MEDIX, God. 25 Br. 138  •  Razgovor  •  Javno zdravstvo / Infektologija HR ENG

Prof. dr. sc. Goran Tešović: Novosti o cijepljenju u Hrvatskoj

Lea Rukavina Kralj

Jednu od velikih novosti u Hrvatskoj predstavlja uvođenje cjepiva protiv pneumokoka u Nacionalni imunizacijski program. Cjepivo je dosad bilo dostupno, ali ne i obvezno, a od lipnja 2019. godine, uz cjepivo protiv difterije, tetanusa, hripavca, dječje paralize, ospica, zaušnjaka, rubeole, tuberkuloze, hepatitisa B i hemofilusa influence tipa b, sastavni je dio trogodišnjeg programa obveznog cijepljenja 2019.-2021. godine. Dodatni iskorak u prevenciji respiratornih infekcija čini i cijepljenje protiv gripe, za koje se ove godine primjenjuje još bolje, četverovalentno cjepivo. Više o prednostima cijepljenja protiv gripe i pneumokoka, ali i razlozima niskog odaziva na cijepljenje protiv HPV-a te nizu drugih dvojbi vezanih uz cjepiva rekao nam je pročelnik Zavoda za infektivne bolesti djece Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu, prof. dr. sc. Goran Tešović, dr. med.


 

U Zagrebu su u povodu početka sezone gripe u Hrvatskoj održana dva zanimljiva događaja: 4. studenoga 2019. održana je 10. obljetnica obilježavanja Dana borbe protiv upale pluća i 10. obljetnica dostupnosti cjepiva protiv gripe u Hrvatskoj, a 7. studenoga 2019. konferencija za medije „Jedan posjet – dvostruka zaštita“. Na oba je događaja bilo govora o cjepivu protiv pneumokoka, koje je u Hrvatskoj uvršteno u kalendar obaveznog cijepljenja. Iako su Hrvatska i Estonija donedavno bile jedine zemlje Europske unije koje nisu imale pneumokokno cjepivo u kalendaru cijepljenja, činjenica je da ono značajno smanjuje učestalost pneumonije, od koje godišnje umre oko 800.000 djece u dobi do pet godina. Uzroci pneumonija mogu biti razni, no u 50% slučajeva su to upravo bakterije, od čega 30­50% Streptococcus pneumoniae, tj. pneumokok.

Drugi se aspekt dvostruke zaštite, koja se spominje u nazivu konferencije, odnosi na cijepljenje protiv gripe. U Hrvatskoj je. naime, u protekloj sezoni bilo 61.206 prijavljenih osoba oboljelih od gripe, a zabilježeno je čak 107 smrtnih ishoda. Razlog tome dijelom je i u niskom odazivu na cijepljenje jer su prošle sezone procijepljene 323.303 osobe, među kojima tek 29% osoba koje pripadaju u rizične skupine. Da bi se prevenirale teške i fatalne komplikacije gripe, treba težiti postizanju 75­postotnog obuhvata kod osoba starijih od 65 godina, što je i cilj Svjetske zdravstvene organizacije, ali i kod svih drugih rizičnih skupina, a to su svakako trudnice, osobe s kroničnim bolestima, djeca i adolescenti na dugotrajnoj terapiji lijekovima koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu, ali i osobe u kontaktu s rizičnim skupinama, prvenstveno zdravstveno osoblje.

Gripa nije jedina bolest protiv koje se u Hrvatskoj bilježi premalen odaziv na cijepljenje. Posebno zabrinjavajuće je cijepljenje protiv HPV­a; prvenstveno zbog svjetonazora i povezivanja sa seksualno neodgovornim ponašanjem odaziv je tek 14%, unatoč tome što je cjepivo dostupno i besplatno. Veliki strah za primjenu bilo kojeg cjepiva odnosi se i na cijepljenje trudnica.

Više o najčešćim dvojbama cijepljenja u Hrvatskoj rekao nam je jedan od najmjerodavnijih stručnjaka na tom polju, pročelnik Zavoda za infektivne bolesti djece Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu, prof. dr. sc. Goran Tešović, dr. med.

MEDIX: Prof. Tešović, kao član Nacionalnog savjetodavnog tehničkog odbora za cijepljenje, jedan ste od najupućenijih u provođenje cijepljenja u Hrvatskoj. Je li u posljednje vrijeme došlo do promjena u kalendaru cijepljenja?

