MEDIX, God. 22 Br. 119/120  •  Razgovor  •  Rinologija HR ENG

Prof. dr. sc. Tomislav Baudoin: Sadašnjost i budućnost rinologije

Lea Rukavina Kralj

U Zagrebu je 26. i 27. veljače 2016. održan 4. kongres Hrvatskoga rinološkog društva. Na kongresu, koji nastavlja tradiciju hrvatske rinologije, još davnih dana u svjetskim okvirima etabliranu od profesora Šercera, Padovana i Krajine, najnovije spoznaje iz tog područja prezentirali su domaći i svjetski stručnjaci. Više o razvoju hrvatske rinologije kao i napretku struke općenito rekao je predsjednik Hrvatskog rinološkog društva i pokretač hrvatskih rinoloških kongresa, prof. dr. sc. Tomislav Baudoin.


 

Hrvatska rinologija od svojih početaka pridonosila je razvoju europske i svjetske rinologije, a ta je tradicija nastavljena i dalje, što se moglo vidjeti na 4. kongresu Hrvatskog rinološkog društva održanog ove godine u Zagrebu. Jedan od najvećih napredaka u struci postignut je brzim razvojem endoskopske sinusne kirurgije, koja omogućava endonazalni minimalno invazivni pristup i operativno rješavanje patoloških procesa u području nosa, paranazalnih šupljina i lubanjske osnovice, ali i endokranijskih procesa vezanih uz lubanjsku osnovicu.

Daljnji napredak endoskopske kirurgije postignut je implementacijom navigacijskog sustava, što je jedan od najvećih znanstvenih i kirurških interesa prof. dr. sc. Tomislava Baudoina, a koji olakšava, ubrzava i povećava sigurnost operativnog zahvata.

MEDIX: Profesore Baudoin, ove je godine održan 4. po redu Hrvatski rinološki kongres. Premda nije dugo razdoblje, struka se dosta promijenila od 2010. godine, kada je kongres održan prvi put.

PROF. BAUDOIN: Točno, struka se dosta promijenila, kao i cijela medicina. Nevjerojatna je brzina napretka koji se događa. Kada smo organizirali prvi po redu Hrvatski rinološki kongres, još nije postojalo Hrvatsko rinološko društvo, već smo bili organizirani kao sekcija pri Hrvatskom društvu za ORL i kirurgiju glave i vrata. Tada smo si kao cilj postavili ostvarivanje tradicije kvalitetnih rinoloških kongresa koji će podizati kvalitetu hrvatske rinologije.

Kao i na svakom do sada, na ovom smo kongresu imali niz vrlo kvalitetnih domaćih i stranih predavača, a posebno smo zadovoljni što na svakom kongresu partnerski sudjeluje i po jedno rinološko društvo iz zemalja s vrlo razvijenom rinologijom. Prije dvije godine je zemlja partner bila Belgija, zemlja s najvećim brojem eminentnih rinologa po broju stanovnika, dok je ove godine na tome mjestu bila Grčka, poznata po razvijenoj otorinolaringologiji.

Do sada su pozvani predavači bili iz 20-ak zemalja, od SAD-a do zemalja Europe, a svaki od njih je prezentirao novosti iz užeg područja rinologije kojim se bavi.

Svake godine uz kongres održavamo i tečaj iz navigacijske endoskopske sinusne kirurgije, prilikom koga s ekipom vrsnih endoskopskih sinusnih kirurga mlade kolege iz Hrvatske i svijeta podučavamo najnovijim tehnološkim pristupima sinusnoj kirurgiji.

MEDIX: Zaostaje li Hrvatska u rinologiji za Europom, s obzirom na ograničene financijske mogućnosti?

PROF. BAUDOIN: Sa zadovoljstvom mogu reći da ne zaostajemo ni u čemu. Hrvatska otorinolaringologija je oduvijek bila jedna od prominentnijih struka u hrvatskoj medicini.

