MEDIX, God. 25 Br. 139/140  •  Razgovor  •  Hitna i intenzivna medicina HR ENG

Prof. Ognjen Gajić: Novi algoritam za poboljšanje ishoda u hitnoj službi i jedinici intenzivnog liječenja – CERTAIN pristup

Lea Rukavina Kralj

Zbrinjavanje akutnih bolesnika jedna je od najizazovnijih zadaća današnje medicine, pri čemu se u sekundama donose odluke koje će neposredno utjecati na preživljenje bolesnika. Osim ispravnosti odluke o liječenju, na prognozu bolesnika utječe i vremenski okvir u kojem je odluka donesena, a u kriznim situacijama, gdje je u liječenje uključen veći broj ljudi, posebno je važno razlikovati bitne od nebitnih informacija i nalaza te imati jasan algoritam i plan liječenja. Da bi poboljšali ishode liječenja akutno oboljelih, prof. Ognjen Gajić i njegov tim na Mayo Klinici (SAD) razvili su program CERTAIN (engl. Checklist for early recognition and treatment of acute illness) koji pomaže timu da razlikovanjem bitnog od nebitnog brzo donese ispravnu dijagnozu i napravi ispravan plan liječenja. Program je putem tečaja CERTAIN predstavljen i hrvatskim liječnicima, a o njegovoj ulozi i praktičnoj primjeni više je rekao glavni predavač, prof. dr. sc. Ognjen Gajić.


 

Glavni predavač i voditelj tečaja CERTAIN održanog u svibnju 2019. godine u Nastavnom zavodu za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“ u Zagrebu bio je prof. Ognjen Gajić s Mayo Klinike u Rochesteru, Minnesota, SAD. Prof. Gajić je specijalist intenzivne medicine Odjela za pulmologiju Mayo Klinike, koji je među prvima počeo istraživati kliničku praksu intenzivne medicine u sinergiji s kompjutorskom revolucijom. Posebno je zanimljivo da je karijeru počeo kao glazbenik, svirajući dvije godine u originalnoj postavi grupe Zabranjeno pušenje te da je paralelno studirao medicinu u Sarajevu. Zahvaljujući prof. Aleksandru Fajgelju na trećoj je godini studija shvatio da mu je medicina atraktivnija od rock ‚n‘ rolla te je nakon treće ploče napustio Zabranjeno pušenje i posvetio se samo medicini. Nakon mnogo rada u sarajevskoj Hitnoj pomoći, dječjoj kirurgiji, ratnoj kirurgiji te u uz iskustvo rada u timu bolničara za vrijeme nostrifikacije diplome u SAD-u, prof. Gajić se pronašao u području intenzivne medicine, gdje je napravio zavidnu karijeru. Standarde rada na jednoj od najboljih američkih klinika podijelio je s kolegama iz Hrvatske.

MEDIX: Prof. Gajić, što je zapravo program CERTAIN?

PROF. GAJIĆ: CERTAIN je skraćenica od Checklist for early recognition and treatment of acute illness. Skraćenica je lako pamtljiva jer u prijevodu znači „siguran“; uz pomoć programa liječnik može biti siguran da neće napraviti pogrešku u pristupu akutno oboljelom bolesniku. Ključno je naime da se u početku zbrinjavanja akutno oboljelog, u vremenu koje nazivamo zlatnim satom, ne dogode propusti koji će kasnije značajno utjecati na tijek bolesti. Malo previše ili malo premalo nečega u tom kritičnom vremenu, koje najčešće prethodi dolasku na odjel intenzivnog liječenja, često zna sasvim promijeniti ishod oporavka bolesnika.