PROF. TEŠOVIĆ: Najznačajnija promjena koja se dogodila u posljednje vrijeme odnosi se na cijepljenje protiv pneumokokne bolesti, koje je uvršteno u kalendar cijepljenja. Ta je odluka donesena početkom godine i trebalo je početi cijepiti svu djecu rođenu nakon 1. siječnja 2019., ali se kasnilo zbog problema pravovremenog nabavljanja cjepiva izabranog na tenderu. Posljednja prethodna konkretna izmjena dogodila se prije otprilike tri godine, kada je u program uvedeno cjepivo protiv humanog papiloma virusa (HPV). To je jedino cjepivo u Hrvatskom  nacionalnom imunizacijskom programu (NIP) koje nije obavezno, već samo preporučeno.

 

Cijepljenjem se ne propagira spolno neodgovorno ponašanje, već se značajno smanjuje pobol od nekih oblika raka koji se još uvijek u Hrvatskoj teško liječe i realno imaju visoku smrtnost. To su karcinom cerviksa i rodnice, anusa, usne šupljine i grkljana. Zašto se nitko nikada nije borio protiv cjepiva za hepatitis B, koji je također dominantno spolno prenosiva bolest?, pita se prof. dr. sc. Goran Tešović

MEDIX: Kako izgleda kalendar cijepljenja u Hrvatskoj?

PROF. TEŠOVIĆ: U Hrvatskom nacionalnom imunizacijskom programu nalazi se 11 obaveznih cjepiva protiv različitih bolesti. Djeca se cijepe na sljedeći način: odmah nakon rođenja počinje cijepljenje protiv tuberkuloze. Nakon drugog mjeseca života dobiva se prva doza šesterovalentnog cjepiva protiv difterije, tetanusa, hripavca, hemofilusa influence tipa b, poliomijelitisa i hepatitisa B. Druga doza spomenutog cjepiva slijedi s četiri, a treća u djetetovoj dobi od šest mjeseci.

Protiv pneumokoka će se djeca cijepiti po shemi 2+1, a ne 3+1, što znači da će se djecu cijepiti u dobi od dva, četiri i 12 mjeseci. Na taj se način primijene dvije doze primovakcinacije, a booster doza slijedi s godinu dana. S navršenom godinom dana djeca se cijepe protiv još tri bolesti: ospica, zaušnjaka i rubeole. Nakon toga se provode jedino docjepljivanja za navedene bolesti.

Potencijalni problem jest što se protiv hripavca docjepljuje samo jedanput, u dobi od pet godina, iako se radi o acelularnom cjepivu. Unatoč tome, epidemiološka slika te bolesti u Hrvatskoj je stabilna i mali je broj registriranih slučajeva. Hripavac je naime bolest koja se kod adolescenata i u starijoj dobnoj skupini, zbog atipične kliničke slike, često niti ne prepozna pa se potprijavljuje. Važno je da ne raste broj oboljelih u rizičnoj skupini za razvoj teške bolesti, kod male dojenčadi.

MEDIX: Koje bismo promjene vezane za cjepiva mogli očekivati u skorijoj budućnosti?

PROF. TEŠOVIĆ: Jedna od velikih promjena koja vjerojatno predstoji je ukidanje cjepiva protiv tuberkuloze. To će se dogoditi kada budu ispunjeni svi epidemiološki preduvjeti, odnosno kada incidencija tuberkuloze, tj. broj novootkrivenih slučajeva, bude ispod granice kada cijepljenje više nema smisla. U Sloveniji je cijepljenje protiv tuberkuloze ukinuto prije otprilike dvije godine pa to vjerojatno uskoro čeka i nas.

MEDIX: Je li, s obzirom na valove migracija s juga i istoka, kao i činjenicu da je tuberkuloza jedan od vodećih uzroka smrti od zaraznih bolesti diljem svijeta, mudro ukidati cijepljenje protiv tuberkuloze?

PROF. TEŠOVIĆ: Iako izbjegličku populaciju čine uglavnom mladi i zdravi ljudi, činjenica jest da je od ozbiljnih infektivnih bolesti među izbjegličkom populacijom tuberkuloza jedna od vodećih. Za širenje zaraze ključno je pitanje duljine njihovog zadržavanja u Hrvatskoj i blizine kontakata s domicilnim pučanstvom. Da bi došlo do zaraze, izvor infekcije može biti samo odrastao čovjek ili eventualno adolescent s aktivnom plućnom tuberkulozom, a kontakt mora biti dovoljno blizak i frekventan. Smatram da s obzirom na navedeno trenutačno izbjeglice za nas ne predstavljaju opasnost.

