organizaciji Hrvatskog društva za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja Hrvatskog liječničkog zbora i Centra za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu (CEPAMET), u Zagrebu je od 26. do 28. veljače 2015. godine održan 4. kongres o prevenciji i rehabilitaciji u psihijatriji s međunarodnim sudjelovanjem pod nazivom „Depresija u stoljeću uma“. Kako su organizatori kongresa naglasili, „u vremenu globalnih društvenih, ekonomskih, socijalnih i psiholoških kriza kroz koje prolazimo kao pojedinci, obitelji i društvo, svjedočimo i velikoj pojavnosti depresije koja postaje čest pratitelj suvremenog čovjeka, pratitelj koji narušava kvalitetu života i uzrokuje patnju pojedinca, obitelji i zajednice u cjelini“. Povrh navedenog, depresija prati mnoga teška stanja i bolesti, pri čemu vrlo često ostaje neprepoznatom i/ili neliječenom.

Na početku kongresa održana je i međunarodna radionica „Uloga palijativne skrbi i gerijatrije u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja“. Radionica je organizirana u suradnji s bolnicom u Klagenfurtu i Međunarodnom akademijom za stručno usavršavanje zdravstvenih djelatnika (SANICADEMIA) iz Koruške, Hrvatskim društvom za palijativnu medicinu Hrvatskog liječničkog zbora i Društvom za hospicijsku i palijativnu zdravstvenu njegu pri Hrvatskoj udruzi medicinskih sestara, a moderatori su bili prof. dr. sc.Veljko Đorđević i doc. dr. sc. Marijana Braš.

Zapažena uvodna predavanja održala su dvojica uglednih inozemnih predavača prim. dr. Georg Pinter i prof. dr. sc. Rudolf Likar. Tema predavanja prim. Pintera bila je „Gerijatrijski koncepti u Austriji“, dok je prof. Likar održao predavanje „Kompetencije iz palijativne medicine u hitnoj medicini“. Predavači Likar i Pinter već su poznati domaćoj stručnoj javnosti koja se bavi palijativnom medicinom, jer su u Zagrebu u sklopu tečajeva pri CEPAMET-u predavali i ranije, kao i na brojnim drugim skupovima koje je CEPAMET organizirao u Hrvatskoj. U sjećanju su i njihova predavanja održana u sklopu Hrvatskog tjedna palijativne skrbi koji je organiziran pod motom „Čini dobro – osjećaj se dobro“ od 7. do 14. listopada 2014. godine, kada su održali izlaganja o modelu palijativne skrbi i gerijatrije u Austriji. Tom je prigodom s predavačima razgovarala Maša Bulajić, dr. med., univ. spec. oec., stalna suradnica „Medixa“. Tijekom 4. kongresa o prevenciji i rehabilitaciji u psihijatriji s prim. Pinterom i prof. Likarom razgovarao je glavni urednik „Medixa“ Dragan Bralić.

Donosimo najzanimljivije dijelove razgovora koji objedinjuju područja palijativne medicine, gerijatrije, ali i hitne medicine.

MEDIX: Prim. Pinter, upravo ste stigli iz Austrije, održali ste predavanje ovdje na Šalati i odmah sjeli u kombi kako biste se s prof. Likarom vratili u Klagenfurt. Očito, posla ima mnogo.

PRIM. DR. PINTER: Radim na odjelu gerijatrije i remobilizacije te na odjelu za kronično bolesne pacijente, a posla ima i bit će ga sve više. Kada sam se pridružio gerijatrijskoj medicini, a do tada sam radio na odjelu interne, imali smo nekoliko stotina pacijenata godišnje. Sad ih imamo oko 2000. Nedvojbena je činjenica da stanovništvo postaje sve starije. Pod starijom populacijom uobičajeno podrazumijevamo osobe starije od 65 godina. Međutim, moji su pacijenti pretežno u dobi 80-85 godina. Naravno, opseg posla kontinuirano se povećava. Devedesetih je godina prošlog stoljeća u Austriji već bio otvoren prvi gerijatrijski odjel jer je bilo prepoznato da stariji bolesnici ne mogu jednostavno biti zaprimljeni npr. na kirurgiji ili traumatologiji.

MEDIX: Kako je organizirana gerijatrijska skrb u Austriji?

