Prof. dr. sc. John Spencer: Radiološka dijagnostika bolesti zdjelice u žena

Europsko društvo za urogenitalnu radiologiju (European Society of Urogenital Radiology – ESUR) izradilo je i objavilo niz postupnika, odnosno pravila o postupanju (guidelines) za procjenu proširenosti ginekoloških karcinoma, te za procjenu ekspanzivnih tvorbi adneksa, što je publicirano u časopisu „European Radiology“ u posljednje dvije godine. Ti bi postupnici trebali potaknuti radiologe na upotrebu standardiziranih protokola za oslikavanje navedenih tumora te jamčiti da će ginekolozi i onkolozi na odgovarajući način upućivati žene na radiološke slikovne pretrage. Najveći su izgledi za povoljan ishod liječenja ako se donesu prave odluke o odgovarajućem liječenju kad se dijagnoza prvi put postavi. Objavljeni postupnici trebali bi poboljšati standarde u kliničkoj praksi. Postupnici su utemeljeni na medicinskim dokazima, ali i na suglasju stručnjaka (tzv. ekspertni koncenzus) utemeljenom na iskustvu.

Tematskom sekcijom o ESUR postupnicima za procjenu proširenosti ginekološkog karcinoma na kongresu u Dubrovniku predsjedao je prof. John Spencer iz Zavoda za kliničku radiologiju Sveučilišne bolnice St. James u Leedsu u Velikoj Britaniji, jedan od vodećih europskih stručnjaka za radiologiju bolesti zdjelice, koji je osobno sudjelovao u izradi smjernica. Prof. Spencer na kongresu je održao predavanja o MR oslikavanju u karakterizaciji tumorskih tvorbi adneksa nakon transvaginalnog ultrazvuka i MR oslikavanju hitnih urogenitalnih stanja u žena.

PROF. SPENCER:  Što se tiče novih slikovnih metoda, primjena PETCT- a je najnovija, a u ginekološkoj radiologiji obećava najviše u obradi karcinoma vrata maternice. PETCT ima najveći utjecaj u procjeni uspješnosti liječenja, procjeni rezidualne bolesti i recidiva bolesti. Nadalje, PET-CT omogućuje i prikaz metastaza u različitim lokalizacijama, osobito u limfnim čvorovima, pa i onima koji su premaleni da bi se metastaze prikazale na temelju morfoloških pokazatelja. Ako se takve metastaze dijagnosticiraju, žena treba biti liječena radikalnom kemoterapijom i radioterapijom a radikalni operativni zahvat nije indiciran. Jedno vrijeme smo se nadali da bi MR limfangiografija mogla prikazati vrlo sitne metastaze u limfne čvorove, ali ispitivano kontrastno sredstvo vjerojatno neće doći na tržište.

PROF. SPENCER:  Nove aplikacije etabliranih tehnika se opisuju iz mjeseca u mjesec. Funkcijski MRI se istražuje u mnogim ginekološkim aplikacijama. Difuzijsko MR oslikavanje (diffusion weighted imaging – DWI) koje promatra pokrete molekula vode u tkivu može pokazati restrikciju kretanja u tumorima, u kojima su stanice gusto i blisko poredane jedna uz drugu. Tehnika obećava mogućnost razlikovanja benignih i malignih tumora, korisna je u procjeni proširenosti tumora i procjeni ponovne pojave tumora (recidiva). Alternativna tehnika funkcijske MR je dinamička kontrastna MR u kojoj se kvalitativno ili kvantitativno procjenjuje utok intravenski injiciranog paramagnetskog kontrastnog sredstva u tumor. Ta metoda zahtijeva dopunsko injiciranje kontrasta (koji je skup), a nužan je rad na tzv. postprocessingu (obradi podataka na radnoj stanici uređaja za MR). Nadamo se da će istraživanja koja su u tijeku definirati ulogu ovih MR tehnika u kliničkoj praksi. No najveći napredak je što su radiološke slikovne metode došle u središte kliničkog odlučivanja, a što radiolozima daje vrlo važnu ulogu u kliničkom procesu.

PROF. SPENCER:  Radiolozi sve više rade kao dio multidisciplinarnih timova s ginekolozima, kirurzima, patolozima. Ti se timovi sastaju kako bi se diskutiralo o ženama sa suspektnim i novodijagnosticiranim tumorima, ženama koje prolaze aktivno liječenje i imaju sumnju na recidiv tumora. Radiolozi imaju ključnu ulogu u dijagnostici i procjeni proširenosti tumora, u prepoznavanju komplikacija liječenja i rješavanju niza kliničkih problema u simptomatskih žena. Vrlo je važno da su radiolozi uključeni u takve timove kako bi se osigurali standardi adekvatne uporabe slikovnih metoda te kako bi se biopsije i ostali intervencijski zahvati izvodili pod nadzorom slikovnih metoda, na optimalan način. Radiolozi također dobivaju povratne informacije (feedback) od kirurga i patologa i razvijaju jače profesionalne odnose.

PROF. SPENCER:  Primjer promijenjene uloge radiologa je inicijalno liječenje karcinoma ovarija. Relativno nedavno sve su žene slane na laparotomiju kako bi se ustanovio stupanj proširenosti karcinoma te se pritom odstranjivalo što više tumora. Kompjutorizirana tomografija upotrebljavana je vrlo raznoliko, izvan kliničkih studija. Nova klinička istraživanja su pokazala da nije nužno operirati nakon postavljanja dijagnoze i da neke žene s vrlo ekstenzivnim karcinomom imaju dobar rezultat ako se prvo podvrgnu neoadjuvantnoj kemoterapiji, a zatim intervalnim operacijskim zahvatima za smanjenje tumora. Radiolozi mogu nadzirati to liječenje ustanovljavanjem koje žene imaju uistinu uznapredovali tumor i tako da procjenjuju njegov odgovor na kemoterapiju. Nadalje, mogu postaviti dijagnozu jednostavnom biopsijom pod nadzorom slikovnih metoda.

PROF. SPENCER:  Liječenje postaje sve individualiziranije, na način koji je optimalan za pacijenta, pa se jedno rješenje ne može koristiti u svim terapijskim pristupima. Uporabom niza metoda koje će se oslanjati na imaging vjerojatno će se sve više znati o tumoru i njegovom ponašanju. Naš je izazov da te nove molekularne tehnike prihvatimo u razvijanju personalizirane medicine.