Do sada smo liječili samo jedno dijete iz Afganistana, koje je u Hrvatsku došlo s razvijenim simptomima tuberkuloze. Istraživanja iz imigracijskih kampova u Grčkoj i Italiji pokazuju da su najčešće infekcije u toj populaciji zapravo banalne respiratorne infekcije.

MEDIX: Što bi još trebalo promijeniti u postojećem kalendaru cijepljenja?

PROF. TEŠOVIĆ: Postoje još neki antigeni, primjerice rota virus i varičela, koji se mogu relativno lako dodati u program cijepljenja, a dobar dio europskih zemalja ima u kalendaru cijepljenja i meningokokno cjepivo. Kod nas je epidemiologija meningokokne bolesti povoljna. Bez obzira na činjenicu da u programu nemamo niti jedno meningokokno cjepivo, u Hrvatskoj se bilježi kontinuirani silazni trend incidencije meningokokne bolesti. U našoj ustanovi hospitaliziramo 20­ak bolesnika, prije par godina ih je bilo 30­ak, a još ranije 40­ak bolesnika godišnje. Iako se radi o devastirajućoj bolesti, i prije početka silaznog trenda pojavnosti zapravo je bila rijetka, pa je upitno uvođenje opće imunizacije. Čini mi se da su rota virus i vodene kozice nešto o čemu se može razmišljati.

Svakako treba više poraditi na promociji cijepljenja protiv HPV­a s obzirom da je cijepni obuhvat vrlo nizak.

MEDIX: Preporučujete li cijepljenje i za bolesti koje nisu u kalendaru cijepljenja?

PROF. TEŠOVIĆ: Ne postoji institucija koja prikuplja takve podatke, ali iz osobnog mi se iskustva čini da je u Zagrebu sve više djece cijepljene protiv infekcije rota virusom. Što se tiče vodenih kozica, procijepljenost je vrlo niska. Smatram da je preporučljivo svako cjepivo koje može spriječiti komplikaciju ili hospitalizaciju, odnosno sačuvati kvalitetu života, koja bi mogla biti narušena nekom, na ovaj način preventabilnom bolešću.

 

Cijepljenje trudnica protiv hripavca jedina je učinkovita mjera za poboljšanje zaštite novorođenčadi i male dojenčadi od te bolesti, smatra prof. Tešović. Pritom ističe da su trudnice iznimno vulnerabilna skupina te da je važno prvo donijeti službene preporuke na razini Službe za epidemiologiju Zavoda za javno zdravstvo, zatim organizirati nabavu i definirati tko će provoditi cijepljenje, a tek onda početi cjepivo preporučivati trudnicama


Apsolutno je preporučljivo i cjepivo protiv meningokokne bolesti, odnosno meningokoka grupe B, koji je vodeći uzročnik meningokokne bolesti u Hrvatskoj, posebno među djecom. Prema zadnjoj analizi podataka iz naše institucije, 90% meningitisa u dječjoj dobi uzrokovano je meningokokom grupe B, za koje prije nismo imali cjepivo. Sada cjepivo postoji, a u nekim je europskim zemljama, poput Engleske, Irske i Belgije, zbog dokazano zaštitne uloge, čak uvedeno i u nacionalni imunizacijski program.

Prednost toga što kasnimo u uvođenju svih promjena u Nacionalni kalendar jest što su sva nova cjepiva do tada već dugo prisutna na tržištu i jako dobro se mogu proučiti i frekvencija i intenzitet nuspojava te uočiti bilo kakvi novi signali za nove, ranije neprepoznate nuspojave. Priče o tome kako su cjepiva nesigurna i kako se stalno treba nečega plašiti – jednostavno ne stoje.

MEDIX: U kojoj bi dobi bilo najbolje primijeniti cjepivo protiv meningokoka?

PROF. TEŠOVIĆ: Djecu se može cijepiti već u dojenačkoj dobi. Pobol od meningokoka je zapravo najčešći potkraj prve i u drugoj godini života, a rizik perzistira i do četvrte godine života. Obično se cijepi po shemi 2+1, dvije doze primovakcinacije i jedna booster doza – na isti način na koji se kod nas cijepi protiv pneumokoka.