PRIM. DR. PINTER: Sve grane medicine uključene su u gerijatriju – a gerijatrija je uklopljena u sve. Gerijatrijska je medicina odavno priznata i poznata u mnogim državama, npr. u Švicarskoj i Švedskoj. Koncem 80-ih godina prošlog stoljeća došlo je do povećane svjesnosti o problematici i ubrzanog razvoja gerijatrije. Prof. dr. Franz Böhmer začetnik je gerijatrijske medicine u Austriji, a koncept gerijatrijske medicine spominje se u našoj zemlji 1992. godine, kada je prepoznata potreba za specijalizacijom. Bila je to duga i teška borba oko priznavanja gerijatrije kao specijalizacije u Austriji. Nemojmo zaboraviti da je bitna politička odluka prije nego što se može krenuti u takav projekt. Međutim, tek je 2003. Ministarstvo zdravlja poduzelo prve korake za realizaciju specijalizacije, i to za specijaliste interne medicine, neurologije, psihijatrije, rehabilitacije i liječnike opće medicine. Zakonska je regulativa okončana 2011., dakle nakon punih 19 godina.

Prošle godine u Austriji je bilo 1276 specijalista gerijatrije i 1651 doktora s posebnom diplomom iz gerijatrijske medicine u organizaciji Liječničke komore. Nije nužno da ti liječnici budu npr. internisti ili neurolozi, liječnik obiteljske medicine također se može dodatno školovati i steći diplomu. Ideja je da se nastava izvodi na odjelima rehabilitacije, neurologije, gerijatrije… Sveobuhvatan pristup je nužan. Austrijsko društvo za gerijatriju i gerontologiju platforma je za sva zbivanja na tom polju u našoj zemlji, te za organizaciju kongresa, ali i delegiranje predstavnika u gerijatrijskim sekcijama međunarodnih tijela. Radne skupine unutar društva bave se poremećajima ravnoteže i padovima, traumatologijom u gerijatriji, dugoročnoj skrbi, onkologiji u gerijatriji, palijativnom skrbi, polifarmacijom, osiguranjem kvalitete i problemom boli.

MEDIX: Istaknuli ste osobitosti liječenja pacijenata visoke životne dobi.

PRIM. DR. PINTER: Posebno treba obratiti pozornost na starije pacijente koji dolaze na hitni prijam, uglavnom i imaju razloga zašto su došli baš tamo. To je bitna razlika od mlađih ljudi, koji često dolaze u hitnu službu zato što ne žele čekati u redovito radno vrijeme i doći na pregled propisanom procedurom. Također, stariji pacijenti su krhkog zdravlja, vrlo se lako „uruše“ i stoga treba biti posebno oprezan. Najčešće dijagnoze prilikom hitnog prijama su bolesti srca i upala pluća. Međutim, veliki je broj ozlijeđenih nakon padova – pritom mislim prije svega na prijelome kuka. Ako govorimo konkretno o prijelomu kuka, veoma stari pacijenti u određenom broju slučajeva ne mogu podnijeti anesteziju i operacija kuka ne dolazi u obzir. Tada se mora pribjeći drugim metodama liječenja. Zadaća gerijatrijske skrbi je smanjiti gubitak funkcije, umanjiti ograničenja u dnevnim aktivnostima starije osobe, smanjiti potrebu za kućnom njegom. Osobito ističem povoljan ishod gerijatrijske skrbi na pojavnost i učestalost depresije, na bolje zdravlje onih koji skrbe za gerijatrijskog pacijenta, pridržavanje medikaciji te smanjenje broja akutnih hospitalizacija.

MEDIX: Postavlja se pitanje: kamo otpustiti operiranog bolesnika koji živi sam?

PRIM. DR. PINTER: To je ozbiljan problem. Otvorena Europa dovela je do mobilnosti, stari ljudi često ostaju sami. Na žalost, u Austriji je još rijetko organizirano grupno stanovanje za starije, ali i mobilni timovi koji posjećuju one koji žive sami. U takvim su timovima osim liječnika i medicinske sestre. U Koruškoj smo razvili komunikaciju, svojevrsnu platformu na kojoj komuniciraju svi uključeni u skrb o našim pacijentima: šefovi gerijatrijskih odjela, odjelne sestre te liječnici obiteljske medicine. Ističem važnost komunikacije na svim razinama! Radimo smislen posao, a moj tim i ja sretni smo kad pacijent iz bolnice bude otpušten kući.

MEDIX: U predavanju ste se osvrnuli i na problem pothranjenosti.

PRIM. DR. PINTER: Praktični problemi su brojni, a ako govorimo o malnutriciji, ona je veliki problem i izvan bolnice i u bolnici. Mnogi pacijenti su pothranjeni – oko polovice – no to je moja procjena jer nemam podatke. Stariji bolesnici imaju poteškoće gutanja, lošeg su mentalnog statusa pa zato ne jedu. U svakom slučaju, to postaje sve većim problemom u Koruškoj koji moramo rješavati.

MEDIX: U čemu se očituju rezultati dobro organizirane gerijatrijske medicine?

