Prof. dr. sc. Branimir Anić: Srednjoeuropski reumatološki kongres i XX. godišnji kongres Hrvatskog reumatološkog društva – dostupnost terapijskih mogućnosti u reumatologiji

---

U Zagrebu je u hotelu Westin od 6. do 8 prosinca 2018. održan Srednjoeuropski reumatološki kongres (engl. Central European Congress of Rheumatology – CECR). Radi se o tradicionalnom kongresu reumatologa iz sedam srednjoeuropskih država (Austrija, Češka, Hrvatska, Mađarska, Poljska, Slovačka i Slovenija), koji se održava svake druge godine, a prvi put u Hrvatskoj. Organizator kongresa bilo je Hrvatsko reumatološko društvo Hrvatskog liječničkog zbora, na čelu s njegovim predsjednikom, prof. dr. sc. Branimirom Anićem, dok je predsjednik lokalnog Organizacijskog odbora bio prof. dr. sc. Simeon Grazio. Kongres je održan pod visokim pokroviteljstvom predsjednice Republike Hrvatske Kolinde Grabar-Kitarović i Hrvatskog liječničkog zbora (predsjednik prof. dr. sc. Željko Krznarić). Koncept kongresa je takav da svaka od zemalja odabire jednu temu i predstavlja je u sklopu pozvanih predavanja, a slijede odabrane oralne prezentacije te poster-sekcija. Uvodno predavanje o utjecaju mediteranske dijete na incidenciju i tijek upalnih reumatskih bolesti održao je prof. Maurizio Cutolo, bivši predsjednik krovne europske reumatološke udruge, Europske lige protiv reumatizma (EULAR). Uslijedile su teme pojedinih zemalja: Austrija – Reumatodni artritis – problemi neizravno povezani sa szglobnom bolesti; Češka – Biomarkeri u reumatologiji; Hrvatska – Epidemiologija SLE u središnjoj Europi; Madžarska – Novosti u upalnim miopatijama i sistemskoj sklerozi; Poljska – Specifični aspekti spondiloartritisa; Slovačka – Slikovni prikazi u reumatologiji; Slovenija – Arteritis divovskih stanica. Kongres je imao i sekciju mladih reumatologa s odabranim oralnim prezentacijama iz navedenih srednjoeuropskih zemalja.

 

Prof. dr. sc. Branimir Anić, redoviti profesor interne medicine, specijalist internist i uži specijalist reumatolog te uži specijalist klinički imunolog i reumatolog, jedan je od vodećih stručnjaka u svom području. Uže područje interesa su mu biološki lijekovi te epidemiologija upalnih reumatskih bolesti

---

U nastavku skupa održan je XX. godišnji kongres Hrvatskog reumatološkog društva s glavnom temom „Kirurgija i reumatske bolesti“. Predavanje u spomen na Dragu Čopa „Što se dogodilo s reumatologijom u zadnjih 25 godina?“ održala je prim. Mirna Sentić. Uz kongres je već osmi put održan i tečaj medicinskih sestara i tehničara te sastanak udruga bolesnika. Drugu godinu zaredom održana je i radionica o pisanju znanstvenog rada, publiciranju i komunikaciji u reumatologiji, koju su organizirali prof. Grazio i doc. Armen Yuri Gaspoaryan, glavni i odgovorni urednik časopisa „Rheumatology International“, koja je i ove godine bila jako dobro posjećena.

U povodu kongresa o aktualnostima vezanima za reumatologiju kao struku uopće, a naročito o reumatologiji u Hrvatskoj, razgovarali smo s prof. dr. sc. Branimirom Anićem, predsjednikom Hrvatskog reumatološkog društva i pročelnikom Zavoda za kliničku imunologiju i reumatologiju KBC-a Zagreb, i prof. dr. sc. Simeonom Grazijem, prvim dopredsjednikom Hrvatskog reumatološkog društva i predstojnikom Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC-a Sestre milosrdnice u Zagrebu.

MEDIX: Ove je godine u Zagrebu održan 12. reumatološki kongres središnje Europe (CECR). Tko je sve sudjelovao i kako je počela organizacija kongresa?