MEDIX: Je li imunitet koji nastaje cijepljenjem protiv vodenih kozica slabiji nego u slučaju preboljenja bolesti, odnosno postoji li veći rizik obolijevanja od vodenih kozica u odrasloj dobi?

PROF. TEŠOVIĆ: To trenutačno ne možemo tvrditi. Virus vodenih kozica je herpes virus; prema tome, kada ste jednom inficirani, inficirani ste cijelog života. Čini se da je cjepivo protiv vodenih kozica imunogeničnije od drugih virusnih atenuiranih cjepiva. Time je i prednost cjepiva da, dok god postoji cirkulacija divljeg virusa u okolini, primoinfekcije i reaktivacije mogu služiti kao boosteri koji dodaju imunogeničnost zaštiti postignutoj cjepivom. Naravno da će, ako se procijepi cijela populacija, kada umre posljednji prirodno inficirani, nestati i divljeg virusa iz populacije.

To su sve spekulacije, ali točan odgovor na pitanje ne znamo. Sa sigurnošću znamo da će imunost potaknuta cjepivom postojati bar još 20 godina nakon cijepljenja.

MEDIX: Koga bi svakako trebali cijepiti protiv vodenih kozica?

PROF. TEŠOVIĆ: U slučaju kada cjepivo nije obavezno, važno je donijeti jasne preporuke za cijepljenje rizičnih skupina. To su žene generativne dobi koje nemaju podatak o preboljenju bolesti. Na taj bismo način izbjegli vrlo nezgodne, a opet česte situacije da trudnica koja ne zna je li preboljela vodene kozice zabrinuto dolazi liječniku neposredno nakon signifikantnog kontakta s bolesnikom.

Trudnice dolaze u raznim stadijima trudnoće, preplašene za sudbinu sebe i svog ploda jer im se starije dijete vratilo iz vrtića s temperaturom i promjenama na koži. Kod nas se u Klinici za infektivne bolesti tada radi hitna serologija, a u slučaju negativnih protutijela provodi pasivna imunoprofilaksa specifičnim imunoglobulinom.

MEDIX: Ima li smisla provjeriti titar protutijela ženama generativne dobi koje su djetinjstvu preboljele vodene kozice?

PROF. TEŠOVIĆ: Takva mogućnost postoji, ali bi trebalo napraviti pilot­istraživanje kojim bi se definirao pool seronegativnih žena generativne dobi. To bi se moglo uvesti i kao dio seroscreeninga prije prve trudnoće. Problem je što se žena obično javlja ginekologu kada je već trudna, a tada ju se više ne smije cijepiti živim atenuiranim cjepivom, u koje pripada i cjepivo protiv vodenih kozica.

MEDIX: Kada govorimo o trudnoći, protiv čega se sve žene smiju, odnosno trebaju cijepiti u trudnoći?

PROF. TEŠOVIĆ: Postoje dva cjepiva koja se najčešće preporučuju u trudnoći, a svako cjepivo ima svoj racional za korištenje u trudnoći. Prvo je protiv gripe, koje prvenstveno štiti trudnicu od teškog oblika bolesti, a drugo je cjepivo protiv hripavca, koje od teškog oblika bolesti štiti novorođeno dijete.

Kada govorimo o hripavcu, glavni nedostatak u hrvatskom NIP­u  je premali broj boostera. S obzirom da koristimo acelularno cjepivo s relativno kratkom zaštitom, izloženi smo riziku povećanja broja slučajeva među adolescentima i mladim odraslima, koji onda čine rezervoar za rasap infekcije.

No rasap infekcije nije toliko značajan za stariju dobnu skupinu, u kojoj hripavac nije teška bolest, ali je opasan za mlađu dobnu skupinu, posebno najmlađu dojenčad i one koji su premladi da bi bili cijepljeni, odnosno mlađi od 60 dana. Da bi se smanjio rizik u toj, najugroženijoj dobnoj skupini, potrebno je adresirati dva problema: prvi je imperativ da se cijepi čim prije moguće, tj. skrati razdoblje bez ikakvog specifičnog imuniteta. Djecu, dakle, treba cijepiti čim se može – sa 61 danom života – i to ne treba odgađati.