Kako bi se stekao dojam o čemu govorim, vratit ću se u povijest i spomenuti profesora Šercera, jednog od najvećih kliničara i znanstvenika u povijesti hrvatske medicine. Osim što je prvi počeo klinička znanstvena istraživanja u našoj sredini, prof. Šercer se smatra jednim od najvećih europskih rinologa. Bazičnim istraživanjima je pridonio spoznajama o etiopatogenezi mnogih bolesti. Osim kliničkih istraživanja, provodio je istraživanja na pokusnim životinjama, psima, ali i majmunima.

Njegova hipoteza je bila da zbog uspravnog hoda čovjeka, devijacije septuma postoje u ljudi, ali ne i u životinja. Još jedan njegov veliki pothvat bila je transseptalna operacija hipofize, što je za ono vrijeme bila revolucionarna tehnika. Tek mnogo godina kasnije su i ostali počeli tako operirati. Danas takve zahvate provodimo endoskopski.

 
Vrlo sam ponosan što organizacijom 4. kongresa Hrvatskog rinološkog društva te kontinuiranim znanstvenim i kliničkim istraživanjima nastavljamo tradiciju hrvatske rinologije kao važne struke na europskoj i svjetskoj razini koju je, kao takvu, etablirao još prof. Šercer, ističe prof. Baudoin

Između ostalog, istraživao je i nazotorakalne reflekse, odnosno vezu gornjih i donjih dišnih putova, što je postalo popularno tek unatrag 20 godina i promovira se kroz sintagmu united airways. Osim toga, razvio je i metodu vanjskog pristupa septorinoplastike, koja je i danas jedan od najizvođenijih zahvata u rinokirurgiji.

Da su u hrvatskoj rinologiji oduvijek postojali kvalitetni stručnjaci koji su na europskoj i svjetskoj razini inovacijama, znanstvenim i kliničkim istraživanjima pridonosili razvoju struke, dokazuju i ostali, poput profesora Gušića, koji je jedan od osnivača Europskog rinološkog društva, čijom se zaslugom treći kongres Europskog rinološkog društva 1968. godine održao u Zagrebu. Tu je i prof. Padovan, koji je razvio i etablirao vanjski pristup septorinoplastikama. Ne smijemo zaboraviti ni prof. Krajinu, koji je pridonio nekim saznanjima o etiopatogenezi kroničnog rinosinuitisa i polipoze. Nadalje valja spomenuti prof. Kalogjeru, jednog od svjetski priznatih stručnjaka na području istraživanja rinitisa i rinosinuitisa, te prof. Mladinu, koji je najviše pridonio razvoju endoskopske sinusne kirurgije u nas.

MEDIX: Što je s razvojem rinologije u Hrvatskoj danas?

PROF. BAUDOIN: I dalje intenzivno radimo na razvoju struke. Smatram da se budućnost struke krije u razvoju navigacijske endoskopske sinusne kirurgije, što je zapravo moj termin koji je publiciran i etablira se u svjetskoj rinologiji, zajedno s algoritmom za navigacijsku endoskopsku sinusnu kirurgiju. To je kirurgija asistirana navigacijskim sustavom tako da se u svakom trenutku prati pozicija kirurškog instrumenta ne samo endoskopski, nego i u tri ravnine na CT snimkama. Vrlo slično GPS-u. Upravo na KBC-u „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu smo u suradnji s tvrtkom Karl Storz osnovali i Centar za navigacijsku endoskopsku sinusnu kirurgiju, s idejom da se sva endoskopska sinusna kirurgija, od najjednostavnije do najkompliciranije, uvijek radi pod kontrolom navigacije. Zahvaljujući tome vrlo se brzo uči, a vjerojatnost komplikacija i pogrešaka je mnogo manja. Na taj se način unapređuje i povećava učinkovitost kirurgije.

Kolege koji dolaze na edukaciju u Centar za navigacijsku kirurgiju možemo educirati na koji način najučinkovitije dijagnosticirati bolesti i anomalije u području nosa i paranazalnih šupljina te na koji ih način najsuvremenije i najučinkovitije terapijski zbrinjavati, bilo da se radi o konzervativnoj terapiji ili kirurgiji. U Centru je do sada educirano tridesetak mladih liječnika iz Hrvatske i susjednih zemalja.