PROF. ANIĆ: Godine 2014. CECR je održan u Beču, gdje je odlučeno da se i Hrvatska priključi toj srednjoeuropskoj inicijativi. U Prag smo došli 2016. godine prvi put kao suorganizatori. Nema formalne organizacije srednjoeuropske reumatološke organizacije, već postoji dogovor sedam zemalja koje sudjeluju (Poljska, Češka, Slovačka, Mađarska, Austrija, Slovenija i Hrvatska) da se svake dvije godine kongres održava u drugoj zemlji. S obzirom da je Hrvatska nova zemlja članica, prijedlog je bio da 2018. godine kongres bude organiziran u Zagrebu, gdje smo preuzeli organizaciju. Bili smo tehnički organizatori, međutim svaka zemlja koja sudjeluje zadaje svoju temu te je to razlika između klasičnih i ovog kongresa, koji je zapravo skup sedam zemalja središnje Europe. Sljedeći kongres bit će u Bratislavi za dvije godine, a nakon toga najvjerojatnije u Sloveniji, pa će u Hrvatskoj prvi sljedeći kongres ovog tipa biti tek za četrnaest godina.

MEDIX: Na koje teme je stavljen naglasak?

PROF. ANIĆ: Ne postoji jedna zadana tema već svaka zemlja ima na raspolaganju 90 minuta za prezentaciju tema koje je izabrao Znanstveni odbor iz pristiglih radova. Od tih 90 minuta, 60 je zamišljeno za plenarna predavanja, dok je 30 minuta namijenjeno za oralne prezentacije na određenu temu koju svaka zemlja zasebno odabere. Austrija je ove godine za temu imala izvanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa (RA) te su izabrali depresiju i seksualnu disfunkciju. Hrvatska tema je bila epidemiologija lupusa, češka biomarkeri u reumatologiji, Slovaci su izabrali slikovne pretrage u reumatologiji. Mađarska tema bili su miozitisi, poljska spondiloartritisi, a gigantocelularni arteritis je bio slovenska tema.

Uz to postoji još i sekcija mladih, nevezana za odabranih sedam tema. Sekciju mladih smo osnovali upravo zbog strukovnih razloga i prezentiranja viđenja mladih na struku. Kakva će biti situacija u struci, koje su njihove kompetencije, smiju li mladi specijalizanti reumatologije dežurati u sklopu internističke hitne itd.

Ove smo godine imali i značajnu podršku industrije, bez čega ne bismo uspjeli. Uvodno predavanje bira domaća zemlja, a želeći pokazati da je Hrvatska ne samo srednjoeuropska već i mediteranska zemlja, odnosno nastojeći to dvoje povezati, izabrali smo Maurizija Cutola, Talijana, koji je prezentirao utjecaj mediteranske dijete na incidenciju i tijek upalnih reumatskih bolesti.

Prije sedam-osam godina održali smo i mediteranski kongres, koji je također bio uspješan, te je na njemu službeno sudjelovalo više zemalja, ali je organizator bila naša zemlja.

MEDIX: Koga je sve okupio kongres i kakva je njegova važnost?

PROF. ANIĆ: Važnost kongresa je višestruka. Općenito je prestižno dobiti organizaciju kongresa ovog tipa. Zemlje sudionice imaju sličnu povijest te slično povijesno i kulturno naslijeđe. Većina ima isto naslijeđe organizacije zdravstvene zaštite, s izuzetkom Austrije, ali postoje razlike u dostupnosti zdravstvene zaštite. Dodatna prednost kongresa je što se mlađim kolegama pruža prilika javno nastupati na engleskom jeziku koji nikome od nas nije materinji jezik. Time se stječe iskustvo i dobiva samopouzdanje. S druge strane, omogućuje nam se upoznati imena svjetske razine u reumatologiji.

Na kongresu su sudjelovala 502 sudionika, od čega 150 stranaca, a došli su iz čak 21 zemlje. Kongres je bio popraćen i u medijima, što je bitno jer je jedan od ciljeva da ljudi shvate što je zapravo rematologija i da nedostaje na području Hrvatske.

MEDIX: Koji su najveći izazovi u području reumatologije?

PROF. ANIĆ: Izazove možemo podijeliti na one stručne, koji se prvenstveno odnose na što ranije postavljanje ispravne dijagnoze te što, kada i kako primijeniti u terapiji, a ostali izazovi su najviše vezani za nedostatak (sub)specijalista reumatologa i njihov neravnomjerni raspored na teritoriju Hrvatske te na dostupnost dijagnosticiranja i terapije, kao i financiranje.