Drugi je problem zaštite djece u prva dva mjeseca života. Postoje dvije prihvaćene doktrine: jedna je cijepljenje trudnica, a druga cijepljenje osoba u neposrednoj okolini novorođenog djeteta, tzv. strategija kukuljice. Zbog sumnje da i cijepljena osoba može biti kolonizirana i prenijeti bakteriju te zbog postojanja tradicionalnih posjeta rodbine i prijatelja novorođenčetu, smisleniju opciju predstavlja cijepljenje trudnica. Trudnice se mogu cijepiti potkraj drugog ili početkom trećeg tromjesečja trudnoće. Tako stvorena protutijela prenose se preko posteljice i štite dijete do cijepljenja.

Postoje i neke novootkrivene činjenice; cjepivo koje primjenjujemo za cijepljenje trudnica ne sadrži samo acelularno cjepivo protiv hripavca, već i tetanus i difteriju. Vjerojatno će se napraviti tzv. stand alone cjepivo u kojem će biti samo hripavac, ali trenutačno ta opcija ne postoji. To i nije tako loše jer se osnažuje otpornost žene prema tetanusu i difteriji, ali postoji i problem. Naime, značajan broj bakterijskih cjepiva koje dijete dobije u dojenačkoj dobi su konjugirana cjepiva, a najčešći konjugat, tj. proteinski nosač koji nosi polisaharidne antigene, varijanta je difterijskog toksina.

Praćenjem razina protutijela kod cijepljene djece čije su majke bile cijepljene protiv hripavca u trudnoći, uočilo se da su razine zaštitnih protutijela protiv pneumokoka niže nego u kontrolnoj skupini. Pretpostavlja se da je to rezultat djelovanja majčinih protutijela na spomenuti proteinski nosač. Ne znamo je li to na praktičnoj razini bitno jer su razine protutijela koja djeca razviju još uvijek dovoljno visoke da štite protiv invazivnih oblika pneumokokne bolesti, ali vjerujem da će konačno rješenje biti proizvodnja cjepiva s jednim antigenom – protiv hripavca. Cijepljenje je svakako potrebno obnoviti prije svake trudnoće.

MEDIX: Bi li, sukladno svemu navedenom, ginekolozi u Hrvatskoj trebali preporučivati cijepljenje protiv hripavca u trudnoći ili još ne?

PROF. TEŠOVIĆ: Ta preporuka treba biti prvenstveno donesena na razini koja inače daje preporuke da se bilo što implementira u program, a to je Služba za epidemiologiju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Čini mi se kako postoji dobra volja da se ta preporuka donese. Tek tada se treba potruditi da preporuka dođe do onih koji će je izvršavati.

Bitno je i točno odrediti tko će izvršavati preporuku o cijepljenju – liječnici obiteljske medicine ili primarni ginekolozi. U nekim zemljama, koje su nama slične po ustroju epidemiološke službe i kalendaru cijepljenja, kao što su Češka i Slovačka, nastaju problemi kod provođenja preporuka. Tamo primjerice primarni ginekolozi nisu navikli na implementaciju aktivne imunizacije. Ta uloga povijesno pripada liječnicima obiteljske medicine. Važno je i nabaviti dovoljan broj cjepiva.

Individualno cijepljenje je uvijek moguće ako žena kupi cjepivo i dogovori se sa svojim liječnikom da je cijepi. No prije nego liječnici počnu preporučivati cjepivo svim ženama ciljne skupine, potrebno je provesti pripremu na državnoj razini i točno dogovoriti protiv čega, čime, kada i tko će cijepiti.

MEDIX: Kao drugo važno cjepivo u trudnoći spomenuli ste cijepljenje protiv gripe.

PROF. TEŠOVIĆ: Za cijepljenje protiv influence se odlučuje vrlo mali broj trudnica. No, i ove smo godine imali trudnicu na mehaničkoj ventilaciji, a prije par godina jedna je trudnica umrla od komplikacija influence. Situacija je slična i u drugim zemljama.

U Mađarskoj se, unatoč svim preporukama, u posljednjih 10 godina bilježi dvostruko manji broj cijepljenih trudnica nego prije. Protutijela prolaze kroz posteljicu, ali influenca pripada u bolesti koje kod novorođenčadi imaju minimalne simptome pa je primarna zaštita majke. Naravno, možemo raspravljati o tome kako cjepivo protiv influence zbog svoje imunogeničnosti nije savršeno, ali boljega nema i trudnice se trebaju cijepiti. Hrvatska je na svu sreću promijenila odluku i za iduću sezonu će svi biti cijepljeni četverovalentnim cjepivom pa će zaštita automatski porasti.

