MEDIX, God. 25 Br. 136/137  •  Razgovor  •  Gastroenterologija HR ENG

Prof. dr. sc. Davor Štimac: Novi iskoraci gastroenterologije i dostupnost novih metoda liječenja gastroenteroloških bolesti

Ana Rukavina

Hrvatska gastroenterologija se uspjela izboriti za dobar status. Struka je iznimno napredovala u posljednjih 20-ak godina i cilj je da se bolesnici liječe na tragu europske medicine. Ključno je u hrvatskoj gastroenterologiji i medicini u širem smislu razmišljati kako podignuti svijest ljudi o tome da se bolesti mogu spriječiti, a ne da ih je potrebno liječiti kada dođu u fazu u kojoj su izlječenja kratkotrajna, privremena ili povremena, istaknuo je Davor Štimac, ravnatelj KBC-a Rijeka i jedan od organizatora opatijskog skupa Hrvatskog gastroenterološkog društva i Bockus međunarodnog udruženja gastroenterologa iz SAD-a.


 

U svibnju 2019. godine prvi je put u Opatiji organiziran stručni gastroenterološki skup u organizaciji Hrvatskog gastroenterološkog društva i Bockus međunarodnog udruženja gastroenterologa iz Sjedinjenih Američkih Država. Osim američkih i hrvatskih specijalista gastroenterologa, na kongresu su sudjelovali i liječnici iz Irske, Austrije, Kanade, Portorika i Dominikanske Republike, koji su prije održavanja kongresa pet dana krstarili Jadranom i imali priliku upoznati se s prirodnim ljepotama naše zemlje. Šezdesetak uglednih liječnika i znanstvenika podijelili su iskustva i spoznaje u području gastroenterologije te na taj način otvorili vrata novim iskoracima u hrvatskoj gastroenterologiji. U organizaciji dvodnevnog skupa sudjelovali su predsjednik Bockus udruženja profesor emeritus Colm O‘Morain, glavni tajnik udruženja dr. Eric B. Goosenberg i Davor Štimac, ravnatelj KBC-a Rijeka, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci te novoizabrani predsjednik European Association of Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition (EAGEN). S Davorom Štimcem, jednim od vodećih hrvatskih gastroenterologa, razgovarali smo o stanju i napretku gastroenterologije u Hrvatskoj.

MEDIX: Na 31. Bockus međunarodnom kongresu spomenute su mnoge aktualne teme iz područja gastroenterologije. Tko je sve sudjelovao i koji je značaj kongresa? Kako je došlo do odabira tema?

PROF. ŠTIMAC: Značaj kongresa je prvenstveno u tome što smo u Hrvatskoj imali izuzetne goste. Radi se o skupini od 40-ak uglednih američkih gastroenterologa, stručnjaka koji kroz različite generacije spajaju iskustvo i znanje, i nama je velika čast da su za svoj kongres odabrali upravo sastanak u Hrvatskoj, u suradnji s Hrvatskim gastroenterološkim društvom. To i nama daje priznanje, prepoznali su nas kao sugovornika s kojim vrijedi razmijeniti iskustva.

 

Davor Štimac, redoviti je profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci te novoizabrani predsjednik European Association of Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition (EAGEN)

 

MEDIX: U kojem području je gastroenterologija u Hrvatskoj najviše napredovala u zadnjih par godina?

PROF. ŠTIMAC: Hrvatska gastroenterologija prati svjetsku. Medicina je danas globalna i u Hrvatskoj pratimo svjetske trendove. Nekoliko područja koja su izrazito prominentna u gastroenterologiji su endoskopija i nove endoskopske tehnike, zatim liječenje upalnih bolesti crijeva s nizom novih, modernih i učinkovitih lijekova te hepatitisa, prvenstveno hepatitisa C, gdje se dogodilo nešto nezamislivo. Prije samo sedam, osam godina nitko nije mogao vjerovati da ćemo imati terapije za liječenje hepatitisa C koje su praktički 100% učinkovite. Još jedno vrlo značajno područje su onkologija i gastrointestinalni tumori u kojem uloga gastroenterologa kreće od dijagnosticiranja bolesti pa sve do liječenja. Gastroenterolog je u središtu praćenja takvih bolesnika s mogućnošću njihovog daljeg usmjeravanja, u slučaju potrebe, na kirurške zahvate, radioterapiju, kemoterapiju i dr. Također, određuje dijagnostičke procedure koje izlaze izvan okvira gastroenterologije kao što su radiološke pretrage kojima se nadopunjava sofisticirana gastroenterološka obrada, najčešće temeljena na endoskopskim tehnikama.

