Prof. dr. sc. Rudolf Likar: Kompetencije iz područja palijativne medicine u hitnoj medicini

---

 

Palijativna medicina u okolnostima hitnih stanja jedan je od prepoznatih izazova u svakodnevnom radu svih koji se bave palijativnim bolesnikom. Hitna stanja stresna su i za pacijenta i za okolinu. Transport u bolnicu tome pridonosi, a zaprimanje u bolnicu hitnoga pacijenta dodatna je teška situacija. MEDIX: Koje su temeljne značajke palijativne skrbi u okolnostima hitnog prijama pacijenta? PROF. DR. SC. LIKAR: Prije svega, valja podsjetiti da je temeljni cilj palijativne skrbi olakšati patnju. Palijativna skrb koja počinje u hitnom prijamu treba pomoći prije svega pacijentima, ali i njihovim bližnjima kako bi se usredotočili na cilj liječenja. Liječnik kliničar mora procijeniti bolest i općenito funkcije pacijenta kako bi dao doprinos u provođenju liječenja. U planiranju koraka, kliničar mora biti iskren, ali i obazriv pri raspravi o prognozi pacijenta. Izazovi koji se pritom pojavljuju uključuju neprecizno izražavanje, dramatičnu promjenu stanja pacijenta i konflikte između članova obitelji. Dolazak pacijenta iz hospicija u hitni prijam bolnice uglavnom se događa zbog rješavanja simptoma, a ne zato što bi pacijent napuštao hospicij radi smještaja u bolnicu. Konkretan primjer može biti mučnina: najbolje se rješava pronalaženjem okidača i uključenog receptora te biranjem antagonista za taj receptor. Drugi je primjer bol. Kada se lijekovi protiv bola propisuju u hitnom prijamu, valja uzeti u obzir pacijentov režim uzimanja lijekova protiv boli kod kuće ili u instituciji u kojoj živi. Većina ljudi želi umrijeti bez simptoma i uz obitelj, u okruženju doma. Moguće je i rješavati simptome pacijenta i organizirati povratak iz hitnog prijama natrag kući ili u instituciju. Ako obitelj ipak neće biti u stanju brinuti se za pacijenta, treba organizirati dodatnu pomoć kod kuće ili alternativno mjesto za život sve dok pacijent treba hospicijsku vrstu skrbi. Pritom se treba usredotočiti na ono što pacijent želi ili bi želio. Palijativna medicina podrazumijeva sveobuhvatnu brigu za pacijente i njihove obitelji u situacijama kada, zbog terminalnog stadija bolesti, kurativne terapije više nisu djelotvorne. Cilj je palijativne medicine postići najbolju moguću kvalitetu života. Hitna medicina dijelom je kurativne medicine s ciljem sprječavanja komplikacija u osoba koje su životno ugrožene zbog nesreće, bolesti ili drugih situacija kada se sumnja na ozbiljno ugrožavanje zdravlja, te im treba premještaj na odgovarajuće mjesto za daljnje liječenje. U hitnoj medicini uvijek je moguće promijeniti cilj terapije. Ako je jasno da kurativno liječenje više nije djelotvorno, palijativna medicina treba preuzeti vodstvo umjesto hitne medicine. Dobro educirani timovi hitne medicine prijeko su potrebni za donošenje najboljih odluka za pacijenta, a temeljene su na jasnoj medicinskoj evaluaciji i rezultatu, kao i na primjeni etičkih principa. Krize u palijativnoj skrbi trebaju se rješavati uz svjesnost o kliničkom stanju, multiprofesionalni timski pristup, primjenjujući komunikacijske vještine, uz blizak kontakt s pacijentom i rođacima pacijenta, informirani pristanak te kvalitetnu dokumentaciju. Na taj način nepredviđene i stresne hitne situacije trebale bi biti rijetkost. MEDIX: Zadnjih godina dosta se govori o potrebi integracije kompetencija iz palijativne medicine u hitnim prijamima. PROF. DR. SC. LIKAR: Postoje pokazatelji koji govore o promjeni spektra potražnje za uslugama i pružanja usluga hitne medicine. Naime, zadnjih desetak godina bilježi se kontinuirani porast korištenja hitne medicine u domovima za starije. Većinom se međutim radi o pacijentima sa stabilnim vitalnim funkcijama. Istraživanje provedeno u 35 država i u kojem su sudjelovala 92 stručnjaka pokazalo je da postoje jasne međunacionalne, tj. kulturološke razlike. Naravno da se razlike moraju uzimati u obzir i pojedine specifičnosti poštivati i prilagoditi državama. Otkrivene su strukturne i nacionalne različitosti u poimanju izvanbolničke palijativne skrbi kada se radi o hitnim palijativnim stanjima. Jedinstven koncept izvanbolničke palijativne hitne medicinske skrbi može dakle biti samo temeljem za jedinstven sustav izvanbolničke palijativne skrbi, koga valja dalje prilagođavati specifičnostima svake države. Studija provedena u 35 država, o kojoj govorim, proučavala je i integraciju kompetencija iz palijativne medicine u jedinicama intenzivnog liječenja te u hitnim prijamima. Oko 60% spomenutih stručnjaka preporučuje integraciju kompetencija iz palijativne medicine u hitne prijame i jedinice intenzivnog liječenja. Takva bi integracija trebala smanjiti terapijske mjere za palijativnu skrb koje opterećuju pojedinca i sustav i koje su upitne. Postojanje takve ekspertize potvrdilo je međutim svega osam stručnjaka iz intenzivne skrbi i hitnih prijama. MEDIX: Kakav je odnos liječnika u hitnim