MEDIX: Koliko je pouzdana zaštita dobivena cjepivom za influencu

PROF. TEŠOVIĆ: Vrlo često ćete čuti komentare: Cijepio sam se, a ipak sam dobio gripu. Jasno je da se kod trokomponentnog cjepiva, koje je ranije korišteno u Hrvatskoj, moglo dogoditi inficiranje tipom B, koji nije u cjepivu, uz puni razvoj bolesti. Također, treba naglasiti da se inficirati virusom gripe možete i ukoliko ste cijepljeni, ali ćete ipak, ukoliko obolite, razviti blaži oblik bolesti.

Drugim riječima, ako ste cijepljeni, izgledi za preživljenje gripe mnogo su veći. Hitno treba promijeniti da se u Hrvatskoj ne cijepe osobe za koje je cijepljenje preporučeno, a to su trudnice i ostale osobe koje pripadaju rizičnim skupinama. Prošle je sezone dvoje djece umrlo od gripe, jedno je bilo primarno zdravo malo dijete, no drugo dječak koji je imao prirođenu kroničnu bolest muskulature, za koju se zna da povećava rizik nastanka svih respiratornih bolesti. Ne znam zašto nije bio cijepljen.

MEDIX: U kojem je tjednu trudnoće idealno cijepiti trudnicu?

PROF. TEŠOVIĆ: Bilo kada. Nedavno su objavljeni rezultati velikog istraživanja provedenog u Australiji, „Flu Mum“. To je istraživanje analiziralo ishode trudnoća i zdravlje novorođenčadi iz trudnoća u kojima su se majke cijepile protiv gripe. Pokazalo je da cijepljenje protiv gripe i hripavca u trudnoći nema negativnog utjecaja na tijek i ishod trudnoće. Ako se koristi četverovalentno cjepivo, onda su izgledi da u toj sezoni ne budete zaštićeni manji nego ako se koristi trokomponentno.

 

 

Iako se nekada smatralo da se kasno cijepiti za vrijeme sezone gripe, sada se zna da se trajanje epidemije gripe, koje iznosi oko šest tjedana, može i dosta produljiti. Zbog toga preporuka glasi: cijepiti se protiv influenze može bilo kada, iako je idealno mjesec dana prije očekivanog početka epidemije.

MEDIX: Treba li protiv gripe cijepiti i zdravu djecu?

PROF. TEŠOVIĆ: Neke zemlje preporučuju cijepljenje sve zdrave djece starije od šest mjeseci. Svaka preporuka ima racionalno uporište. Američki je prioritet smanjiti broj hospitalizacija, koje su najčešće među dojenčadi. Rusi i Japanci su imali drugačiji pristup: svojevremeno su cijepili školsku djecu. Iako ta skupina ima najmanje izglede za razvoj teških oblika bolesti, taj je princip ipak, epidemiološki gledano, itekako opravdan.

Školska su djeca najčešći inicijalni rezervoar infekcije. I u Hrvatskoj je slično: epidemija gripe bukne upravo kad počne škola nakon što se hrvatski građani vrate sa „skijaškog tjedna“. Kada je cijepljen potencijalni primarni rezervoar, onda oni obolijevaju značajno manje i smanjen je rasap infekcije. U svakom slučaju, influenca i kod zdrave osobe povećava sklonost razvoju bakterijskih komplikacija, prvenstveno upale pluća. Prema tome, preporučeno je cijepiti i zdravu djecu.

Poražavajuće je da se u Hrvatskoj ni svi zdravstveni djelatnici ne cijepe protiv influence. Trebali bi se cijepiti svi, a posebno na odjelima gdje se radi s vulnerabilnim pacijentima, kao što su odjeli za hematologiju, onkologiju, intenzivno liječenje, dječju kirurgiju i sl., jer na taj način štite i svoje pacijente. Slovenci imaju jasno definirano pravilo tko se mora cijepiti protiv hripavca: neonatolog, infektolog i intenzivist.

MEDIX: Što je s krpeljima? Pripada li Hrvatska u rizično područje i treba li se cijepiti?

