MEDIX, God. 27 Br. 147/148  •  Kolumna  •  Bioetika HR ENG

Problem nepovjerenja u medicini – primjer AstraZenece i cijepljenja protiv COVID-a 19

Maja Vejić

Strah i nepovjerenje veliki su problem i otežavajući element u pružanju zdravstvene skrbi. Uz masovne medije, brzi protok informacija i dezinformacija i olakšano širenje panike, problem je sve veći. Nepovjerenje u medicini oduvijek je problem, no u moderno doba lako dostupnih informacija, paradoksalno taj problem raste, umjesto da se smanjuje. Kako se nositi s nepovjerenjem i strahom, a naročito usred globalnoga zdravstvenog problema, koji je ujedno i utrka s vremenom?


 

Kada razmišljamo o prednostima života u uređenim zajednicama, zdravstvena skrb jedna je od prednosti koja prva pada na pamet. Dostupnost i kvaliteta zdravstvene skrbi često su jedno od mjerila koje uzimamo u obzir u procjeni razvijenosti neke države. Dobar zdravstveni sustav jedan je od temelja dobrog funkcioniranja države, a protekla godina bila je podsjetnik na globalnoj razini koliko je toga vezano upravo uza zdravstveni sustav i kakve posljedice može imati otežano funkcioniranje.

Kvaliteta zdravstvenog sustava ovisi o mnogo čemu – edukaciji kompletnog medicinskog osoblja, uvjetima rada, infrastrukturi i opremljenosti bolnica, dostupnosti lijekova i mnogim drugim uvjetima. No, još je jedan element presudan za funkcionalnost zdravstvenog sustava, a to je povjerenje građana. Medicina je područje u kojem je povjerenje korisnika posebno važan element, a istovremeno tako teško ostvariv. Zdravlje je izrazito osobno pitanje i strah svakog pojedinca u potpunosti je razumljiv, čak i kada se radi o nužnom hitnom liječenju. Čak i kad „već boli“, postoji prirodan strah da će neki zahvat izazvati još više boli. Dobro informiranje, kako individualnih pacijenata tako i šire javnosti, stoga je jednako važna zadaća zdravstvenih djelatnika kao i samo liječenje.

Informirani pristanak

Informirani pristanak predstavlja odmak od paternalističkog pristupa u medicini i uvažavanje ljudskog prava na autonomiju nad vlastitim tijelom. Uzevši u obzir povijest medicine i mnoge procedure koje su se provodile, a nad kojima se danas zgražamo (iako, mora se uzeti u obzir povijesni kontekst i priznati da bez nekih iz današnje perspektive grozno nerazumnih postupaka ne bismo imali ni današnje, humanije i učinkovitije metode), informirani pristanak jamstvo je demokracije u pitanjima javnog zdravstva i zaštita osobnih prava osobe. Odbijanje liječenja je pravo svakog pojedinca, ma koliko se to možda nekada činilo apsurdno.

Ipak, informirani pristanak je koncept za koji je upitno koliko je uopće moguć. Što točno znači „informirani“ u sintagmi „informirani pristanak“? Znači li samo to da su osobi izrečene sve informacije? Koliko stručnim jezikom? Zahtijeva li „informirani pristanak“ razumijevanje sadržaja ili je samo pravna kovanica smišljena kao ograda od odgovornosti ako nešto pođe po zlu? I ukoliko informirani pristanak podrazumijeva i razumijevanje (a trebao bi podrazumijevati), tko bi razumijevanje pacijenta trebao provjeravati i na koji način? Ako nekome ukratko pred hitnu operaciju objasnimo postupak i moguće ishode i taj netko pristane jer se radi o hitnoj situaciji u kojoj mu je zdravlje ugroženo, makar i nije u potpunosti shvatio potencijalne rizike, radi li se uistinu o informiranom pristanku i može li se ta osoba u slučaju lošeg ishoda žaliti i pozivati upravo na manjak razumijevanja?

