Prof. dr. sc. Reuven Zimlichman: Farmakološka terapija i promjena životnih navika u liječenju hipertenzije

---

Na 29. kongresu Mediteranske lige angiologije i vaskularne kirurgije, koji je održan u Zagrebu od 7. do 9. studenog 2019. godine, sudjelovao je i prof. dr. sc. Reuven Zimlichman, dr. med. Uvaženi profesor Medicinskog fakulteta, ravnatelj Instituta za arterijsku hipertenziju Medicinskog centra E. Wolfson u Izraelu i direktor Kardiovaskularnog istraživačkog instituta Sveučilišta u Tel Avivu, iznio je svoje mišljenje o novom konceptu „redukcije rizika“ i usporedbi novih Europskih i Američkih smjernica u liječenju arterijske hipertenzije.

MEDIX: Tema jednog od predavanja koje ste održali na kongresu angiologa i vaskularnih kirurga u Zagrebu bila je vezana za povijest arterijske hipertenzije. Koja je priča u pozadini i postoje li razlike u usporedbi s predavanjem o povijesti prehipertenzije koje ste održali na jesenskom kardiološkom kongresu u Dubrovniku (Dubrovnik Cardiology Highlights, op. ur.)?

PROF. ZIMLICHMAN: Tema je slična, međutim predavanja su različita. U predavanju o povijesti prehipertenzije naglasak je stavljen na granične vrijednosti arterijskog tlaka pri postavljanju dijagnoze hipertenzije. Vrijednosti arterijskog tlaka koje su se smatrale povišenima izrazito su se mijenjale tijekom godina. Naše smjernice i preporuke koga liječiti i koje razine arterijskog tlaka je potrebno liječiti također se mijenjaju. Ključno pitanje u području hipertenzije su ciljne vrijednosti tlaka koje liječnik treba postići kod svojih pacijenata i pri kojim vrijednostima arterijskog tlaka valja početi farmakološku terapiju.

 

Jedini ispravan način liječenja hipertenzije je kombinacija farmakološke terapije i promjene načina života. Promjena životnog stila je uvijek teža opcija, jednostavno je popiti jednu ili dvije tablete, no teško je početi posvećivati pola sata ili sat vremena dnevno fizičkoj aktivnosti, istaknuo je prof. Zimlichman

---

MEDIX: Kako su se tijekom povijesti mijenjale razine arterijskog tlaka za koje se smatralo da su znak za početak terapije za hipertenziju?

PROF. ZIMLICHMAN: Prije nedugo vremena, 40­50 godina, većina liječnika je smatrala da povišene vrijednosti arterijskog tlaka nije potrebno liječiti. Smatrali su da je povišenje arterijskog tlaka kompenzatorni mehanizam za poboljšanje arterijskog protoka u tkivima. Međutim, to nije istina. To je mehanizam koji uzrokuje oštećenje arterijskih žila i u korelaciji je s moždanim udarom, perifernom vaskularnom bolešću i drugih problemima kardiovaskularnog sustava. Ako pogledate u prošlost, bitan faktor u dijagnostici hipertenzije je bio razvoj praktičnih i korisnih uređaja za pouzdano mjerenje arterijskog tlaka. Prije toga postojala su samo eksperimentalna mjerenja na životinjama, uključujući konje, pse, mačke itd., koja nisu imala kliničku primjenu i liječnici nisu znali što napraviti s rezultatima mjerenja arterijskog tlaka.

Tijekom 18. stoljeća razvijali su se različiti uređaji za mjerenje arterijskog tlaka. Nikolai Sergeyevich Korotkov je 1905. godine izumio koristan uređaj za mjerenje arterijskog tlaka. Dugo vremena liječnici nisu znali što raditi s tim uređajem i rezultatima koje izmjere. Koristio se za eksperimente i nije imao primjenu u liječenju pacijenata.