 

U današnje vrijeme hiperprodukcija informacija otežava pravilno donošenje odluka, posebno na kompleksnim i osjetljivim područjima kao što je intenzivna medicina, gdje je vrijeme od presudne važnosti. Naš je cilj razviti računalne programe koji filtriraju bitno od nebitnog tako da pomognu liječnicima i sestrama u donošenju brže i točnije dijagnoze i boljeg plana liječenja, istaknuo je prof. Gajić

Program je nastao na temelju istraživanja koje smo završili prije više od godinu dana. Istraživanje je bilo međunarodno, na odjelima za intenzivnu medicinu u 22 zemlje i 34 bolnice, od SAD-a, Kine, Indije, Srbije, BiH, Hrvatske, Dominikanske Republike i Poljske do Meksika. Radi se o information managementu, koji se može provesti kao software ili u papirnatom obliku kao formulari. To su zapravo pametne check-liste kojima se liječnik i njegov tim rukovode kod primitka i stabilizacije hitnog pacijenta te izrade detaljnog multidisciplinarnog plana rada i liječenja u sljedećih sat, dva ili dan vremena. Uključuju i parametre koje je bitno procijeniti pri viziti nakon stabilizacije bolesnika, uzimajući istovremeno u obzir da bolesnika treba uvažiti kao ljudsko biće – sa svim psihološkim, socijalnim i duhovnim potrebama koje ima. Taj humani pristup u skrbi za bolesnika uključuje i njegovu obitelj.

MEDIX: Gdje se sve može primijeniti CERTAIN protokol?

PROF. GAJIĆ: Intenzivna medicina, odnosno akutna bolest, nije mjesto, to je stanje, a time je protokol primjenjiv svugdje gdje se liječnik susreće s takvim bolesnikom. Zlatni sat se najčešće propusti na mjestima koja nisu odjeli intenzivne medicine. Zbog toga bi CERTAIN protokol trebali primjenjivati svi liječnici koji dolaze u kontakt s akutnim stanjima.

MEDIX: Koji parametri određuju bolesnika za primjenu CERTAIN programa?

PROF. GAJIĆ: To su akutna, odnosno potencijalno po život ili po invaliditet opasna stanja. U početku se iskazuju kao loše opće osjećanje bolesnika te je doveden ili je došao u bolnicu. Takva stanja se međutim mogu javiti i nakon operativnog zahvata, kada je bolesnik toliko loše da ga se ne može pustiti kući. To ne moraju biti ekstremna stanja poput naglih bolova koji uzrokuju pad, dispneju ili gubitak svijesti. Jedan od primjera mogla bi biti starija gospođa koja je počela padati, a istovremeno nema apetita te par dana ništa ne jede. Dolaskom u bolnicu možda se ustanovi da se radi o početnoj sepsi koja će neliječena tijekom 24 sata dovesti do multiorganskog zatajenja koje zahtijeva upotrebu dijalize, respiratora i ECMA, te u konačnici nakon dva mjeseca dovesti i do smrti.

 

Glavni cilj CERTAIN protokola je pomoć u razlikovanju bitnog od  nebitnog u kritičnom razdoblju kada se može pomoći akutno  oboljelom bolesniku 

 

MEDIX: Provodi li se akreditacija centara koji provode CERTAIN program?

PROF. GAJIĆ: Bilo bi ostvarenje sna da nešto kao CERTAIN bude obavezno za sve zdravstvene radnike koji rade u bolnicama, ali u SAD-u je trenutačno jedini uvjet za rad u bolnici, osim strukovne diplome, znanje iz kardiopulmonalne reanimacije. Kada dođe do kardiopulmonalne reanimacije, za bolesnika je najčešće prekasno. Potrebno je standardizirati znanje primjenjivo prije nego što srce bolesnika stane. Timski je rad kompliciran i bez jasnog sustava i protokola tko što treba raditi vjerojatnost da će se desiti greška je velika. Treba eliminirati sve nebitno, a bitno napraviti bez greške.

MEDIX: Odvraća li ipak provjera liste protokola pozornost s bolesnika u tim kritičnim trenucima?