MEDIX: Koji su najveći problemi u području gastroenterologije u Hrvatskoj? Imamo li dovoljno gastroenterologa i koliko se čeka na preglede?

PROF. ŠTIMAC: Na kongresu smo čuli različite informacije od stručnjaka iz različitih dijelova svijeta. U Hrvatskoj imamo vrlo dobro organiziran sustav. Naši su se gastroenterolozi uspjeli kao struka posljednjih 20-ak godina poprilično etablirati, a gastroenterologija je postala posebna specijalizacija. Mladi ljudi žele specijalizirati gastroenterologiju i ne bih rekao da imamo posebno velikih organizacijskih problema. Čak i brojčano, kad bismo uzeli u obzir broj specijalista prema broju stanovnika, u području gastroenterologije smo poprilično dobro saturirani. Interes mladih za gastroenterologiju je velik i uspijevaju se mobilizirati kvalitetni kadrovi zbog zanimljivosti specijalizacije.

Što se tiče problema, kod nas se gastroenterolozi dijelom bave bolesnicima koji nisu usko subspecijalistički vezani uz struku te na taj način pregledaju velik broj bolesnika koji možda nisu morali završiti u gastroenterološkim već su mogli biti riješeni u ambulantama obiteljske medicine.

MEDIX: Jedna od tema kongresa bila je i endoskopija kao način liječenja pretilosti. Koliko je pretilost problem u Hrvatskoj?

PROF. ŠTIMAC: Pretilost je vrlo učestala u Hrvatskoj i, na žalost, u gornjoj smo trećini zemalja u Europi. U odnosu na SAD, broj pretilih je manji, u Americi je više od 30% pretilih osoba, dok ih je u Hrvatskoj oko 19%. Ako bismo tome pridodali i one koji su prekomjerno teški, odnosno preuhranjeni, to je do 60% opće populacije.

U svijetu su žene nešto deblje nego muškarci, u Hrvatskoj je situacija obrnuta. Broj prekomjerno teških i pretilih žena u Hrvatskoj iznosi manje od 50% populacije, dok je za muškarce postotak veći od 65%. Gledajući te brojke možemo reći da su dvije trećine muškaraca i nešto manje od polovice žena koji žive u Hrvatskoj prekomjerno teški i pretili.

MEDIX: Koja je uloga endoskopske terapije u liječenju pretilosti? Koje metode se koriste i gdje se izvode u Hrvatskoj?

PROF. ŠTIMAC: Endoskopija je jedna od mogućnosti liječenja pretilosti i koristi se kod osoba s indeksom tjelesne mase (ITM) iznad 35. Uglavnom primjenjujemo metodu liječenja intragastričnim balonom, koja se pokazala dosta uspješnom. U centru u Rijeci (Klinika za internu medicinu, KBC Rijeka) imamo jednu od najvećih serija bolesnika u ovom dijelu Europe. To je metoda kojom postavljamo tzv. intragastrični balon, odnosno loptu promjera 10 cm ispunjenu tekućinom u želudac i time stvaramo kod bolesnika osjećaj lažne sitosti i ispunjenja želuca sadržajem. Balon je smješten šest mjeseci u želucu i u prosjeku osobe izgube 15-20 kg.

Postoje i druge metode i oblici balona koji se mogu koristiti, međutim, uz endoskopske metode, u svijetu napreduje i barijatrijska kirurgija, grana koja se bavi kirurškim liječenjem debljine. Kod osoba s debljinom trećeg stupnja (ITM > 40 kg/ m2) kirurgija je metoda izbora jer pruža trajna rješenja, za razliku od ostalih endoskopskih metoda, kod kojih često nakon uklanjanja balona dolazi do povratka na staru težinu.

Endoskopske metode se rade u nekoliko centara Hrvatskoj. U Rijeci već rutinski radimo endoskopske metode, s više od 300 postavljenih intragastričnih balona kod bolesnika. Što se tiče kirurških zahvata u ekspanziji smo, ali tek u začetku, s 15-ak bolesnika na godišnjoj razini u posljednje dvije godine. Vjerujemo da ćemo pratiti svjetske trendove.