Međutim, osiguravajuće tvrtke su prikupile informacije i na temelju njih donijele zaključke o morbiditetu i mortalitetu koji su u korelaciji s povišenim arterijskim tlakom. Relativno rano, dvadesetih godina prošlog stoljeća, zahtijevali su da se kod svakog osiguranika mjeri arterijski tlak. U početku to nije imalo utjecaja na druge odluke niti na cijenu police osiguranja, ali nakon pet, šest godina došli su do značajnog otkrića. Što je bio viši arterijski tlak, bila je veća vjerojatnost smrti, moždanog udara ili nekog drugog kardiovaskularnog incidenta. Nakon toga, zbog ekonomskih razloga, odlučili su povisiti cijenu osiguranja osiguranicima koji su imali više vrijednosti arterijskog tlaka. Te odluke i otkrića su dugo godina bili skrivani od medicinske zajednice.

U medicinskim knjigama se čak 40­50 godina kasnije spominje kako ne treba spuštati povišeni arterijski tlak; to govori u prilog činjenici da medicinski svijet nije bio upoznat s otkrićima za koje su znale osiguravajuće kuće. Postojala su dva svijeta. Medicinski, u kojem se smatralo da je povišeni arterijski tlak kompenzatorni mehanizam, i svijet osiguravajućih kuća, gdje se znao učinak povišenoga arterijskog tlaka na povećanje mortaliteta i morbiditeta.

MEDIX: Glavni rizični čimbenik za razvoj arterijske hipertenzije je nezdrav način života (pretilost, fizička neaktivnosti, pušenje, previše soli u hrani, prekomjerno uživanje alkohola...). Možemo li reći da su ljudi u populaciji svjesni tih rizičnih čimbenika i važnosti njihove redukcije?

PROF. ZIMLICHMAN: Mnogi ljudi su svjesni, međutim postoje neki koji nisu i ne žele niti znati. Liječenje hipertenzije mora se sastojati od kombinacije medicinske terapije i mijenjanja životnih navika. Kada lijekovi snize arterijski tlak, često se dogodi da nakon nekog vremena pacijenti smatraju kako će lijekovi sve riješiti. Uglavnom se prestanu držati dijete, udebljaju se, prestanu se kretati i vrate se nezdravom načinu života.

Bitno je razjasniti da je jedini ispravan način liječenja hipertenzije kombinacija farmakološke terapije uz promjenu načina života. Promjena životnog stila je uvijek teža opcija; koliko je jednostavno popiti ujutro jednu ili dvije tablete, toliko je teško početi posvećivati pola sata ili sat vremena dnevno fizičkoj aktivnosti i mijenjati nezdrave životne navike. Sve to povisuje arterijski tlak i ima dodatni učinak na značajno povišenje rizika za razvoj hipertenzije. Ako uvjerite pacijenta da prestane pušiti, imat će veliki benefit, usporediv ili čak veći u odnosu na uzimanje terapije.

 

Unatoč tome što je najbolje rješenje prestati pušiti, pušači moraju biti upoznati s novim rješenjem za značajno smanjenje rizika od razvoja bolesti i smrti. Uređaji za zagrijavanje duhana minimaliziraju rizik od razvoja karcinoma, plućnih bolesti, srčanih bolesti i moždanog udara, ističe prof. Zimlichman 

---

Moramo raditi na promjeni životnog stila i dodati lijekove ako su potrebni. Promjena životnog stila može smanjiti arterijski tlak i prevenirati potrebu za farmakološkom terapijom kod pacijenata s graničnim ili čak umjerenim vrijednostima arterijskoga tlaka. Međutim, kod pacijenata s visokim vrijednostima arterijskoga tlaka je uglavnom potrebna kombinacija promjene životnog stila i primjene farmakološke terapije.

MEDIX: Zadatak liječnika nije samo postavljanje dijagnoze i propisivanje terapije.