PROF. TEŠOVIĆ: Krpeljni meningoencefalitis je u Hrvatskoj bolest prirodnih žarišta. Za razliku od Slovenije, Hrvatska nije cijela endemsko područje. Kod nas postoje prepoznata endemska područja koja obuhvaćaju značajan dio kontinentalne Hrvatske, a u posljednje su vrijeme utvrđene i nove zone u okolici Ozlja, Čabra i Vrbovskog te još nekim dijelovima Gorskog kotara, bliže Kvarneru. Logično je pretpostaviti da su nova žarišta posljedica širenja slovenskoga endemskog područja, a istovremeno se svugdje u svijetu šire i postojeća žarišta zbog globalnog zatopljenja, pa će se i naša postojeća žarišta postupno širiti.

Cijepiti bi se svakako trebale osobe koje učestalo ili dugo borave u prirodi, posebno u kontinentalnim šumskim područjima i blizu šuma. Broj oboljelih u Hrvatskoj je 20­30 osoba godišnje. Cjepivo je sigurno učinkovito, što se lijepo vidi na primjeru Austrije, gdje je 80% stanovništva svih dobnih skupina procijepljeno protiv krpeljnog meningoencefalitisa, a broj slučajeva bolesti je pao 10 puta.

Krpeljni meningoencefalitis nije jedini oblik bolesti, zapravo je rijedak. Od svih zaraženih, samo će 10­30% bolesnika imati infekciju CNS­a. Ostali imaju samo prvu fazu bolesti, koja podsjeća na gripu i spontano prođe. Infekcija CNS­a se može prezentirati kao meningitis, koji je najblaža forma bolesti i tipičan za djecu, preko meningoencefalitisa, koji je težak oblik i rijetko se javlja kod djece, eventualno kod adolescenata, te konačno kao meningoencefalomijelitis, gdje je zahvaćena i leđna moždina, što je kod djece izuzetno rijetko. Zbog toga se implicira da se u slučaju izloženosti krpeljima važnije cijepiti u odrasloj dobi, posebno stariji od 60 godina, jer u tom slučaju kronični komorbiditeti povećavaju izglede za teži oblik bolesti.

Cjepivo je sigurno zaštitno i nisko reaktogeno, jedino zahtijeva cjeloživotno docjepljivanje. Preporuke o intervalima između docjepljivanja su se promijenile pa je vjerojatno dovoljno docijepiti se svakih 10 godina. Primarni ciklus cijepljenja podrazumijeva tri doze, a dijete se najranije može cijepiti kada navrši godinu dana života.

Treba napomenuti da su kod većine cjepiva preporuke o preporučenoj dobi za cijepljenje bazirane na zahtjevima proizvođača ovisno o dostupnim podacima koje ima o sigurnosti cjepiva u nekoj dobnoj skupini. Tijekom prisutnosti cjepiva na tržištu provode se nova istraživanja pa se onda i revidiraju preporuke.

MEDIX: U Hrvatskoj već neko vrijeme postoji mogućnost da se djevojčice i dječaci besplatno cijepe protiv HPV-a, ali odaziv je zabrinjavajuće nizak. Postoji li ijedan razlog zbog koga bi se roditelji trebali dvoumiti da njihova djeca prime to cjepivo?

PROF. TEŠOVIĆ: Realno i objektivno – ne! Postoje dvije vrste cjepiva koje su već dugo na tržištu, prema sadašnjim saznanjima zaštita traje barem 9­10 za jedno, odnosno 15 godina za drugo cjepivo, a moguće i dulje. Koliko točno, to će se pokazati. Realno ne bi trebao postojati nikakav strah od cijepljenja djece tim cjepivom.

Problem koji se javlja kod HPV cjepiva dijelom je vezan i za svjetonazor. Zbog toga je, kako u Hrvatskoj, tako i u drugim zemljama, u debati o primjeni cjepiva postojao, i postoji, velik upliv vjerskih i drugih organizacija, što dodatno otežava njegovu implementaciju.

Kod HPV­a treba prestati biti usredotočen na činjenicu da je to spolno prenosiva bolest. Pa i hepatitis B je dominantno spolno prenosiva bolest pa se nikada nitko nije borio protiv njegove primjene. Percepcija javnosti je međutim da se dobiva kod zubara ili transfuzijom, što naravno nije istina. Velik se broj ljudi hepatitisom B zarazi upravo spolnim putem, ali na to nitko nije fokusiran. Cijepiti protiv hepatitisa B znači prevenirati njegove kronične posljedice – cirozu i karcinom jetre.

