Prof. dr. sc. Mijo Bergovec: Raspodjela kardiovaskularnih čimbenika rizika u Hrvatskoj

MEDIX: Prof. Bergovec, što je specifično za ivabradin, novi lijek o kojem se govorilo na kongresu?

PROF. BERGOVEC: Ivabradin je iz skupine lijekova koji blokiraju If kanale u sinusnom čvoru. Razmišljanje zašto bi blokiranje If kanala moglo biti korisno u bolesnika potječe od podatka da u svijetu sisavaca najdulji vijek imaju oni sa najsporijom srčanom frekvencijom. Tako primjerice miš, s frekvencijom srca od 500 u minuti, živi najkraće, dok kornjača, koja ima frekvenciju 20 u minuti, živi skoro najdulje. Još je jedna pojava primijećena u životinjskom svijetu. Izgleda da je ukupni broj otkucaja srca za gotovo sve vrste sisavaca unaprijed određen. Kada se ispuni određeni broj otkucaja, koji iznosi oko 109, jedinka određene vrste ugiba. Te su spoznaje dobivene novim istraživanjima, starim tek oko 10-ak godina.

U kardiovaskularnoj medicini se već dugo primjenjuju lijekovi koji usporavaju rad srca, a to su betablokatori, koji uz niz karakteristika posjeduju i negativno dromotropno djelovanje. Takvu vrstu djelovanja ostvaruju i blokatori kalcijevih kanala nedihidropiridinskog tipa.

Nova istraživanja su ispitivala djelovanje ivabradina u bolesnika koji su imali zatajivanje srca, sinusni ritam i frekvenciju veću od 60/min. Pokazalo se da postoji značajna redukcija kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u bolesnika u kojih je uz uobičajenu terapiju dodan ivabradin. Ti su rezultati prikazani na nedavno održanom Europskom kardiološkom kongresu u Stockholmu. Na tom je kongresu održan simpozij na kojem su bili gosti prof. Komajda, predsjednik Europskog kardiološkog društva, prof. Prosano iz Rima i ja. Moje se predavanje odnosilo na SIGNIFY studiju, koja se u svijetu provodi na 12.000 koronarnih bolesnika s preboljelim infarktom srca ili s anginom pectoris. Važno je da ispitivani bolesnici uz optimalnu medikamentnu terapiju imaju srčanu frekvenciju višu od 70 u minuti; dijele se u dvije skupine: jedna prima placebo, a druga ivabradin. Studija će trajati 36 mjeseci i pokazati ima li dodatak ivabradina standardnoj terapiji učinak na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u promatranom razdoblju.

MEDIX: Je li ivabradin registriran u Hrvatskoj?

PROF. BERGOVEC: Ivabradin je registriran u Hrvatskoj, ali još nije na listi lijekova HZZO-a.

MEDIX: Koje su kontraindikacije za primjenu lijeka?

PROF. BERGOVEC: Niska srčana frekvencija. Čim netko ima preboljeli infarkt i srčanu frekvenciju iznad 70 otkucaja u minuti, a na optimalnoj je terapiji, smatra se da bi dodatak ivabradina mogao imati povoljno djelovanje. Nadamo se da će istraživanja koja su u tijeku to i potvrditi.

Za bolesnike sa zatajenjem srca SHIFT studija je pokazala da ivabradin smanjuje morbiditet i mortalitet od kardiovaskularnih događanja. Smjernice za zatajivanje srca su međutim izdane prije dvije godine i ne uključuju sve nove spoznaje. Razumno je bolesniku preporučiti uzimanje ivabradina jer i dosadašnja ispitivanja upućuju da bi mogao biti koristan.

MEDIX: Razlikuje li se indikacija za bolesnike s određenim poremećajima provođenja?

PROF. BERGOVEC: Ivabradin djeluje na sinusni čvor, a ne na atrioventrikulski čvor ili niže razine provođenja. Oni koji imaju blok lijeve ili desne grane nemaju dakle kontraindikaciju za korištenje ivabradina. Naravno da oni s atrijskom fibrilacijom nisu povoljni kandidati jer nisu u sinusnom ritmu pa nije niti moguće djelovanje na sinusni čvor.

MEDIX: Nedavno su na svjetskoj razini izašle i nove smjernice za perioperacijsko praćenje bolesnika. Koje su glavne poruke smjernica?

PROF. BERGOVEC: Izašle su nove smjernice Europskoga kardiološkog društva za perioperacijsko praćenje bolesnika, posebno onih s povišenim kardiovaskularnim rizikom. Kako su bolesnici kojima je potrebna bilo kakva operacija sve stariji, a sve više bolesnika ima i neku od kardiovaskularnih bolesti, za povoljan ishod operacije i uredan postoperativni tijek nužna je i dobra priprema.

I prije su postojale smjernice o pripremi kardiovaskularnih bolesnika za operacijski zahvat. Nove smjernice Europskog kardiološkog društva izašle su prije nekoliko mjeseci, kao i gotovo identične smjernice Američkog kardiološkog društva, koje preporučuju način i pripremu bolesnika za operaciju te način kardiološkog praćenja za vrijeme operacije i u postoperacijskom razdoblju.