PROF. ZIMLICHMAN: Upravo tako. Liječnik mora razumjeti i poznavati način života svog pacijenta, što radi dobro, a što treba ispraviti, mora ga educirati, pružiti mu sve informacije i argumente koji će ga uvjeriti u promjenu nezdravih životnih navika. Hipertenzija je bezbolna bolest, koja se naziva tihim ubojicom. Mnogi ljudi imaju hipertenziju a da nisu ni svjesni, i žive s povišenim vrijednostima arterijskog tlaka dok ne dožive srčani ili moždani udar. Da su znali za svoje povišene vrijednosti arterijskog tlaka i da su dobili objašnjenje što napraviti za prevenciju kardiovaskularnog incidenta, njihovi životi bi bili spašeni. Moglo bi se prevenirati ili značajno odgoditi srčani udar, moždani udar ili druge komplikacije

Zadaća liječnika uključuje i upućivanje pacijenta na primjeren načinu života. Dijagnosticiramo li hipertenziju dovoljno rano i objasnimo pacijentu sve rizike koji idu uz tu dijagnozu te ga uvjerimo na promjenu načina života i uzimanje lijekova ako su potrebni, smanjit ćemo izglede za kardiovaskularne ili druge komplikacije i smrt. Liječnik mora biti svjestan novih tehnologija kako bi bio u stanju povećati izglede svog pacijenta za preživljenje. Bitno je biti u toku s razvojem novih tehnologija i mogućnostima liječenja te ih predložiti pacijentima.

Pacijenti mogu odbiti ili prihvatiti te preporuke, ali ako ne znaju za njih, ne mogu napraviti promjenu. Na primjer, ljudi koji puše znaju da je to štetno, i mali postotak njih je prestao pušiti. Većina nastavlja pušiti zbog navike i ovisnosti o nikotinu. Uloga liječnika je napraviti sve što je moguće kako bi uvjerio pacijenta na promjenu životnih navika.

MEDIX: Spomenuli ste pušenje kao jedan od glavnih rizičnih čimbenika za razvoj arterijske hipertenzije. Koliko su učinkovite kampanje protiv pušenja? Koji je pristup za smanjenje pušenja među populacijom bio najučinkovitiji?

PROF. ZIMLICHMAN: Opće je poznata štetnost pušenja. Kampanje diljem svijeta promoviraju to godinama uz ograničenu uspješnost. Mnogi su prestali pušiti, ali još uvijek postoji milijarda pušača diljem svijeta koji nastavljaju pušiti. Procjenjuje se da taj broj neće biti manji u skoroj budućnosti. Veliko je pitanje što mi u medicinskom svijetu možemo napraviti kako bismo pomogli onima koji ne mogu ili ne žele prestati pušiti.

Novi koncept je „smanjenje rizika“; nedavno je došlo do velikih napredaka u tom području. Razumno rješenje kad ljudi ne mogu, ili ne žele prestati pušiti, jest da se prebace na uređaje sa smanjenim rizikom u odnosu na pušenje cigareta. Znanstveno je dokazano da za vrijeme pušenja cigareta gorenje duhana uzrokuje nastanak ugljičnih čestica i drugih toksičnih supstancija koje su kancerogene i dovode do plućnih bolesti, poboljšavaju napredak vaskularnih bolesti itd. Zagrijavanje duhana na temperaturi ispod 300°C će zagrijati duhan, ali neće izgorjeti i to će rezultirati redukcijom toksičnih supstancija od čak 95%. Upravo te supstancije inače vode do duhanom uzrokovanih bolesti.

Najbolje rješenje je prestati pušiti. Ali moramo biti svjesni da to nije uvijek uspješno te je kod ljudi koji nastave pušiti bolje rješenje početi koristiti uređaje koji zagrijavaju duhan. Milijardu pušača mora biti upoznato s činjenicom da imamo novo rješenje za značajno smanjenje njihovog rizika od razvoja bolesti i smrti. Uređaji za zagrijavanje duhana predstavljaju izvrsno rješenje za minimaliziranje rizika od razvoja karcinoma, plućnih bolesti, srčanih bolesti, moždanog udara i dr.