bolničkim prijamima i liječnika izvanbolničke hitne pomoći prema palijativnom pacijentu? PROF. DR. SC. LIKAR: Za liječnike izvanbolničke hitne pomoći terapija palijativnog pacijenta može biti osobito izazovna. Veliki postotak liječnika koji su sudjelovali u istraživanju koje smo proveli navelo je da se osjećaju nesigurnima kada su u pitanju složeni zahtjevi i etička pitanja kraja života palijativnog pacijenta. Naši rezultati ukazuju na potrebu za više informacija i boljom edukacijom i liječnika izvanbolničke hitne pomoći u svezi palijativne skrbi, zakonskih pitanja i etičkih odluka o koncu života kako bi se omogućila palijativna skrb usmjerena prema pacijentu. Istraživanje je ujedno ukazalo da liječnici hitne medicine u bolnicama smatraju kako je temeljna prepreka za uspostavljanje palijativne skrbi u hitnom prijamu nedostupnost palijativnog tima 24 sata na dan te odsustvo medicinskog kartona. Valja imati na umu da liječnik u hitnom prijamu ne mora imati jednake kriterije za poziv palijativne konzultacije kao liječnici odjela bolnice. Potrebna su daljnja istraživanja da bi se definirali specifični okidači koji bi mogli uniformirati traženje konzultacije palijativne skrbi. Prema rezultatima istraživanja, u velikoj većini slučajeva nakon zbrinjavanja u hitnom prijamu starija osoba vraća se i ostaje boraviti u domu za starije zato što je tamo omogućena dostatna njega i zbrinjavanje simptoma terminalne bolesti, a ne zato što bi to bila želja bolničkog liječnika ili osoblja institucije. MEDIX: Postoje li stručne preporuke za unapređenje suradnje hitnih bolničkih prijama i domova za smještaj starijih i nemoćnih osoba? PROF. DR. SC. LIKAR: Hitni pozivi u domove za starije su uobičajeni, pri čemu liječnik hitne medicine treba razlučiti klasični hitni poziv od palijativne skrbi. Kada liječnik hitne medicine dođe do pacijenta u većini slučajeva dobije od njegovatelja u ustanovi na uvid listu lijekova i bitne informacije. Opće informacije o temeljnoj bolesti i povijesti bolesti ključne su za liječnika hitne medicine kako bi mogao procijeniti stanje pacijenta. Česta je pojava da neiskusni djelatnici žele pacijenta iz doma prebaciti u bolnicu u trenucima krize, a zato je važno posjedovati i poštovati želju pacijenta o postupanju u hitnim situacijama. Potrebno je podići svijest osoblja koje radi u institucijama za starije, kao i članova obitelji, o pravnim aspektima hitnih situacija, potreban je trening za liječnike u hitnim prijamima i osiguranje podrške od mobilnih palijativnih timova. Plan za slučaj hitnosti i liječnik zaposlen u instituciji za boravak starijih osoba pomogli bi u izbjegavanju skupih i često nepotrebnih hospitalizacija pacijenata koji dolaze iz domova za starije i nemoćne. Bilo bi dobro da je uvijek dostupna pisana želja pacijenta o postupanju u terminalnom stanju. Osoblje institucija za starije valja educirati putem kontinuiranih i naprednih treninga, što rezultira boljom skrbi za palijativnog pacijenta. Liječnike hitne medicine valja bolje educirati o palijativnoj skrbi. Potrebno je povećati razmjenu informacija, usmeno i putem edukativnih materijala. MEDIX: Koja je uloga izvanbolničkih timova palijativne skrbi? PROF. DR. SC. LIKAR: Liječnik takvog mobilnog tima zajedno s obiteljskim liječnikom definira liječenje, mogu li se mijenjati liječenje, lijekovi, itd. Sestra u timu ima očekivanu ulogu u pružanju skrbi. Pritom liječnik obiteljske medicine izdaje recept, a ne liječnik mobilnog tima. Inače, uloga liječnika opće medicine bi, po mojem mišljenju, u Austriji trebala također dobiti na važnosti u području palijativne medicine. Na tom planu potrebna je adekvatna edukacija. MEDIX: Kako se provodi edukacija iz palijativne medicine u Austriji? PROF. DR. SC. LIKAR: Liječnička komora izdaje diplomu, koja se ostvaruje nakon 80 teoretskih sati i prakse koja se odrađuje na palijativnom odjelu. Za subspecijalizaciju trebamo povećati broj sati teoretske nastave. U edukaciju o palijativnoj skrbi svakako bi trebali biti uključeni svi liječnici hitne medicine. MEDIX: Koji vam je bio najveći izazov u palijativnoj medicini? PROF. DR. SC. LIKAR: Počeo sam potpuno sam u Beču 1992. godine, bavio sam se liječenjem boli. Sada je to klinika za liječenje boli s liječnicima, medicinskim sestrama, specijalistima, socijalnim radnicima… Sada sam svjestan da u svojem radu morate imati službenu potporu vlasti, ne možete samo biti entuzijast. Bez potpore vlasti možete ostvariti ponešto, ali bez jasne podrške ne možete ideje implementirati u sustav. Volontiranje pritom također ima moć, volonteri konkretno daju doprinos u boljoj komunikaciji s pacijentima. Iznimna je važnost regionalne suradnje i razmjene znanja i iskustava, vjerujem u uspjeh ovog kongresa te u nastavak zajedničkog rada. Na koncu, volio bih istaknuti koliko je iznimno važno razvijati palijativnu medicinu korak po korak, u međusobnoj suradnji i bez natjecanja između različitih dionika.