Reumatologija je napravila velike iskorake, ne samo u terapiji već i u dijagnostici. Što se tiče dijagnostike, mogućnost ranog prepoznavanja upalnih promjena poboljšana je primjenom magnetske rezonancije (MRI) te je promijenila koncept razumijevanja bolesti, pogotovo za spondiloartritise. S druge strane, ultrazvuk je široko ušao u upotrebu te manje-više sve reumatološke službe imaju ultrazvuk kojim se služe uglavnom reumatolozi, a ponegdje i radiolozi specijalizirani za muskuloskeletni UZV. Konačno, imamo serološki biljeg anti-CCP (antitijela na ciklički citrulinski peptid), koji pravilno upotrijebljen olakšava i ubrzava dijagnozu te uvođenje terapije.

U terapijskom dijelu, zadnjih 15-ak godina dostupna je biološka terapija. Zadovolje li bolesnici uvjete koje je HZZO propisao (na preporuku Hrvatskog reumatološkog društva), imaju pravo na taj oblik terapije. Glavni element za primjenu je visoka upalna aktivnost bolesti jer upala dovodi do oštećenja i u konačnici do funkcionalne nesposobnosti. Ta nova terapija nas je, s obzirom na cijenu, natjerala na optimiziranje klasične terapije kako bismo je maksimalno iskoristili prije prelaska na biološku. Više ne viđamo onoliko teških bolesnika koliko ih je bilo prije. I dalje postoje, ali s načelno lakšim tijekom bolesti i invaliditetom manjega stupnja nego prije na primjer 10 godina.

Izazovi u stručnom pogledu su izabrati pravi lijek za pravog pacijenta. Pitanje je kako optimizirati terapiju za individualnog pacijenta, s njegovom osobnom anamnezom i osobnim problemom. Izazovi postoje i na financijskom planu. U KBC-u Zagreb terapija je dostupnija, međutim u manjim ustanovama kolege teže funkcioniraju. Biološka terapija je relativno skupa, u prosjeku između 75 i 100.000 kuna godišnje. Prva godina liječenja nakon odobrenja bolničkog povjerenstva ide preko budžeta klinika, a svaka sljedeća ide na teret liste posebno skupih lijekova. HZZO je prihvatio skoro sve naše lijekove na listu posebno skupih lijekova; drago nam je da su uvidjeli kako se radi o prevalentnim bolestima.

Nadalje, što se tiče broja reumatologa i njihove raspodjele na teritoriju Hrvatske, trenutačno je 50-ak licenciranih reumatologa. Izuzmemo li dvoje specijalista reumatologa koji su netom položili specijalistički ispit, svi ostali smo uži specijalisti, fizijatri reumatolozi ili internisti reumatolozi. Postoje razlike među nama, ali svi možemo pokrivati najčešće dijagnoze koje uključuju artritise. Većina reumatologa je koncentrirana u velikim gradovima, imamo kolege u različitim mjestima, međutim nismo umreženi. U Zagrebu također postoji problem neumreženosti između bolničkih centara.

Dostupnost reumatologa u Hrvatskoj je nezadovoljavajuća, što se ne odnosi na kontrolne preglede, već prvenstveno na pacijente kojima je potreban prvi reumatološki pregled. Jedan novi pacijent s, primjerice, reumatoidnim artritisom zahtijeva četiri do šest kontrolnih termina u godini dana, a to je u sustavu već blokiranom brojem termina teško osigurati. Uglavnom se u Hrvatskoj držimo principa jedan doktor jedan pacijent jer kroz taj odnos možemo pratiti pacijente i omogućiti im kvalitetno individualno liječenje.

MEDIX: U novije vrijeme pojavili su se bioslični lijekovi. Koje su indikacije za njihovu primjenu i postoje li razlike u njihovoj učinkovitosti i sigurnosti u usporedbi s referentnim biološkim lijekom?

PROF. ANIĆ: Bioslični lijekovi su ekvivalent referentnim lijekovima kojima je istekao patent. Proces proizvodnje bioloških lijekova je složen pa se i u različitim serijama referentnih lijekova mogu naći razlike. Bioslični lijekovi, koji prolaze složeni postupak evaluacije, bitno se ne razlikuju u kvaliteti, učinkovitosti i sigurnosnom profilu od referentnih lijekova. Osnovna potencijalna prednost biosličnih lijekova je da su jeftiniji, što ne smijemo zanemariti.

MEDIX: Koristite li bioslične lijekove u terapiji bolesnika? Pokriva li HZZO troškove liječenja s biosličnim lijekovima?