MEDIX: Jedno od predavanja koje ste održali na kongresu odnosilo se na nove Europske i Američke smjernice za arterijsku hipertenziju i njihove specifičnosti. Koje su glavne razlike smjernica u liječenju hipertenzije?

PROF. ZIMLICHMAN: Postoji razlika od otprilike 10 mmHg u ciljnim vrijednostima arterijskog tlaka koje se preporučuju. Europske smjernice i dalje spominju 140/90 mmHg kao granicu koja se još smatra normalnim arterijskim tlakom. U Američkim smjernicama vrijednosti arterijskog tlaka iznad 130/80 mmHg smatraju se hipertenzijom. To je glavna razlika. Ciljne vrijednosti tlaka u Američkim smjernicama su 120/80 mmHg, dok je u Europskim smjernicama cilj smanjiti tlak ispod 140/90 mmHg. Postoje i neke manje razlike za posebne podgrupe hipertenzivnih bolesnika s komorbiditetima.

 

Kao glavnu razliku između Američkih i Europskih smjernica u liječenju arterijske hipertenzije prof. Zimlichman je istaknuo ciljne vrijednosti tlaka. One su u Američkim smjernicama 120/80 mmHg, dok je u Europskim smjernicama cilj smanjiti tlak ispod 140/90 mmHg 

---

Moje mišljenje je da bismo trebali prihvatiti Američke smjernice kada govorimo o ciljnim vrijednostima tlaka. Kada liječnik izmjeri povišen arterijski tlak, pacijent mora biti liječen promjenom životnog stila i, ukoliko je to potrebno, farmakološkom terapijom. Liječnik mora odrediti ciljne vrijednosti arterijskog tlaka i ponašati se u skladu s njima. Koje su vrijednosti arterijskog tlaka koje želim postići svojim liječenjem? Ako je cilj 120/80 mmHg kao u američkim preporukama, postoje veći izgledi za postizanje cilja nego kod Europskih smjernica, gdje je ciljni tlak 140/90 mmHg. Moramo imati na umu da sistolički tlak od 140 mmHg znači da on može biti 150 ili 130 na idućem mjerenju te da to nije stabilna vrijednost kao što su visina ili težina, već se mijenja svake minute. Trebali bismo u smjernicama prihvatiti niže vrijednosti arterijskog tlaka i imali bismo veći uspjeh u smanjenju rizika.

MEDIX: Jedna od novosti u smjernicama za liječenje hipertenzije je inicijalno korištenje fiksnih kombinacija antihipertenziva u jednoj tableti (ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskih receptora + diuretik ili blokator kalcijskih kanala). Koja se kombinacija pokazala najuspješnijom uz najmanje nuspojava?

PROF. ZIMLICHMAN: Kombinirana terapija je koncept koji postoji 20­ak godina, i nekoliko je važnih činjenica vezanih za taj tip terapije. Ako pacijent mora uzimati veći broj tableta dnevno, izgledi da zaboravi ili pomiješa terapiju su visoki. Što je manji broj tableta, to je veći uspjeh i bolja kooperativnost. Farmaceutske kompanije, zajedno s medicinskim svijetom, prihvatile su pristup minimaliziranja količine tableta; ukoliko se kombiniraju dva ili više lijeka u jednoj tableti, smanjuje se količina koju pacijent treba uzeti. Kombinirana terapija će smanjiti broj tableta koje se moraju dnevno popiti, poboljšat će se suradljivost i sve će rezultirati nižim vrijednostima arterijskog tlaka i prevencijom bolesti.

Kombinacije antihipertenziva koje se koriste u jednoj tableti ovise o pacijentu. U početku smo imali samo ACE inhibitore, a kada su se pojavili blokatori angiotenzinskih receptora, dobili smo dvije grupe lijekova sa sličnim mehanizmom djelovanja na isti renin­angiotenzin sustav, uz dokaze o korisnosti obje grupe lijekova.

MEDIX: Koji od tih lijekova preporučujete?