 

Prof. dr. sc. Tomislav Baudoin, predsjednik Hrvatskog rinološkog društva i voditelj Referentnog centra za pedijatrijsku otorinolaringologiju Ministarstva zdravstva RH pri Klinici za ORL i kirurgiju glave i vrata KBC-a „Sestre milosrdnice“, ističe kako je jedan od najvećih napredaka na području rinologije postignut razvojem endoskopske sinusne kirurgije, posebno navigacijske endoskopske kirurgije, koja omogućava brzo učenje, a istovremeno smanjuje vjerojatnost komplikacija i pogrešaka

Ako govorimo o kirurgiji upalnih bolesti i tumorskih bolesti, glavna metoda u rinologiji je endoskopska sinusna kirurgija, ali ne treba zaboraviti ni plastičnu rekonstruktivnu kirurgiju, koja je također važan dio rinologije. Vrlo mi je drago da i mladi kolege nastavljaju tradiciju inovacija pa smišljavaju nove metode u korekciji nosne valvule i modifikacije u pristupima rekonstruktivnog zbrinjavanja nosa.

Vrlo sam sretan što dalje radimo na razvoju znanstvene rinologije. U posljednjih dvadesetak godina je bilo desetak projekta pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva koji su se bavili istraživanjima etiopatogenetskih mehanizama raznih rinoloških bolesti, prediktornih čimbenika u nastanku i razvoju bolesti i terapijske učinkovitosti te istraživanjima koja pridonose fenotipizaciji kroničnog rinosinuitisa. Rezultati tih istraživanja publicirani su u mnogim časopisima, pa i najeminentnijim svjetskim časopisima.

MEDIX: Spomenuli ste etiopatogenezu kroničnog rinosinuitisa, koju su istraživali još doajeni hrvatske otorinolaringologije. Što znamo o uzrocima te bolesti i možemo li je prevenirati?

PROF. BAUDOIN: O tome znamo jako puno, ali još uvijek mnogo informacija nedostaje. Prof. Šercer je prije 80 godina promišljao i kroz svoja znanstvena istraživanja i intuiciju zaključio neke stvari koje se tek sad otkrivaju na molekularnoj i submolekularnoj razini.

Problem je međutim što kronični rinosinuitis nije jedna bolest već sindrom, u kojem su etiopatogenetski čimbenici beskonačni. Prof. Kalogjera provodi istraživanje u kojem se, uz odličnu suradnju s našim biokemijskim laboratorijem i kolegama s radiologije i patologije, na CT-u prate anatomske promjene kod bolesnika s kroničnim rinosinuitisom te istražuju biokemijske i histopatološke karakteristike sluznice nosa i paranazalnih šupljina, rade funkcionalni rinološki testovi, prikupljaju podaci iz upitnika subjektivnog stanja bolesnika i time se nastoji postići fenotipizacija rinosinuitisa. Mislim da je upravo to budućnost u rješavanju te bolesti, čije liječenje još uvijek nije zadovoljavajuće.

Kada ćemo razumjeti fenotipove te bolesti, moći ćemo selektirati bolesnike u određene fenotipove te primijeniti personaliziranu terapiju, konzervativnu ili kiruršku, što će povećati njenu učinkovitost. Na temelju fenotipizacije moći ćemo procijeniti nešto što sada procjenjujemo iskustveno, a to je na koji dio kliničke slike, odnosno na koje simptome će kirurško liječenje imati najveći učinak i općenito kakva je isplativost kirurškog liječenja pojedinog bolesnika. Vjerujem da će se to dogoditi već u skoroj budućnosti.

MEDIX: Je li moguće spriječiti nastanak kroničnog rinosinuitisa?

PROF. BAUDOIN: Neadekvatno liječene akutnih sinuitisa do neke mjere ima ulogu u nastanku kronične bolesti, ali stvar je puno kompliciranija. Postoje naime komorbiditetne bolesti i faktori koji pogoduju nastanku kroničnog rinosinuitisa.