PROF. ANIĆ: Koristimo ih i ne smatramo da su inferiorniji u odnosu na referentne biološke lijekove. Što se tiče pokrivenosti troškova liječenja od HZZO-a, izjednačeni su s referentnim biološkim lijekovima. Prvih 12 mjeseci liječenja tim lijekovima ide na teret bolničkih proračuna, a poznata su ograničenja tih sredstava, i tek potom na teret Fonda posebno skupih lijekova.

MEDIX: Postoji li opcija da se pacijenti s originalne biološke prebace na terapiju biosličnim lijekovima?

PROF. ANIĆ: U novije vrijeme zagovara se prelazak na bioslične lijekove isključivo zbog ekonomskih razloga, što smatram nepotrebnim, a potencijalno i štetnim kod bolesnika koji su na stabilnoj terapiji biološkim lijekovima. Ako su sve komponente u sustavu jednake, novoga pacijenta ćemo svakako staviti na cjenovno najpovoljniji izbor. Međutim, načelno smo protiv mijenjanja originalnog na bioslični lijek (ili obrnuto) iz isključivo ekonomskih razloga. Originalni biološki lijek i bioslični lijek pokrivaju isto indikacijsko područje i ako pacijent ne tolerira originalni lijek, za pretpostaviti je da neće tolerirati niti bioslični lijek, i obrnuto. Ako smo kao prvi izbor bolesnika stavili na bioslični lijek koji ne djeluje, nije za vjerovati da će originalni oblik lijeka djelovati.

Prema tome, zamjena zbog nemedicinskog razloga načelno nije opravdana, osim u rijetkim slučajevima. Ako lijek ne djeluje, nećemo mijenjati original biosličnim lijekom, ili obrnuto, već ćemo promijeniti lijek. Razlozi zbog kojih ne mijenjamo biološki lijek biosličnim u slučaju da je pacijent stabilan su višestruki. Jedan je što će se pojavljivati novi bioslični lijekovi, što sa sobom povlači pitanje: hoćemo li pojavom svakoga novog biosličnog lijeka s nižom cijenom bolesniku mijenjati terapiju?

Drugi važan razlog je stručne prirode. Vrsta pacijenata koju liječimo se promijenila u odnosu na prije zbog većih mogućnosti dijagnostike i terapije. Ako je novim pacijentima potrebna biološka terapija, za pretpostaviti je da će biti uvedena u roku manjem od godinu dana, što je malo u odnosu na prije. Kod takvih pacijenata je vjerojatnost postizanja remisije velika. Kod dosadašnjih pacijenata nismo išli na postizanje remisije već na smanjenje aktivnosti bolesti, dok je kod novih pacijenata cilj upravo remisija bolesti.

Postignemo li remisiju koja traje, pacijenta skidamo s terapije. Kada postignemo cilj, imamo i definirano kada pacijent prekida terapiju, a za vjerovati je da će takvih pacijenata biti sve više. Moram spomenuti da postoje lijekovi za koje nemamo bioslične lijekove, pa ti lijekovi nisu uvijek opcija.

MEDIX: Jedna od tema na kongresu bio je i reumatoidni artritis (RA). Postoje li razlike u dijagnostici RA između Hrvatske i drugih zemalja središnje Europe?

PROF. ANIĆ: Načelno, nema razlika. Imamo jednaku tehnologiju i naši su laboratoriji opremljeni svim pretragama koje nam trebaju. Uglavnom postoji pokrivenost ultrazvučnim aparatima, a MRI je svugdje problem. Glavno je pitanje u Hrvatskoj dostupnost reumatologa; tamo gdje je reumatolog lakše dostupan, dijagnoza ide brže i bolesnici ne čekaju. U postavljanju i stručnom dijelu dijagnoze smo jednaki, kao i u načinu uvođenja terapije, te svi višemanje slijede ujednačene preporuke i smjernice Europske reumatološke organizacije. Razlika je samo u dostupnosti reumatologa.

Bitno je ljudima koji imaju upalne reumatske bolesti omogućiti na vrijeme dolazak kod reumatologa. Pritom je iznimno važna edukacija liječnika obiteljske medicine i pučanstva o razlici između upalne i degenerativne reumatske bolesti. Upalne reumatske bolesti imaju prioritet s obzirom da se na njih može intervenirati. Za degenerativne bolesti nemamo dobar lijek koji bi zaustavio progresiju bolesti, njih se može tretirati i u najvećoj mjeri mogu biti riješene u domeni obiteljske, ponekad i fizikalne medicine. Njima nije potreban brz i čvrst reumatološki nadzor, ali ih je mnogo i zato je bitno educirati populaciju i obiteljske doktore.