PROF. GAJIĆ: Odlično pitanje! Svaki dodatni rad koji liječnika odvraća od pacijenta, posebno ako se radi o softveru ili elektroničkom kartonu, teoretski bi mogao donijeti više štete nego koristi. Činjenica je da je u medicini svakim danom potrebno sve više tipkanja po tipkovnici i birokracije te da liječnici i medicinske sestre imaju sve manje vremena za bolesnike. CERTIAN protokol je zamišljen sasvim suprotno. Iako se može ubaciti i u kliničku dokumentaciju, da se neke stvari ne ponavljaju, kod tog je protokola najvažniji jasni mentalni model, za koji nije potrebno križanje.

 

U sklopu radionice održana je i panel diskusija voditelja i moderatora uz video link s liječnicima Mayo klinike; na slici slijeva: Danica Momčićević (Banja Luka), Srđan Gavrilović (Sremska Kamenica), Vladimir Krajinović (Zagreb), Marko Kutleša (Zagreb), Marija Santini (Zagreb), You Dong (Rochester, SAD)

Ako, međutim, netko želi imati protokol na računalu kako bi pratio poboljšanje kvalitete ili istraživao neku dodatnu korist, i to je moguće, ali primarno je bitno da tim koji zbrinjava bolesnika ima jasan protokol. U različitim centrima to su rješavali na različite načine. U Kini su imali upaljen projektor s protokolom za vrijeme zbrinjavanja bolesnika, u drugim su centrima imali osobu zaduženu samo za praćenje protokola na računalu, u Meksiku su kredom napisali protokol koji su brisali nakon izvršenja pojedine etape i sl. U mojoj klinici radili smo simulacijska istraživanja kako bismo vidjeli kognitivni load, odnosno koliko se čovjek umori i koliko pogrešaka napravi i je li praćenje protokola korisno. U simulacijskim uvjetima se pokazalo da korištenje platforme ne povećava kognitivno preopterećenje, već ga smanjuje jer potiče liječnika i njegov  tim da se koncentriraju na bitne stvari. Medicina je toliko komplicirana i toliko je interakcija različitih procesa, toliko novih lijekova, novih aparata i dijagnostičkih metoda da je važno sve to filtrirati i fokusirati se na bitno, posebno u akutnim stanjima kada je vrijeme život.

MEDIX: Što je od aparata potrebno imati u centrima gdje dolaze akutno oboljeli kako bi se mogao provesti CERTAIN protokol?

PROF. GAJIĆ: Ništa posebno. Papirnate check-liste se mogu besplatno printati s naših stranica te prilagoditi vrsti bolesnika koji se zaprimaju u pojedini centar hitne medicine, bolnicu, jedinicu intenzivne skrbi ili drugu ustanovu. Svaka ustanova mora sama odlučiti hoće li prihvatiti ovaj sistem, ali sama platforma – bilo u papirnatom obliku ili kao softver – nije dovoljna, već mora biti praćena edukacijom i treningom medicinskog osoblja. Podršku pružamo i putem videolinka, ali za korištenje ovog alata nije potrebno nikakvo posebno ulaganje, već se u konačnici postiže i ušteda.

MEDIX: Koliko je u zbrinjavanju akutnih bolesnika važna upotreba ultrazvuka?

PROF. GAJIĆ: Najbolji ultrazvuk je onaj najjeftiniji, tzv. hand held, koji se nosi u džepu. Taj je UZV point of care i, iako svi vole imati velike ultrazvučne aparate, najbolji je za situacije kada je važno isključiti određeno stanje odnosno smanjiti broj diferencijalnih dijagnoza, poput plućnog edema, hidronefroze ili izljeva u prsnom košu i trbuhu. Kada je pacijent u šoku i hipotenzivan, bez ultrazvuka je teško razaznati radi li se o vazoplegiji zbog sepse, pasivnoj plućnoj emboliji ili infarktu. Takav ultrazvučni pregled traje 45 sekundi, daje odgovor na mnogo važnih pitanja i zbližava liječnika s bolesnikom jer za vrijeme tog pregleda drugi liječnik u timu ispuni get to know me listu, čime se sazna više o bolesniku te u psihološkom smislu liječniku od dijagnoze postaje čovjek.