Palijativna medicina podrazumijeva sveobuhvatnu brigu za pacijente i njihove obitelji u situacijama kada kurativne terapije više nisu djelotvorne. Cilj je palijativne medicine postići najbolju moguću kvalitetu života. Hitna medicina dijelom je kurativne medicine s ciljem sprječavanja komplikacija u osoba koje su životno ugrožene te im treba premještaj na odgovarajuće mjesto za daljnje liječenje, objasnio je prof. dr. sc. Likar

Prof. dr. sc. Rudolf Likar, primarius, jedan je od iskusnih stručnjaka na oba područja. Rođen je 1959. godine, a diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Grazu, Austrija. Nakon obranjene disertacije za stupanj doktora znanosti 1999. godine, od 2000. godine odgovoran je za implementaciju palijativnog koncepta u pokrajini Koruškoj. Četiri godine kasnije otvara i vodi centar za interdisciplinarno liječenje boli kao centar izvrsnosti, a od 2005. godine rukovoditelj je jedinice palijativne skrbi. Sveučilišnim je profesorom imenovan 2008. godine, a od 2010. rukovoditelj je Jedinice anestezije i intenzivnog liječenja pri klinici Klagenfurt am Wörthersee. Posebno je educiran iz područja akupunkture, rehabilitacije, hitne medicine, liječenja boli, a glavna područja djelovanja prof. Likara su anestezija i intenzivno liječenje, hitna medicina u helikopterskom i zemaljskom prijevozu te edukacija specijalizanata iz područja liječenja boli. Aktivno surađuje s više sveučilišta, poput Sveučilišta u Erlangenu, Berlinu i Innsbrucku, a već niz godina i na edukaciji iz palijativne skrbi s voditeljima CEPAMET-a Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i čest je zagrebački gost.