Cijepiti protiv HPV­a ne znači spriječiti spolnu bolest ili promovirati spolno neodgovorno ponašanje, već spriječiti nastanak čak nekoliko karcinoma za koje znamo da su povezani s HPV infekcijom. Cijepljenjem se štiti protiv serotipova virusa, koji najčešće uzrokuju premaligne i maligne promjene cerviksa i rodnice, karcinom anusa, karcinom usne šupljine i grkljana. To cjepivo ne izostavlja sekundarnu prevenciju, odnosno redovite ginekološke preglede i obavljanje Papa testa, niti promovira neodgovorno spolno ponašanje. Cjepivo značajno smanjuje pobol od nekih oblika raka koji se još uvijek u Hrvatskoj teško liječe i realno imaju visoku smrtnost.

MEDIX: Na tržištu je dostupno i novo deveterovalentno cjepivo za HPV, koje se plaća, ali pokriva još više HPV serotipova. Poznato je, međutim, da nije učinkovito kada je žena već zaražena s HPV-om. Ima li smisla djevojke/žene cijepiti nakon ekscizije epitela zahvaćenog premalignom lezijom?

PROF. TEŠOVIĆ: Ima. Sukladno novim spoznajama, u idućih nekoliko godina sigurno ćemo još mijenjati indikacije za cijepljenje. Mnoge smo stvari već revidirali i promijenili; u preporukama se tako više se ne preporučuje cijepljenje samo prije stupanja u spolne odnose, niti se cijepe samo određene dobne skupine, niti samo djevojčice. Pitanje je i je li deveterovalentno cjepivo posljednje koje ćemo vidjeti.

 

Pročelnik Zavoda za infektivne bolesti djece Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, prof. dr. sc. Goran Tešović, otkriva kako nas u skorije vrijeme, kada budu zadovoljeni epidemiološki parametri, vjerojatno očekuje ukidanje cjepiva za tuberkulozu, dok bi se na kalendaru cijepljenja mogla naći i cjepiva protiv varičele, rota virusa i meningokoka grupe B

Svako novo cjepivo se povezuje s nuspojavama koje su rijetke i dramatične. HPV cjepivo se najčešće daje u ranom pubertetu, kada ima najveću imunogeničnost i još uvijek najčešće ženama. Problem je što žene same po sebi imaju veću incidenciju autoimunih bolesti, čije se prve manifestacije često javljaju upravo u tom životnom razdoblju. Naravno da se onda odmah cjepivo protiv HPV­a krivi za nastanak  sistemskog lupusa, Hashimota itd

Te pseudoznanstvene konstrukcije koje se temelje na nekoliko opisa sumnjivih slučajeva su dobre jedino zato što potaknu velika, dobro dizajnirana epidemiološka istraživanja. Samo jedno od tih istraživanja pokazalo je da je nakon prve doze, u samo jednoj zemlji, nešto češća pojava Hashimotovog tireoiditisa. Nakon druge i treće doze te asocijacije međutim nije bilo. Ni u jednoj drugoj zemlji, niti za jednu drugu dijagnozu, nije utvrđena povezanost.

O svakom liječniku ovisi kojim će dokazima vjerovati, ali cjepivo je generalno sigurno. U zemlji koja ima visok cijepni obuhvat, Australiji, već su vidljivi izrazito pozitivni rezultati cijepljenja. Osim što se bilježi smanjena pojavnost premalignih lezija, među cijepnom populacijom više se praktički ne zna za pojam spolnih bradavica, koje su vrlo neugodne i teško izlječive, a predstavljaju izvor infekcije. Zanimljivo je da su u Australiji, gdje su cjepiva uglavnom samo preporučena, skoro svi cijepljeni protiv skoro svega. Cijepni obuhvat protiv svih antigena je 95%. Razlog je vjerojatno taj što ljudi vjeruju u zdravstveni sustav, ali postoje i dobro definirane sankcije. Djeca se, primjerice, ne moraju cijepiti, ali onda se gubi dječji doplatak, koji u Australiji iznosi trećinu osobnog dohotka, a kada dijete navrši sedam godina, ne može ići u državnu, već mora u privatnu školu. Na taj način neki ljudi ipak počnu drugačije razmišljati.