U svijetu broj bolesnika koji su pretili izrazito raste. Ljudi ne shvaćaju da je debljina bolest, doživljavaju je prvenstveno kao estetski problem te se ne odlučuju, ili se teško odlučuju, na kirurško rješavanje problema.

Iako je po međunarodnoj klasifikaciji bolesti i debljina zasebna dijagnoza, u potpunosti je podcijenjena i bolesnici koji zadovoljavaju tu dijagnozu često je nemaju zavedenu u dokumentaciji.

MEDIX: Jedan od značajnih problema u području gastroenterologije je učestalost kolorektalnog karcinoma. Provodi li se u Hrvatskoj nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva i mijenja li se njegova incidencija?

PROF. ŠTIMAC: Ideja provođenja nacionalnog programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva, koji je počeo prije više od 10 godina, bila je smanjiti broj pacijenata koji umiru od toga sijela raka. Nažalost, odaziv populacije (radi se o zdravoj populaciji između 50. i 74. godine) bio je vrlo slab. U fazama je varirao od 15 do 20% i tek u posljednjih godinu dana uspijevamo podići brojku na 30%. S takvim odazivom teško je očekivati da će se trendovi ozbiljnije promijeniti kao što se dogodilo u zemljama koje su imale odaziv veći od 60%. Nadamo se da ćemo uspjeti probuditi svijest kod naših stanovnika i preventivnim metodama rješavati ono što se danas, na žalost, kod velikog broja stanovnika otkriva kada je već prekasno, odnosno kada se bolest već razvila.

 

Veliki problem u Hrvatskoj je nizak odaziv populacije na nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva. Cilj je podići odaziv populacije s 20-30% na barem 60%, naveo je prof. Štimac

Tumori koji su u fazi polipa mogu se jednostavno odstraniti endoskopskim tehnikama i pacijenti imaju praktički 100% preživljenje. Za razliku od toga, pacijenti koje otkrijemo u kasnijoj fazi bolesti, kada je proširena i postoje metastatska žarišta, ne uspiju u pravilu preživjeti pet godina. Šteta je da kod karcinoma koji možemo relativno jednostavno prevenirati, prepoznati nalazom okultne krvi u stolici, dijagnosticirati endoskopskim metodama i operativno liječiti, bolesnici bivaju dijagnosticirani u prekasnim fazama bolesti.

MEDIX: Pomiče li se dob u kojoj se prvi put pojavljuje kolorektalni karcinom?

PROF. ŠTIMAC: Jedna od tema kongresa bila je pomicanje granice za probir na kolorektalni karcinom s 50 na 45 godina. O tome treba razmišljati, ali u ovom trenutku glavni problem leži u niskom odazivu naše populacije. S obzirom da se dio populacije između 50 i 55 godina slabo odaziva pri probiru, teško je za očekivati da će se odazivati mlađi, između 45 i 50 godina, koji imaju još manji osjećaj ugroze od malignih bolesti.

Sve to povezano je sa svijesti o vlastitom zdravlju i smatram da je tu trag glavnom problemu. Za razliku od Hrvatske, u Americi je odaziv na programe za probir mnogo veći. Očigledno su discipliniraniji, njihovi programi imaju bolje rezultate i njihova populacija na koju se probir odnosi ima veću odgovornost prema sebi i svojem zdravlju.

MEDIX: Smatra li se hemokult test i dalje dovoljno pouzdanim u otkrivanju kolorektalnog karcinoma?

PROF. ŠTIMAC: Hemokult test nije potpuno pouzdan, ali nas usmjerava u daljnju dijagnostičku obradu s metodama koje su značajno skuplje i preciznije, ukoliko je nalaz hemokulta pozitivan. Apsolutno je neracionalno, u okvirima interesa opće populacije, razmišljati o nekim kompliciranijim ili skupljim metodama u svrhu probira. Većina zemalja, čak i bogatijih od Hrvatske, teško se odlučuje u svrhu prevencije raditi neku skuplju metodu probira populacije. Glavni problem u Hrvatskoj je nizak odaziv populacije na nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva. Cilj je podići odaziv s 20-30% na barem 60% i dostići postotak uz koji bismo mogli razmišljati je li hemokult dostatan i hoćemo li primjenjivati neku drugu, još učinkovitiju metodu.