MEDIX: Koje su najčešće pogreške u zbrinjavanju akutno oboljelih?

PROF. GAJIĆ: Najčešće se pogreške događaju kada se čovjek koncentrira na nešto nebitno. Tada se akutno kritično stanje ne prepozna na vrijeme pa se daje ili premalo ili previše tekućine za nadoknadu volumena, pri čemu i vrijeme primjene može biti ključno za razvoj situacije. Znači, osim količine, za pravilnu upotrebu tekućine važno je i vrijeme primjene. U početku kritičnog oboljenja treba biti agresivan, a kasnije se vodimo načelom manje je više. Stvari koje su iznimno korisne u zlatnom satu postaju beskorisne, možda čak i štetne kasnije, nakon što se uspostavi nova homeostaza u organizmu.

 

Organizatori, voditelji i moderatori CERTAIN radionice (Hrvatsko društvo za infektivne bolesti HLZ-a, Mayo Clinic, Rochester, SAD, kolege intenzivisti iz Univerzitetskog kliničkog centra Banja Luka i Instituta za plućne bolesti Sremske Kamenice)

Često se premalo tekućine daje na početku, kada je iznimno korisna, a previše kasnije, kada postaje štetna. Uz rano prepoznavanje i razlikovanje bitnog od nebitnog uz pomoć sistematskog pregleda i ultrazvuka, lakše se u početku može odabrati intervencija koja ima više koristi nego rizika. Sve što primjenjujemo ima i koristi i štete, od antibiotika, kortikosteroida, tekućine, diuretika, ECMO-a, uređaja za disanje te je važno procjenjivati cost-benefit i odlučiti što ima veću korist od štete. Da načelo manje je više često ima smisla, pokazuju i paradoksalni rezultati istraživanja iz nerazvijenih zemalja gdje bez pristupa modernoj tehnologiji takvi bolesnici preživljavaju dulje i s nešto boljim ishodima.

MEDIX: Koji je postupak za implementiranje CERTAIN protokola?

PROF. GAJIĆ: Prvenstveno organiziramo tečajeve kao što je bio ovaj, na kojima sudjeluje maksimalno 70 sudionika koji se kroz predavanje, radionice i simulacije slučajeva educiraju. Zatim je bitan Train the trainer model, koji se očituje u edukaciji lokalnih edukatora, odnosno kolega koji će dalje provoditi edukaciju, uz našu online podršku putem videolinka.

Za pravu primjenu na određenom odjelu važna je i održivost sustava, odnosno nakon edukacije organizacija diskusija o slučajevima jedanput tjedno, gdje se pacijenti prezentiraju na CERTAIN jeziku, vrlo kratko i učinkovito. Tada raspravljamo o alternativama ovisno o uvjetima u pojedinim zemljama i dostupnosti aparata i lijekova, iako su osnovni principi svugdje isti. Kroz takve kratke videosastanke na tjednoj bazi s kolegama raspravljamo što se moglo učiniti bolje i kako riješiti prepreke na koje kolege u liječenju nailaze.

MEDIX: Je li potrebno postojeće smjernice za liječenje akutno oboljelih prilagoditi CERTAIN protokolu?

PROF. GAJIĆ: CERTAIN nije izvan smjernica. Smjernice se mijenjaju svake godine, a CERTAIN je tu da u kriznoj situaciji podsjeća liječnika i tim što ne smiju zaboraviti, odnosno koje elemente moraju provjeriti da bi evaluirali sve organske sustave. Tih elemenata ima oko 105, pri čemu ih je 30 važno pri prijamu bolesnika, a ostali kasnije tijekom formiranja plana liječenja. Sve te elemente liječnik treba razmotriti da bi dobio adekvatnu sliku stanja i odlučio što dalje raditi. A radit će dalje po najnovijim smjernicama.