Definitivno je važna genetska predispozicija, koja je još uvijek nejasna, ali i alergijski rinitisi i alergijske bolesti, ili primjerice laringofaringealni refluks. Nove su spoznaje naime pokazale da pepsini iz želučane kiseline i žučne soli mogu biti faktori u nastanku rinosinuitisa. Kada želučana kiselina dolazi do nosa i sinusa, može provocirati razne komplicirane upalne procese s nizom kaskada u etiopatogenezi, koje su velikim dijelom još uvijek nejasne. Budućnost terapijskog pristupa najvjerojatnije leži s jedne strane u imunomodulaciji, a s druge u biološkim lijekovima. Problem je što su biološki lijekovi trenutačno djelovanjem fokusirani na samo jedan segment u mozaiku upalnih procesa. Tako primjerice anti- IL 5, koji djeluje na interleukin 5, za koji se svojevremeno smatralo da je najvažniji interleukin u nastanku kroničnog polipoznog rinosinuitisa, kod nekih fenotipova do neke mjere djeluje, a kod nekih ne. U tom oceanu molekula i modulatora, teško je reći što trigerira, a što je glavno u održavanju upalnih procesa. No, činjenica je da znanost jako brzo napreduje i da će nove spoznaje sigurno omogućiti i učinkovitiju terapiju toga globalnog epidemiološkog problema, od koga boluje 15-20% populacije zapadnog svijeta.

MEDIX: Još jedna od vrlo čestih rinoloških bolesti je i alergijski rinitis. Na što treba obratiti pozornost u pristupu bolesti?

PROF. BAUDOIN: Alergijski rinitis je jedna od pet najčešćih kroničnih bolesti čovječanstva. To je bolest koja ima rapidno rastuću prevalenciju i niz komorbiditeta. Veliki je javnozdravstveni problem te zahtijeva multidisciplinarni pristup, u kojem treba, po mojem mišljenju, biti maksimalno racionalan. S obzirom da alergijski rinitis nije smrtonosna bolest, te jedino u komorbiditetu s astmom njene komplikacije mogu ozbiljnije ugroziti bolesnika, treba isključiti komorbiditete i tretirati je prema kliničkim simptomima.

Poruka kolegama je da se drže smjernica. Postoje dvije najznačajnije smjernice koje se baziraju na medicini potkrijepljenoj znanstvenim dokazima (evidence based medicine). Jedno su ARIA smjernice (engl. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), a drugo smjernice Američke akademije za ORL i kirurgiju glave i vrata. Postoji i postupnik Hrvatskog društva za ORL i kirurgiju glave i vrata koji je s prethodno spomenutim smjernicama publiciran u „Medixu“ (u sklopu tematske cjeline posvećene tečaju „Dijagnostičko-terapijske smjernice za rinitis i rinosinuitis”, održanom u organizaciji Društva za unapređenje hrvatske otorinolaringologije i Klinike za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata KBC-a „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu 7. ožujka 2015. godine (Medix. 2015;21(115/116:99-120), op. ur.)

 

Poruka kolegama je da se drže smjernica. Postoje dvije najznačajnije smjernice koje se baziraju na medicini potkrijepljenoj znanstvenim dokazima (evidence based medicine). Jedno su ARIA smjernice (engl. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), a drugo smjernice Američke akademije za ORL i kirurgiju glave i vrata. Postoji i postupnik Hrvatskog društva za ORL i kirurgiju glave i vrata koji je s prethodno spomenutim smjernicama publiciran u „Medixu“ u travnju 2015. godine, ističe prof. Baudoin

Postoje dokazi da je pristup bolestima prema smjernicama u pravilu učinkovitiji od pristupa koji ne uvažava smjernice. A smjernice se rade upravo kako bi pristup bio najučinkovitiji, istovremeno i jednostavniji, ali i jeftiniji. I to je izrazito važno kod bolesti koje su tako česte kao što je alergijski rinitis. Ukratko to znači da u većine bolesnika nisu potrebne velike dijagnostičke obrade jer je postavljanje dijagnoze uglavnom jednostavno. Terapijski se pristupa po principu ex iuvantibus s jednim od dva glavna lijeka koji su nam dostupni, a to su u prvom redu intranazalni kortikosteroidi i antihistaminici, ovisno o težini kliničke slike, odnosno tipu alergijskog rinitisa prema ARIA klasifikaciji.