PRIM. DR. PINTER: U sklopu gerijatrijske medicine mogućnosti su velike i vidimo rezultat kroz smanjenje broja ponovnih prijama u bolnice, kraće hospitalizacije, kasnije i rjeđe premještanje u dom, te zadnje, ali ne najmanje važno: postizanje boljih rezultata uz jednaku cijenu. Primjer za to je prijelom kuka, ali i ostale frakture. Akutna skrb treba biti visokokvalitetna i usmjerena prema pojedincu. Otpust se mora dobro planirati te osigurati praćenje i potpora nakon otpusta. Djelotvorna rehabilitacija i dostojanstvena dugotrajna skrb moraju biti usmjereni pojedincu, a na kraju životnog vijeka valja omogućiti potporu, kontrolu stanja i osobni izbor.

MEDIX: Možete li objasniti temeljne razlike između palijativnog i gerijatrijskog odjela?

PRIM. DR. PINTER: Na gerijatrijskom odjelu nemamo u fokusu intenzivnu terapiju boli. Također, većina naših pacijenata je u dobi 80-85 godina, dok se palijativna medicina bavi čovjekom u svakoj životnoj dobi. U Koruškoj više njegujemo internistički princip, ali to je različito od regije do regije. Valja naglasiti i opseg problema Alzheimerove bolesti i drugih demencija. To je veliki društveni problem, imamo mnogo dementnih pacijenata. Dakle, ne radi se samo o medicinskom problemu. Trebamo lijek koji usporava razvoj bolesti. Pacijenti s demencijom od kuće se šalju u staračke domove, iz staračkih domova koji nisu adekvatno opremljeni šalju se u bolnice, a mi ih ne možemo izliječiti. Uz to, ti pacijenti imaju obično i neku drugu bolest. Moramo im stvoriti uvjete za liječenje. Posebno valja istaknuti problem komunikacije s pacijentom koji boluje od Alzheimerove bolesti, jer gotovo 40% pacijenata ima kognitivne probleme i teško je s njima komunicirati. Tu su uključena i mnoga etička pitanja, a bitna je i uloga političara koji donose odluke.

MEDIX: Sveobuhvatna procjena jedan je od čimbenika gerijatrijske skrbi. Možete li pobliže objasniti njen značaj?

PRIM. DR. PINTER: Gerijatrijska skrb uključuje anamnezu, specijalnu gerijatrijsku anamnezu, socijalnu gerijatrijsku anamnezu, uzimanje kliničkog statusa i temeljno postavljanje dijagnoze, sveobuhvatnu gerijatrijsku procjenu, postavljanje posebne dijagnoze i određivanje terapije. Sveobuhvatna gerijatrijska procjena jedina je gerijatrijska tehnika i dijagnostički alat kojom će gerijatrija uvijek raspolagati te koja karakterizira gerijatriju, što je još 1994. objavljeno u radu u časopisu „Burns“. Ima dijagnostičku dimenziju, uključuje somatske, psihološke i socijalne čimbenike, kao i ekonomske. Svakako je interdisciplinarna, te identificira gdje su deficiti, a gdje mogući izvori, uključuje menadžment i planiranje, organizaciju informiranja, što sve vodi modelu integrirane skrbi, pri čemu je uvijek važna evaluacija rezultata.

MEDIX: U predavanju ste se osvrnuli na nekoliko projekata koji se bave gerijatrijskom skrbi.

PRIM. DR. PINTER: Spomenuo bih par projekata koji proučavaju gerijatrijsku problematiku. Trans Pro projekt retrogradno je proučio više od 10.000 zaprimanja u bolnice u 2008. godini iz staračkih domova. Ustanovljeno je da 33% zaprimljenih nije u bolnici boravilo dulje od dva dana, pa se postavlja pitanje opravdanosti tih prijama. Također, 22% pregleda kasnije su opisani kao prijami koji su se mogli izbjeći, ako se primjene kriteriji objavljeni 2006. godine, autora Finna i suradnika. Uz to, 39% ambulantnih pregleda moglo se izbjeći, kao i 3% hospitalizacija. Bilo je 189 promjena urinarnog katetera, od toga 80% u muškaraca, a pokazalo se da osoblje staračkih domova ne smatra promjenu katetera svojim poslom i odgovornošću. Koliki je problem za stariju osobu da se zbog promjene katetera vozi u bolnicu, ne treba niti govoriti. Moralo se djelovati i intervencija je bila postavljena na četiri temeljna stupa: stup A podrazumijeva kvalifikaciju, koja uključuje edukaciju osoblja domova, edukaciju o kvaliteti za liječnike obiteljske medicine, smjernice o hospitalizaciji, liječenje boli i konzultacije o polimedikaciji. Stup B uključuje komunikaciju i suradnju, radionice i rad s lokalnim pružateljima zdravstvenih usluga. Stup C podrazumijeva veću dostupnost i prisutnost liječnika putem gerijatrijsakog hotlinea i gerijatrijskih konzultacija. Zadnje, ali ne najmanje važno: stup D znači planiranje skrbi: organizirana predavanja, informativne večeri, suradnja s mobilnim timovima palijativne skrbi… Rezultati pokazuju djelotvornost suradnje i komunikacije.