MEDIX: Zbog nedostatka anesteziologa u Hrvatskoj kolonoskopija se u dosta slučajeva radi bez anestezije. Kada je potrebno koristiti anesteziju za vrijeme kolonoskopije, a u kojim slučajevima nije potrebna?

PROF. ŠTIMAC: Radi se prvenstveno o pitanju sedacije bolesnika. Pokušavamo svim bolesnicima ponuditi duboku sedaciju jer nam je cilj da nemaju negativne senzacije i emocije vezane uz pregled. Danas su i aparati kojima radimo preglede sofisticiraniji u odnosu na prije, pa je i bolnost mnogo manja nego što je to bila ranije.

MEDIX: Jedna od aktualnih tema kongresa bile su upalne bolesti crijeva. Na što je bitno obratiti pozornost, pogotovo liječnicima obiteljske medicine, u svrhu što ranije dijagnoze tih bolesti?

PROF. ŠTIMAC: Moram napomenuti da liječnik obiteljske medicine prosječno vodi brigu o 1500 do 2000 pacijenata. Statistički gledano, incidencija bolesnika s upalnim bolestima crijeva u ambulanti jednog liječnika obiteljske medicine je jedan do tri bolesnika. Uzimajući to u obzir, upalne bolesti crijeva nisu primaran fokus liječnika obiteljske medicine, ali bitno je da se na temelju simptoma pacijenata pravovremeno uputi gastroenterologu koji će dijagnosticirati bolest prvenstveno endoskopskim tehnikama, nakon što je učinjena osnovna laboratorijska obrada.

 

Uloga obiteljskih liječnika u dijagnozi i liječenju gastroenteroloških bolesnika izrazito je velika te ih ohrabrujemo da dio bolesnika pokušaju riješiti sami, uz naše savjete. Uz bolju raspodjelu bolesnika, mi gastroenterolozi mogli bismo više vremena posvetiti bolesnicima kojima je to potrebno, istaknuo je, između ostalog, prof. Štimac

Postotak detektiranih bolesnika u Hrvatskoj nije loš, u posljednjih 20ak godina postigli smo velik napredak. Upalne bolesti crijeva su bolesti o kojima se govori i populacija je sve svjesnija njihove prisutnosti. To su bolesti koje se javljaju prvenstveno u pedijatrijskoj dobi pa to nije samo problem liječnika obiteljske medicine nego i pedijatara koji takvu bolest trebaju prepoznati u najranijoj dobi. Što se bolest ranije dijagnosticira, u liječenju se mogu postići bolji rezultati i veći su izgledi bolesnika prevesti u stanje dugotrajnih ili trajnih remisija bolesti.

MEDIX: Koja je uloga obiteljskih liječnika u dijagnozi i liječenju gastroenteroloških bolesnika?

PROF. ŠTIMAC: Uloga je izrazito velika te upravo zato organiziramo skup „Gastroenterologija u obiteljskoj medicini“ i ohrabrujemo liječnike obiteljske medicine da dio gastroenteroloških bolesnika pokušaju riješiti sami, naravno uz naše savjete i smjernice. Gastroenterolozi iz Primorsko-goranske i Istarske županije svake se godine sastaju s liječnicima obiteljske medicine upravo kako bi razgovarali o gastroenterologiji u obiteljskoj medicini i kako bismo pomogli u pristupu gastroenterološkim bolesnicima. Uz bolju raspodjelu bolesnika, mi gastroenterolozi imali bismo vremena baviti se kvalitetnijom medicinom i posvetiti više vremena bolesnicima kojima je to potrebno.

Zbog velikog priljeva bolesnika, ozbiljan gastroenterološki pregled moramo obaviti u kratkom vremenu. Stoga bih kao jedan od nedostataka naše medicine naveo manjak vremena koji specijalisti imaju za razgovor s bolesnikom. A to je opet povezano s vrednovanjem gastroenterološkog pregleda i vremena za određene pretrage koji u drugim zemljama imaju veću cijenu.

MEDIX: Postoje li razlike u simptomima ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti?