Sve veći je napredak imunoterapije, koja najbolje rezultate pokazuje kod monovalentne alergije, ali se mora primjenjivati dugotrajno i ne kod male djece.

MEDIX: Jedno od predavanja na kongresu bilo je posvećeno prenatalnom utjecaju crijevne mikroflore na kasniji razvoj alergija u djece. Koliko znamo o tome?

PROF. BAUDOIN: Postoji dosta radova koji naslućuju različite povezanosti, kao što je na kongresu prezentirala i kolegica Željka Roje iz Splita, ali nema još pouzdanih dokaza. Životne navike trudnice i suživot majke i ploda mogu imati odraza na razvoj alergija. Npr. čini se da su u trudnica koje uzimaju više antibiotika u trudnoći djeca podložnija kasnijem razvoju alergija, ali mora naravno postojati i genetska predispozicija. Bilo bi korisno da uz Apgar postoji nešto što bismo mogli nazvati „Algar“, pa da se pri rođenju određuje vjerojatnost razvoja alergijske bolesti, tj. atopije ili entopije u kasnijem životu.

MEDIX: Još jedna zanimljiva tema o kojoj se govorilo na kongresu je entitet fungalnog rinosinuitisa. Koliko su često gljive uzročnici rinosinuitisa?

PROF. BAUDOIN: Velika „fungalna revolucija“ u medicini je zapravo iza nas. Ideja gljivičnih kontaminacija, pa onda i infekcija ili imunosnih reakcija na gljive, odnosno neke tipove alergijskih reakcija, prvo je krenula u nekim drugim strukama, pa se proširila i na promišljanje o etiologiji kroničnog rinosinuitisa.

Tako je nastala i fungalna teorija, stvorena na Mayo klinici, koja je bila bazirana na hipotezi da su svi rinosinuitisi uzrokovani gljivicama. Temeljena je na ispitivanjima nosnog sekreta bolesnika s kroničnim rinosinuitisom, koja su pokazala da su u 96% slučajeva prisutne razne gljive, od opće poznatih kao što su Candida i Aspergilus, do nekih za koje vjerojatno nikad niste čuli, poput Alternarije. U kontrolnoj skupini zdravih ljudi su međutim također izolirane gljivice, i to u čak 92% nazalnih sekreta. Očito svi imamo gljivice u nosu, samo što se u nekom trenutku dogodi autoimuna reakcija koja uzrokuje da se neka gljivica počne prepoznavati kao patogen. Imunosna reakcija koja slijedi je jedan od najstarijih filogenetskih obrambenih mehanizama na gljivice – u sluznicu nosa dolaze eozinofili koji se degranuliraju i luče razne toksine koji uništavaju hife, ali pritom i provociraju upalu. Ali to je samo jedan od načina nastanka kroničnog rinosinuitisa.

MEDIX: Imate mnogo iskustva u radu s djecom, s obzirom da je na KBC-u „Sestre milosrdnice“ Referentni centar za pedijatrijsku otorinolaringologiju, čiji ste voditelj. Koji se rinološki problemi najčešće susreću u dječjoj dobi?

PROF. BAUDOIN: Kod djece je važan odnos kroničnog rinitisa, odnosno rinosinuitsa i alergijskih bolesti te treće mandule. Sve je dosta nejasno. Neke od komplikacija akutnog sinuitisa, poput orbitalnog apscesa, zahtijevaju i hitno kirurško zbrinjavanje. Treća mandula je pak rezervoar biofilma i u slučaju da se razvije, dolazi do kroničnog adenoiditisa, a često i kroničnog rinosinuitisa. Na sreću, pojava kroničnog rinosinuitisa u djece ne znači da će on perzistirati i u odrasloj dobi.