 

Kao najveće izazove hrvatske reumatologije prof. Anić ističe  nedostatak (sub)specijalista reumatologa i njihov neravnomjerni  raspored na teritoriju Hrvatske te ograničenu dostupnost  dijagnosticiranja i liječenja

---

Mnogo ljudi nije upoznato s mogućnostima koje postoje u terapiji upalnih reumatskih bolesti. Povećane su mogućnosti samozbrinjavanja tih bolesnika, produljen im je radni vijek i ciljamo na to da se životni vijek tih pacijenata približi općoj populaciji. Rematoidni artritis pogađa ljude između 20. i 40. godine, radno aktivnu populaciju. Intervencijom omogućujemo da u kasnijoj fazi koja se ne vidi od danas do sutra već za 10 godina dobijemo zdraviju populaciju i radno sposobne ljude.

Mogli bismo reći da nema razlike između zemalja središnje Europe i Hrvatske, međutim u odnosu na istočne zemlje Europe postoje velike razlike. Počevši od Bosne i Srbije, gdje terapija još uvijek nije dovoljno dostupna. Tamo praktično gotovo da nema biološke terapije i velik dio ljudi je na stupnju na kojem smo mi bili prije 20 godina, i to ne zbog kvalitete ili znanja ljudi koji tamo rade, već zbog tehničkih i materijalnih uvjeta rada.

MEDIX: Možete li reći nešto o liječenju prema cilju (engl. treat to target)? Koristi li se taj pristup u Hrvatskoj?

PROF. ANIĆ: Pristup liječenja prema (zadanom) cilju je koncept koji se koristi u liječenju različitih bolesti, npr. arterijske hipertenzije, šećerne bolesti. U reumatologiji se to načelo počelo promovirati 2011. godine. Glavni cilj je postizanje remisije ili u nekim slučajevima niske aktivnosti bolesti; pristup je najviše zaživio kod bolesnika s reumatoidnim artritisom, u kojih postoje definirane i validirane mjere ishoda, češće kontrole i prilagođavanje liječenja. Isti koncept je unatrag četiri-pet godina promoviran i za spondiloartritis, ali je u toj grupi upalnih reumatskih bolesti problem više različitih složenih upitnika ocjene stanja bolesnika, od kojih niti jedan nije općeprihvaćen.

MEDIX: Odnedavno su na raspolaganju neki noviji lijekovi, ciljane sintetske molekule, kao što su JAK inhibitori. U kojem slučaju se odlučiti za biološku terapiju, a kada za npr. JAK inhibitore?

PROF. ANIĆ: Načelna preporuka je prvo djelovati s onim za što znamo kako djeluje. To su trenutačno biološki lijekovi, u prvom redu inhibitori TNF-alfa. Unutar bioloških lijekova je podskupina pacijenata koja bi bila dobro liječena inhibitorima IL-6, recimo bolesnici za koje znamo da ne podnose ili imaju kontraindikaciju za primjenu klasične terapije metotreksatom ili leflunomidom. Ti bolesnici idu po drugim smjernicama. JAK inhibitori su u praksi najčešće druga linija terapije, što znači da se propisuju nakon neuspjeha terapije prvim biološkim lijekom.

Za očekivati je da će se JAK inhibitori, kada se skupi dovoljno podataka o njima, ravnopravno pojavljivati u prvoj liniji terapije. Međutim, trenutačno prednost u prvoj liniji biološke terapije imaju inhibitori TNF-alfa ili inhibitori IL-6. Najveći ih je broj i svaki od tih lijekova ima određene prednosti, ali su svi učinkoviti. Inače, u liječenju bolesnika s reumatoidnim artritisom, ali i drugim upalnim reumatskim bolestima, nastojimo pristupiti individualno, a to uključuje i odabir lijeka. Kao primjer naveo bih razliku u mehanizmu djelovanja bioloških lijekova. Na primjer, ako bolesnik ima latentnu tuberkulozu, poznavajući patogenezu tuberkuloze i mehanizam djelovanja lijekova, terapija TNF-α inhibitorom ne bi bila najbolje rješenje. Osim blokadom TNF-α, među biološkim lijekovima za reumatoidni artritis možemo primijeniti blokator IL-6, pa ako želimo više djelovati na opće simptome i na primjer sniženje vrijednosti CRP-a, izabrat ćemo lijek koji blokira taj citokin.