PROF. ZIMLICHMAN: Poznato je da blokatori angiotenzinskih receptora imaju manje nuspojava, dok neki pacijenti koji koriste ACE inhibiotore kao nuspojavu imaju kašalj. Nuspojave ovise o etničkom podrijetlu i dozi ACE inhibitora. Do pojave kašlja može doći kod 5­8% populacije. Kašalj nije prisutan kod primjene blokatora angiotenzinskih receptora ili je izrazito rijedak. Znanstvena istraživanja pokazuju efektivno smanjenje rizika uz korištenje ACE inhibitora. U svim smjernicama je istaknuto „krenuti s ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskih receptora“ te je odluka izbora na liječniku.

Postoje konkomitantne bolesti koje također mogu utjecati na odluku. Na primjer, ako pacijent ima kroničnu plućnu bolest kao što je astma, kašljat će neovisno o izboru antihipertenziva. Kod takvog pacijent počeo bih terapiju blokatorima angiotenzinskih receptora. ACE inhibitori mogu uzrokovati kašalj zbog čega kronični plućni pacijent može pomisliti da ima egzacerbaciju primjerice astme i posljedično povećati dozu svojih lijekova za astmu.

Slično je kod srčanog zatajenja. Ti pacijenti imaju dispneju, ortopneju i kašalj koji je izražen pogotovo po noći te je preporučljivo izabrati blokator angiotenzinskih receptora u odnosu na ACE inhibitore. Međutim, kod mladih pacijenata ACE inhibitori su odličan izbor.

MEDIX: Kada bi trebalo inicijalno početi komibiniranu antihipertenzivnu terapiju u jednoj tableti?

PROF. ZIMLICHMAN: Izbor ovisi o tipu pacijenta i visini arterijskog tlaka. Ako je arterijski tlak blago do umjereno povišen, obično je opravdano početi monoterapijom i, ako je potrebno, povećati dozu ili dodati još jedan lijek. Ako pacijent inicijalno dolazi na pregled s hipertenzijom visokog stupnja, evidentno je da jedan lijek ili ponekad čak i dva inicijalno primijenjena nisu dovoljni s obzirom da kod pacijenata s rezistentnim oblikom hipertenzije dajemo četiri ili više različitih lijekova. Kada je liječnik uvjeren da je arterijski tlak toliko visok da snižavanje neće biti uspješno uz monoterapiju, preporučeno je inicijalno početi kombiniranom terapijom. I kombinirana terapija antihipertanziva u jednoj tableti postoji u različitim dozama. Ponekad je preporučljivo početi nižom dozom trojne terapije u jednoj tableti te, ako je potrebno, povisivati dozu ovisno o vrijednostima arterijskog tlaka.

MEDIX: Kakvo je vaše iskustvo sa suradljivošću pacijenata? Jesu li kooperativni u uzimanju terapije unatoč tome što nemaju simptome hipertenzije?

PROF. ZIMLICHMAN: Ponekad je to stvar kulturnih običaja i navika pacijenata. U mojoj zemlji velik je broj stanovnika imigrirao iz Rusije; oni uzmu tabletu, izmjere arterijski tlak i ako je normalan ­ prestaju piti terapiju. U većini slučajeva ne mjere ponovno arterijski tlak. Važno je da pacijenti razumiju kako je učinak lijeka ograničen ovisno o njegovoj razgradnji, koja u većini slučajeva traje 24 sata, ponekad i kraće, te je zbog toga važna kontinuirana primjena terapije.

Pacijenti se također moraju konzultirati s liječnicima o konkomitantnim lijekovima. Primjerice, većina suplemenata u obliku uljnih suspenzija kao što je vitamin D može interferirati s apsorpcijom drugih lijekova. Također je važno znati da se ne mogu sve tablete lomiti jer se lomljenjem nekih mijenja kinetika lijeka. Liječnik mora razjasniti pacijentima koje lijekove mogu uzimati istovremeno, a koje ne te koje tablete mogu ili ne mogu lomiti.