Često se kirurzi i anesteziolozi pri operacijskom zahvatu boje pojačanih krvarenja pa se ukida terapija koju bolesnik inače uzima. Svi bolesnici koji imaju neku vrstu aterosklerotske arterijske bolesti uzimaju antiagregacijsku terapiju, najčešće acetil-salicilnu kiselinu. U perioperacijskom razdoblju se takvim bolesnicima često ukine antiagregacijska terapija, što se pokušava opravdati smanjenjem krvarenja za vrijeme operacijskog zahvata. Pritom se zaboravlja na opasnost izostanka uzimanja acetil-salicilne kiseline, posebice tromboze. Zbog toga se preporučuje da se terapija acetil-salicilnom kiselinom ne ukida, osim kada postoji iznimno veliki rizik krvarenja.

Druga važna poruka iz donesenih smjernica se odnosi na antikoagulantnu terapiju. Mnogi bolesnici uzimaju marivarin ili neku drugu vrstu antitrombotske terapije kao što je klopidogrel. To su poglavito bolesnici koji imaju stent ili su preboljeli infarkt miokarda. Bolesnici koji uzimaju klopidogrel trebali bi prije veće operacije prekinuti uzimati klopidogrel na sedam dana, i nakon operacije normalno nastaviti terapiju. Bolesnici koji uzimaju martefarin, odnosno antagonist vitamina K, ne bi smjeli prekidati antikoagulantnu terapiju. Naravno da se oni moraju zamijeniti s niskomolekularnim ili frakcioniranim heparinom. Nakon operacije se odmah nastavlja uzimati niskomolekularni ili frakcionirani heparin te se preklapa s uzimanjem marivarina dok se ne postigne idealno INR vrijeme. Tada se niskomolekularni heparin može izostaviti iz terapije.

Još su dvije važne stvari obrađene u smjernicama: radi se o uvođenju beta-blokatora i statina u perioperacijsku pripremu bolesnika. Bez obzira ima li ili nema opću indikaciju za martefarin ili marivarin, a u visokom je operacijskom riziku zbog kardiovaskularne bolesti, potrebno je početi terapiju niskim dozama beta- blokatora i statinima koji imaju takvu indikaciju. U tu skupinu pripadaju tri vrste statina: atorvastatin, fluvastatin i rosuvastatin. Idealno bi bilo da ta terapija počne mjesec dana prije operacijskog zahvata.

MEDIX: Na kongresu ste prikazali i prve rezultate Nacionalnog projekta globalne i regionalne distribucije čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti u RH. Koje su bitne novosti?

PROF. BERGOVEC: Projekt je pod pokroviteljstvom Ministarstva znanosti Republike Hrvatske, a uključio je 1198 bolesnika diljem cijele Hrvatske, u čak 20 centara. U projektu je sudjelovao niz istraživača i ispitivane su bihevioralne karakteristike bolesnika s kardiovaskularnom koronarnom bolesti. Rezultati istraživanja pokazuju da je prisutnost čimbenika rizika u RH još uvijek izrazito visoka. Hipertenzija je kao čimbenik rizika prisutna u oko 60% koronarnih bolesnika. Pušača ima više od 40%, hiperglikemija više od 30%, uz također veliki broj hiperlipidemija. Pokazale su se i razlike između kontinentalnog i mediteranskog dijela Hrvatske. Hipertenzija je tako znatno više izražena u kontinentalnom dijelu, isto kao adipozitet i prekomjerna tjelesna težina. Pušenje je pak više izraženo u mediteranskom dijelu Hrvatske, posebno kod žena.

Konzumacija alkohola koja se smatra protektivnim čimbenikom – čaša vina dnevno – na naše je iznenađenje više prisutna u mediteranskom dijelu Hrvatske. Muškarci u mediteranskom dijelu Hrvatske su puno manje fizički aktivni od onih u kontinentalnom.

MEDIX: Koja je razlika u učestalosti između kardiovaskularnih incidenata između te dvije regije?

PROF. BERGOVEC: U Hrvatskoj žene od kardiovaskularnih događaja umiru češće nego muškarci, što pokazuje da karcinomi više nisu jedino čega se žene trebaju bojati. U Hrvatskoj tako godišnje umire oko 16.000 žena od bolesti srca i krvnih žila, a od karcinoma svega 1200. Tako se na žalost žene boje karcinoma dojke, a umiru od kardiovaskularnih bolesti.

Smrtnost od kardiovaskularnih bolesti u pojedinim regijama je različita. U kontinentalnom dijelu Hrvatske najveću smrtnost ima Sisačko- moslavačka županija.

MEDIX: Koje biste zaključke mogli izvući iz prvih rezultata istraživanja?

PROF. BERGOVEC: Dalmatinci moraju biti aktivniji, kontinentalci trebaju piti više zaštitnih doza vina, hipertenziju treba bolje liječiti, ljudi trebaju smanjiti tjelesnu težinu – posebno u kontinentalnom dijelu Hrvatske. Pušenje je nedopustivo visoko, posebno kod žena u mediteranskom dijelu Hrvatske.

Pogrešaka sigurno postoji na više razina – od edukacije do medija. Hipertenziju treba bolje liječiti, a u odnosu na susjedne zemlje u Hrvatskoj je i prevelika upotreba soli. Krvni tlak treba održavati ispod 140/90 mmHg. Fizička je aktivnost vrlo mala. A najvažnije od svega je da ljudi shvate kako moraju sami biti odgovorni za svoje zdravlje, misliti na sve navedeno i redovno ići na liječničke kontrole.