Treća mandula se nalazi u nosnom ždrijelu i ne povećava se nakon šeste godine života, a s pubertetom atrofira. Vrlo je često vezana s pojavom sekretornih otitisa i s opstrukcijom disanja, bilo da se radi o hrkanju ili opstruktivnoj sleep apnei.

Sleep apnea je povezana s velikim tonzilama, prvenstveno nepčanim, ali i trećom mandulom. Zanimljivo je da su nekad za adenotonzilektomiju glavna indikacija bili recidivirajući adenotonzilitisi, dok danas u SAD-u 90% djece ide na vađenje mandula zbog hipertrofičnih tonzila i opstrukcije disanja. I u Hrvatskoj se taj omjer tonzilektomija mijenja prema indikacijama – trajna opstrukcija dišnog puta uslijed hipertrofije tonzila približava se indikaciji recidivnih tonzilitisa.

MEDIX: Koji je pravilan pristup liječenju otitisa u dječjoj dobi?

PROF. BAUDOIN: Što se tiče otitisa, globalno su prvi razlog propisivanja antibiotika u dječjoj dobi. Činjenica je da se u velikom broju slučajeva antibiotici propisuju nepotrebno. Na otitis treba gledati kao samoregulirajuću bolest koja se u najvećem broju slučajeva ne komplicira i ne zahtijeva antibiotsku terapiju. Treba uvijek imati na umu da je barem 80% otitisa virusne etiologije. Čak i otitisi bakterijske etiologije, u slučaju da je dijete starije od dvije godine i nije imunokompromitirano, treba liječiti u prvom redu simptomatski – dekongestivnim kapima za nos, analgeticima i antipireticima.

Tek ako se u razdoblju 48-72 sata situacija ne popravlja, indicirano je uključiti antibiotsku terapiju. U mlađe djece, do dvije godine, pogotovo u dojenačkoj dobi, na otitis treba posumnjati kod svake povišene temperature, jer se u toj dobi otitis može manifestirati u sklopu neurotoksičnog sindroma koji se očituje povraćanjem i proljevom. S obzirom da su i komplikacije otitisa u toj dobi puno teže, u tako malo djece je opravdano primijeniti antibiotik, iako se po najnovijim smjernicama i tada u početku preporučuje pratiti i napraviti krvnu sliku, naravno u slučaju da dijete ne boluje od neke kronične bolesti i nije imunokompromitirano.

MEDIX: U kojem će se smjeru razvijati rinologija?

PROF. BAUDOIN: Revolucionarne promjene u rinologiji dogodile su se, prema mome mišljenju, prije tridesetak godina, kada se rodila endoskopska sinusna kirurgija i kada je počela široka primjena intranazalnih kortikosteroida. Što se tiče konzervativne terapije, nije se događalo ništa revolucionarno. U posljednjih 20-ak godina u rinologiji se nisu razvijali novi lijekovi koji bi imali široku primjenu. Biološki lijekovi su još uvijek u fazi ispitivanja i opservacije, a povremeno se razvije nova generacija ili izomer već postojećeg lijeka.

Što se tiče kirurgije, može se reći da ta revolucija još uvijek traje i da je nevjerojatna brzina kojom nova tehnološka unapređenja mijenjaju endoskopsku sinusnu kirurgiju. S druge strane, endonazalna sinusna kirurgija je revolucionalizirala rinokirurgiju i razvila se do te mjere da se i neki tumori na mozgu mogu operirati kroz nos. Nekada je i pristup opsežnijem sinuitisu, a pogotovo pristup tumorima nosa i sinusa, zahtijevao opsežni mutilirajući rez na licu i destrukciju puno zdravog tkiva da bi se došlo do patologije, a danas se minimalnom devastacijom tkiva kroz nos može operirati i malignome.