MEDIX: Ideju o liječenju prilagođenom individualnom pacijentu realizirali ste u Koruškoj i putem medicinske usluge koja „dolazi pacijentu na vrata“.

PRIM. DR. PINTER: Spomenuo bih GEKO projekt, koji proučava utjecaj servisa gerijatrijske pomoći, konzultacija, na broj dolazaka u bolnicu pacijenata koji žive u staračkim domovima. Ovdje, naime, liječnik opće medicine ili sestra pozovu specijalista internista u posjet pacijentu u starački dom. GEKO konzultant (internist u Albert Schweitzer bolnici) službenim vozilom dođe u dom za starije sa svom opremom. Osim pregleda i preporuke specijalista, starija osoba ima naravno pravo i na preglede liječnika opće medicine i medicinske sestre ili sestara. Tijek postupka zbrinjavanja starijeg pacijenta dakle ide od liječnika opće medicine preko GEKO konzultativnog liječnika, pa eventualno do prijama u bolnicu.

Postoje još i projekti Salus 2012 i TELEIOS 2013 koji se odvijaju pod motom „bolnica dolazi vama“. Bit je u tome da se starijeg pacijenta poštedi transporta ili odlaska u bolnicu – umjesto toga pregled ili usluga pružaju se u domu. Gerijatrijski tim dolazi kući pacijentu, a usluga je kvalitetna i odgovara svim postavljenim strukturnim kriterijima. Dakle, dom pacijenta se po potrebi redizajnira za pružanje njege, a obitelj uključuje u brigu i pružanje skrbi. Naravno, postoje i mentori, a članovi obitelji mogu uvijek dobiti savjet.

Ukratko, bitno je da svi liječnici, medicinske sestre, agencije koje su uključene, bolnice i domovi budu uključeni u međusobnu suradnju. Dokumentacija je pritom iznimno važna i mora biti detaljna, jasna, na samo jednoj stranici, s kodovima u boji i vizualima zbog preglednosti i smanjenja mogućnosti pogreške. Nužni su i supervizija, sastanci timova, znanstveno vođenje i zajednički medicinski sastanci. Konkretno, Sveučilište u Klagenfurtu i Sveučilište primijenjenih znanosti Feldkirchen koordiniraju sve dionike i organizacije, organiziraju zajedničke daljnje treninge, superviziju i sastanke ti- mova te provode osiguranje kvalitete, uključujući Austrian Geriatric Benchmark System QiGG (Quality in Geriatrics and Gerontology).

MEDIX: Problematika gerijatrijskog pacijenta očito uključuje cjelokupan zdravstveni i socijalni sustav.

PRIM. DR. PINTER: Točno. Bitno je sustav zdravstvene i socijalne skrbi prilagoditi starijima. To podrazumijeva starenje na kvalitetan način, te što je moguće dulje zadržavanje dobroga psihofizičkog stanja. Stariji moraju imati mogućnost kvalitetnog života, uz jedno ili više svojih kroničnih bolesti ili stanja. Potrebna im je stalna potpora zbog brojnih komorbiditeta i opće krhkosti, ali moraju također imati dostupnu i djelotvornu izvanrednu pomoć u krizi.

U Koruškoj smo organizirali svojevrsnu platformu na kojoj komuniciraju svi uključeni u skrb o pacijentima: šefovi gerijatrijskih odjela, odjelne sestre te liječnici obiteljske medicine. Ističem važnost komunikacije na svim razinama! Radimo smislen posao, a moj tim i ja sretni smo kad pacijent iz bolnice bude otpušten kući, naglasio je prim. dr. Pinter

Prim. dr. Georg Pinter rođen je 1962. u Austriji, gdje je 1986. godine diplomirao na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Beču. U zvanju znanstvenog asistenta na Sveučilišnoj klinici u Beču bio je 1986. do 1987. godine, nakon čega je radio u bolnici u Klagenfurtu, a od 1990. liječnik je opće medicine. Paralelno, stekao je diplomu iz akupunkturologije pri Shanghai International College for Traditional Chinese Medicine. Intenzivnu obuku iz interne medicine stjecao je od 1990. do 1994. u bolnici u Klagenfurtu, kada prelazi na akutni gerijatrijski odjel. Specijalist je interne medicine od 1996., a specijalizaciju iz gerijatrije stekao je 2012. godine, kada je zaživjela u Austriji. Rukovoditelj hitnog odjela bolnice u Klagenfurtu bio je od 2009. do sredine 2014. godine. Od siječnja 2006. voditelj je akutnog gerijatrijskog odjela bolnice u Klagenfurtu.