MEDIX: Pomiču li se dobne granice pri kojima se inicijalno javljaju povišene vrijednosti arterijskog tlaka?

PROF. ZIMLICHMAN: Pomicanje dobnih granica nije znanstveno dokazano, ali je logično. Stresan način života povisuje arterijski tlak. To je jedan od aspekata o kojima liječnik treba razgovarati sa svojim pacijentom. Koliko je izražena komponenta stresa u krvnom tlaku njegovog pacijenta, o tome će ovisiti i izbor terapije. Ukoliko nema stresa, postoji nekolicina preferabilnih lijekova. Međutim, ako pacijent ima stresan način života ili strah od bijele kute, bitno je prepoznati taj faktor i liječiti ga sukladno tome.

Ponekad blagi sedativi mogu imati značajnog utjecaja na vrijednosti arterijskog tlaka. Posebice kod starijih pacijenata već mala uzbuđenja mogu uzrokovati veliku elevaciju arterijskog tlaka, koja je obično kratkotrajna. Kada takvi pacijenti izmjere povišen arterijski tlak i vide sistolički tlak od 200 mmHg, dodatno su pod stresom i kao rezultat toga ne dolazi do sniženja arterijskog tlaka. Tada postoji nekoliko opcija za razmatranje i bitno je postaviti ispravnu dijagnozu. Moramo dobro poznavati pacijenta kako bismo mogli izabrati najbolju terapijsku opciju.

MEDIX: Koje bi aspekte novih smjernica za liječenje hipertenzije obiteljski liječnici mogli implementirati u svakodnevnu praksu?

PROF. ZIMLICHMAN: Za početak, bitno je postaviti pravilnu dijagnozu hipertenzije. Arterijska hipertenzija nije homogena bolest, ima više lica i važno je prilagoditi terapiju tipu hipertenzije. Izbor ovisi o osobnosti pacijenta i njegovom načinu života. Pretili pacijenti su skloni nakupljanju viška tekućine te su kod njih učinkovitiji diuretici. Mršavi, anksiozni pacijenti zahtijevaju dodatne lijekove uz antihipertenzive, itd.

Liječnik mora postaviti ispravnu dijagnozu i ne smije liječiti samo brojku arterijskog tlaka već pacijenta u cjelini. Bitno je poznavati životne navike pacijenata i procijeniti na koji način ih uvjeriti u promjenu životnih navika te da počnu uzimati lijekove. Kod određenih pacijenata nema drugog izbora nego ih zastrašiti navođenjem mogućih štetnih ishoda hipertenzije. Pacijenti često slučajno preskoče dozu lijeka, što često ne žele priznati jer im je neugodno. No postoje načini kako to prepoznati. Zatim su tu pacijenti koji imaju problem sa suradljivošću, npr. kažu da su prestali pušiti iako se može osjetiti miris duhana na njima. Tvrde da uzimaju terapiju, no u kompjutoru se vidi da su zadnji put lijek podignuli prije šest mjeseci. Ako je pacijent na terapiji beta­blokatorima, doza se udvostruči, a ništa se ne dogodi, znači da ne uzima terapiju. Postoje trikovi pomoću kojih se može procijeniti suradljivost pacijenata.

MEDIX: Imate li neku poruku za poboljšanje liječenja arterijske hipertenzije?

PROF. ZIMLICHMAN: Pacijentima valja naglasiti važnost promjene nezdravih životnih navika. Društvo se mijenja, prevladava sjedilački način života, raste udio pretilosti, konzumacija nezdrave hrane s puno soli. Tjelesna težina raste, a smanjuje se fizička aktivnost. Naš životni stil se mijenja na lošije i liječnici imaju važnu ulogu u pokušaju da to zaustave. Ključno je educirati populaciju i naglasiti važnost fizičke aktivnosti, pravilne prehrane i prestanka pušenja. Naravno da je to izrazito teško. Popiti tabletu je lako, ali promijeniti životne navike je teško. Upravo zato moramo svakodnevno raditi s našim pacijentima!