S obzirom da je način primjene lijekova različit, to može utjecati na odluku koji lijek primijeniti. Kod nekih bolesnika je prednost davati intravenski, dok se nekima ne može adekvatno pristupiti veni. Nadalje, neki venski preparati su jeftiniji od potkožnih preparata. Ekonomska analiza toga u Hrvatskoj nije adekvatna. Iako je intravenski preparat najjeftiniji, u zapadnoj Europi je skup jer se daje u bolničkim uvjetima, što podrazumijeva bolničku infrastrukturu, plaćanje usluga medicinske sestre i doktora. U hrvatskim uvjetima to troje je zanemarivo i dominantnu cijenu čini upravo cijena lijeka. Prema tome, ako je lijek jeftiniji, to je po nekima i najjeftinija opcija neovisno o načinu primjene, iako u praksi nije tako.

Nemoguće je pravocrtno prenijeti iskustvo iz neke zapadne zemlje na Hrvatsku s obzirom da nemamo iste uvjete. Kada bi liječnik ili medicinska sestra bili jednako plaćeni kao recimo u Nizozemskoj, tada bismo mogli uspoređivati ta dva sustava.

MEDIX: Pokriva li HZZO troškove liječenja JAK inhibitorima i kako se financiraju ti lijekovi?

PROF. ANIĆ: HZZO pokriva troškove liječenja JAK inhibitorima i to su registrirani lijekovi. Nisu još prihvaćeni za sve indikacije, ali vjerojatno je pitanje vremena kada će se sve indikacije koje su prihvaćene u Europi prihvatiti i kod nas. Prema smjernicama i indikacijama HZZO-a JAK inhibitori imaju istu poziciju kao i biološki lijekovi. Prvih godinu dana liječenja biološkim lijekovima i JAK inhibitorima ide na teret bolničkog proračuna, a nakon toga na teret liste posebno skupih lijekova. Pretpostavljam da će se u idućih godinu do dvije potreba za tim lijekovima povećati. Gledano sa stručnog stajališta, pojava novih lijekova je izvrsna jer postoji niz dobrih lijekova koji pozitivno utječu na bolest i život bolesnika, što im je i smisao.

MEDIX: Gdje se primjenjuju ciljane sintetske molekule kao što su JAK inhibitori? Mogu li pacijenti te lijekove, kao i biološke, preuzeti isključivo u bolnici ili postoji opcija preuzimanja i u nadležnoj ljekarni?

PROF. ANIĆ: Svi posebno skupi lijekovi preuzimaju se isključivo u bolnicama. Naravno da bi u bolnicama bilo daleko lakše kada bi se oni izdavali izvan bolnica i kada bi pacijenti kojima je bolest u stabilnoj fazi, ali zahtijevaju terapiju, mogli preuzimati lijekove najbliže svojoj kući. Takve su inicijative postojale prije, da čovjek koji se kontrolira u Zagrebu, a primjerice je iz Požege, dobiva terapiju preko požeške bolnice. Međutim, taj bolesnik ne dolazi na kontrole u tu bolnicu, već se samo jednom mjesečno pojavljuje u njihovoj apoteci i naravno da ga ta bolnica ne doživljava na isti način kao bolnica u koju dolazi na kontrole. S druge strane, držati svu terapiju na jednome mjestu je, između ostalog, i administrativno opterećenje.

Taj način distribucije lijekova bi se vjerojatno mogao reorganizirati, no potrebno je sve tehnički pripremiti i kvalitetno provesti uzimajući u obzir i zakon o lijekovima, načine distribucije, povezanost među bolnicama itd. Treba uzeti u obzir i da će pacijenata na razini pojedinačne apoteke biti relativno malo. Smatram da se to može provesti i da treba raditi na tome, a kao društvo ćemo podržati svaki prijedlog koji neće pogoršavati sadašnju situaciju. Trenutačno uspijevamo svim pacijentima osigurati terapiju na vrijeme, niti jedan pacijent neće ostati bez lijeka zbog organizacijskog razloga.