PROF. ŠTIMAC: Postoje razlike, obje bolesti pripadaju u grupu upalnih bolesti crijeva, ali vode se kao dva zasebna entiteta, osim kod bolesnika kod kojih se ne može u potpunosti razlučiti o kojem se tipu bolesti radi. Simptomi su slični, posebno u prvoj fazi kada bolest nije još jako razvijena. Međutim, postoje načini na koji se razlikuju, počevši od laboratorija, preko endoskopskih tehnika, pa do načina pojavnosti bolesti. Simptomi mogu biti slični, ali postoje i razlike. Kod ulceroznog kolitisa su karakteristične krvavo-sluzave stolice jer je crijevo zahvaćeno u kontinuiranom tijeku za razliku od Crohnove bolesti kod koje može biti zahvaćen samo mali segment crijeva s dubokim promjenama koje mogu dovesti do drugačije simptomatologije, sužavanja crijeva u tom području i drugačije kliničke slike. Unatoč simptomima koji imaju razlike, pomoću endoskopskog pregleda biopsijom vrlo jednostavno se može odrediti o kojem se tipu bolesti radi.

MEDIX: Kod liječenja upalnih bolesti crijeva, osim konvencionalne terapije koja uključuje aminosalicilate, kortikosteroide, imunomodulatore i antibiotike, primjenjuje se i biološka terapija. Kakvo je vaše iskustvo u primjeni biološke terapije?

PROF. ŠTIMAC: Biološka terapija je u Hrvatskoj usporediva s dostupnošću na europskoj razini. Lijekovi koji se primjenjuju kao biološka terapija na listama su HZZO-a. Imamo mogućnost davanja i biosličnih lijekova koji pojeftinjuju terapiju i time omogućavaju svim pacijentima da na jednostavan način, bez listi čekanja, dođu do lijekova. Naravno, postavlja se pitanje tko i kada treba dobiti biološku terapiju. Činjenica je da su rezultati bolji ukoliko se biološka terapija počne davati u ranijoj fazi bolesti, ali treba prepoznati granicu i ne davati lijekove onima kod kojih nisu indicirani.

MEDIX: Što se koristi od bioloških i biosličnih lijekova u Hrvatskoj?

PROF. ŠTIMAC: U Hrvatskoj postoji niz pripravaka koji imaju bioslične paralele. Dva najčešće korištena biološka lijeka za upalne bolesti crijeva, infliksimab i adalimumab, imaju već po četiri, pet biosličnih lijekova koji se mogu u istim indikacijama davati bolesnicima, što značajno pojeftinjuje terapiju. Odobreni su i drugi lijekovi kao što je vedolizumab i ustekinumab, koji imaju specifičnije indikacije za primjenu, uz naravno višu cijenu, ali ostavljaju mogućnost da bolesnici koji ne odgovore na primarnu terapiju ili imaju specifične potrebe za drugačijom terapijom u odnosu na osnovnu dobe taj lijek. Po pitanju terapije koja je odobrena u Hrvatskoj, naši bolesnici ne zaostaju za bolesnicima u Europi.

MEDIX: Postoji li opcija da se bolesnici s originalne biološke  terapije prebace na terapiju biosličnim lijekovima?

PROF. ŠTIMAC: Kao terapija prvog izbora nema razlike hoćemo li bolesnika staviti na bioslični lijek ili ćemo početi terapiju originalnim biološkim lijekom. Smjernice idu prema tome da se pacijenta može i tijekom terapije prebaciti s originalnog biološkog na bioslični lijek. Prvi pokušaji da se takva terapija provodi kod nas pokrenuti su od druge polovice prošle godine i postoje prvi bolesnici kod kojih se ta zamjena dogodila.

MEDIX: Želite li nešto napomenuti za kraj?

PROF. ŠTIMAC: Hrvatska gastroenterologija se uspjela izboriti za prilično dobar status. Struka je iznimno napredovala u zadnjih 20-ak godina i naš cilj je da se bolesnici liječe na tragu europske medicine. Ono što me najviše brine je odnos bolesnika prema preventivnoj medicini. Bolesnici kada obole vrlo često traže izrazito skupa i ne uvijek djelotvorna rješenja, a najbolja i najjeftinija terapija je ona koja predstavlja prevenciju. Smatram da je ključna stvar u hrvatskoj gastroenterologiji i medicini u širem smislu razmišljati kako podignuti svijest ljudi o tome da se bolesti mogu spriječiti, a ne da ih je potrebno liječiti kada dođu u fazu u kojoj su izlječenja kratkotrajna, privremena ili povremena.