Intenzivno surađujemo s neurokirurzima i nevjerojatno je da se kroz nos može doći i do stražnje lubanjske jame. To su operacije koje mogu trajati i više od 10 sati i izrazito su izazovne, ali zahvaljujući podršci kompjutorski asistirane tehnologije i navigaciji, one su izvedive. U budućnosti će se sigurno sve više koristiti i robotika.

Pretpostavljam da će iz rinologije izrasti nova struka, hibrid rinokirurgije i neurokirurgije, koja će se možda zvati rinoneurokirurgija, ili kirurgija lubanjske osnovice, i koja će se baviti samo problemima lubanjske osnovice. U svijetu postoji nekoliko kirurga koji su završili obje specijalizacije – otorinolaringologiju i neurokirurgiju – ali mislim da je nepotrebno gubiti vrijeme na stvari izvan fokusa i da će neka nova objedinjujuća specijalizacija biti potrebna u budućnosti.

MEDIX: Koju ulogu u razvoju struke ima navigacijska endoskopska kirurgija?

PROF. BAUDOIN: Navigacijska endoskopska kirurgija (engl. navigated endoscopic sinus surgery, NESS) zapravo je kirurgija 21. stoljeća, vrlo bliska novim generacijama, s obzirom da su oni joystick-generacija. S druge, strane, u tim navigacijskim sustavima postoje modeli koji omogućavaju da se patološke i anatomske strukture prethodno označe na CT-scanu, kao i da se odredi željeno vrijeme dosezanja pojedine strukture. Na taj način se operacija pretvara u „igru“, a navigacija pomaže lakše doći do određenog cilja, uz opomene kada se operater nalazi u kritičnom području kao što su lubanjska osnovica ili orbitalni zid.

Navigacijskom se kirurgijom unapređuju mogućnosti i sigurnost operacije, a s druge strane ubrzava krivulja učenja kod specijalizanata. Mladi liječnici u znatno kraćem razdoblju zahvaljujući tehnologiji mogu shvatiti anatomske odnose i unaprijediti svoju kiruršku vještinu. Iskreno, mislim da napredak za koji je mojoj generaciji trebalo nekoliko godina edukacije mladi kolege mogu napraviti u nekoliko mjeseci. Cjelokupna endoskopska sinusna kirurgija trebala bi biti navigacijska, i tom se metodom moraju rješavati i najjednostavniji slučajevi, kao i oni najkompliciraniji, a početnik treba početi operirati uz asistenciju navigacijskog sustava. I to je ono što zagovaram kroz svoju misiju NESS-a, a u suprotnosti je trenutačnom stavu da se navigacija koristi samo kod kompliciranih slučajeva i u rukama iskusnih kirurga. To možemo usporediti s GPS-om u autu. Uskoro neće više biti automobila bez GPS-a, baš kao što neće biti videoendoskopskog stupa bez integrirane navigacije. I taj GPS će biti stalno uključen, čak i kad se vozimo po poznatim cestama, i upozoravat će nas gdje treba skrenuti premda to znamo. Možda to mojoj generaciji ide na živce, ali novim generacijama je to sasvim normalno.

Endoskopskom kirurgijom se može rješavati sva patologija upalne prirode, anomalije poput koanalnih atrezija, deformacija septuma te tumori, od benignih poput invertnih papiloma, do semimalignih i malignih tumora, poput planocelularnih karcinoma ili adenokarcinoma. Danas nema bolesti u području nosa i paranazalnih šupljina koje se ne bi mogle endoskopski kirurški tretirati. Povrh toga, kao što je već rečeno, i pristup nekim bolestima u susjednim anatomskim prostorima, primjerice endokraniju, mogu se kirurški liječiti endoskopskim pristupom kroz koridore u području nosa i paranazalnih šupljina. I to je „svemirski“ napredak u rinokirurgiji, ali i u kirurgiji općenito. Zahvaljujući tome se vrlo brzo uči, a vjerojatnost komplikacija i pogrešaka je mnogo manja. Na taj se način unapređuje i povećava učinkovitost kirurgije.