Reumatologija je napravila velike iskorake, ne samo u terapiji već i u dijagnostici. Što se tiče dijagnostike, mogućnost ranog prepoznavanja upalnih promjena poboljšana je primjenom magnetske rezonancije (MRI) te je promijenila koncept razumijevanja bolesti, pogotovo za spondiloartritise. U terapijskom dijelu, zadnjih 15-ak godina  dostupna je biološka terapija te više ne viđamo onoliko teških bolesnika koliko ih je bilo prije - ističe prof. Anić

---

Jedan od problema u provođenju novog načina distribucije lijekova je informatizacija, sve bolnice nisu jednako informatizirane, u nekim bolnicama bar 50% računala ne podržava novije programe.

Također je problem kako će liječnici međusobno komunicirati unutar iste bolnice, zatim između bolnica, prema primarnoj zaštiti i u konačnici prema ljekarnama. Svi su ti problemi rješivi, samo je potrebno sustavno raditi; ne smijemo napraviti promjenu za koju nismo sigurni da će donijeti pomak na bolje. Promjena koja zadržava isti status je besmislena, a promjena koja će pogoršati situaciju apsolutno je neprihvatljiva. Nama se dosad u 12,5 godina nije još dogodilo da je pacijent ostao bez terapije pogreškom liječnika, sestre koja vodi brigu oko nabave terapije, ljekarne ili nabavne službe u bolnici.

MEDIX: Može li se ipak unaprijediti postojeće stanje u propisivanju novih lijekova?

PROF. ANIĆ: Ako prenaglo krenemo u takav tip promjene, kolege u drugim bolnicama neće biti pripremljeni, kao niti kolege u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ljekarnama koje su bolje organizirane vjerojatno će se biti najlakše prilagoditi. No vjerojatno ćemo i to riješiti u skorije vrijeme, morat će se pronaći način.

Temeljno je bolnice tijekom prve godine rasteretiti troškova liječenja jer će se time u velikoj mjeri, pogotovo manjim institucijama, olakšati poslovanje. Reumatologa imamo i u manjim bolnicama, koje imaju značajno manje budžete. KBCu Zagreb, velikoj bolnici s velikim budžetom i velikim brojem liječnika, to ne predstavlja problem kao nekoj maloj bolnici.

MEDIX: Vratimo se malo na problem broja specijalista reumatologa. Kakvo je stanje u Hrvatskoj?

PROF. ANIĆ: Problem je najveći u Dubrovniku, koji je zemljopisno relativno izoliran. Tamo bi trebala biti barem dva do tri reumatologa koji mogu pokrivati sve osim specifičnih detalja. Povuče li se crta od Zagreba sjeveroistočno preko Bjelovara, Križevaca i Virovitice, omjer reumatoloških bolesnika u odnosu na broj reumatologa nije adekvatan.

U Bjelovaru je trenutačno samo jedna kolegica fizijatar, koja pregledava pacijente, te netom položena specijalistica reumatologije u Daruvarskim toplicama. Do Koprivnice, gdje je također jedna kolegica fizijatrica s užom specijalizacijom iz reumatologije, ne postoji reumatolog, a radi se o gusto naseljenom području. U Varaždinskim toplicama praktički nema reumatologa. U Varaždinu postoji kolegica klinički imunolog koja se bavi i reumatologijom, te kolegica fizijatrica u Čakovcu, koja je uži specijalist reumatolog. Njih dvije pokrivaju sve sjeverno od Zagreba. Odete li zapadno prema Krapinskozagorskoj županiji, tamo je samo jedna kolegica internistica s užom specijalizacijom iz reumatologije.

U Karlovačkoj županiji je samo jedna kolegica uži specijalist reumatolog, u Sisačkoj također. Šibenik nema reumatologa, Zadar trenutačno ima dvoje, uskoro troje specijalista reumatologa. Govorimo o gradovima koji nisu sjedišta KBC-a. Gospić nema, Knin nema, Karlovac i Sisak imaju reumatologa. Požega će imati. Od Zagreba istočno, zanemarimo li Ivanić-Grad, do Slavonskog Broda nema niti jednog reumatologa. Slavonski Brod je veliko područje, u njemu je bolnica s golemim gravitacijskim područjem. Tamo je jedan kolega koji je nedavno položio specijalistički ispit i jedan stariji kolega.

Brojčano stanje specijalista reumatologa u Hrvatskoj nije zadovoljavajuće, ali radimo na tome. Osiguramo li dovoljan broj reumatologa i dostupnost lijekova u cijeloj Hrvatskoj, imat ćemo dobar sustav.