Informirani pristanak stoga nije nužno pitanje razumijevanja i preuzimanja odgovornosti, koliko pravno regulirano iskazivanje povjerenja u stručnost liječnika (ili drugoga medicinskog djelatnika) i u samu znanost. U nekim slučajevima je lako potpisati izjavu jer uistinu nemamo razloga ne imati povjerenje u neki postupak; u nekim slučajevima je teže, ali zbog hitnosti ili neizvjesnosti situacije ipak „lakše“ pristanemo na rizik jer se alternativa ipak čini gora, a u nekim slučajevima povjerenje je na „klimavim nogama“.

Spomenuto je već da je zdravstvena skrb jedan od većih dosega modernog društva (naročito u onim državama gdje je dobro organizirana i lako dostupna svima) i ljudima je većinom jasno da je medicina izrazito napredovala te svojim razvojem uvelike poboljšala kvalitetu ljudskog života i produljila očekivani životni vijek. Svakodnevno se susrećemo s ljudima koji upravo zahvaljujući medicini gotovo normalno žive unatoč raznim zdravstvenim poteškoćama, a i svi smo u životu iskusili barem jednu ozbiljniju prehladu koju smo zahvaljujući modernoj medicini „lagano preležali“, dok bi bez medicinske intervencije možda bila i kobna. Ipak, u mnogim medicinskim pitanjima glavna kočnica napretku i rješenju problema je i dalje upravo povjerenje, odnosno manjak povjerenja. Koji su uzroci tom nepovjerenju, i što učiniti kada oko nekog pitanja zavlada nepovjerenje?

Primjer cjepiva AstraZenece

Pandemija COVID-19 uzrokovala je niz izazova ne samo u medicini. Naši životi su se drastično promijenili u svim aspektima, i „novo normalno“ se nikome ne sviđa. Velika očekivanja i nade usmjerile su se upravo na stvaranje učinkovitog cjepiva, što je samo po sebi kompleksan zadatak, a dodatno otežan vremenskim pritiskom i mutacijama virusa.

Uza zaustavljanje normalnog funkcioniranja, improviziranje privremenih rješenja, probleme, otežan svakodnevni život te nevjerojatno visoke brojeve zaraženih i umrlih, očekivalo bi se da će se vijest o uspješnim prvim testiranjima čak nekoliko cjepiva paralelno dočekati s golemim entuzijazmom i općim veseljem. Umjesto toga, cjepivo je dočekano uz podijeljena mišljenja stručnjaka i veliku skepsu među ljudima. Strah od novog je prevladao kod mnogih, koji su odlučili da će ipak čekati i pustiti druge da se cijepe prvi. Uz to su se pojavile i razne nove teorije zavjere, stvarajući još veću pomutnju i nepovjerenje među građanima. Jedan dio građana tako je zahtijevao da se prvo cijepe vladajući (uvjeren da ih se cjepivom iz nekog razloga truje ili na njima pokušava vršiti eksperiment), dio građana je razvio bijes upravo zbog tog što se spominje da bi se prvo mogli cijepiti vladajući („Oni će zaštiti sebe i svoje, a za nas nikog nije briga...“), dio građana je odlučio ignorirati medijsku dramu i jednostavno se prijaviti za cijepljenje i čekati svoj red, a dio je upravo zbog svakodnevnih dramatičnih naslova po medijima i gotovo histeričnih reakcija javnosti postao nesigurniji i odlučio ipak pričekati s odlukom. Situaciju nisu nimalo olakšale ni drame oko isporuke, kašnjenja u proizvodnji, problemi s distribucijom, neravnomjerna dostupnost i ostali problemi koji su se zaredali u prvim mjesecima puštanja cjepiva na tržište.

Paradoksalno, u slučaju Hrvatske, gdje je izostala kvalitetna kampanja educiranja građana o cjepivu te izgradnje povjerenja koje vodi u masovni informirani pristanak, upravo je nepovjerenje u sustav donekle i populariziralo cijepljenje pa je veći odaziv zabilježen nakon što su se u medijima pojavile afere vezane za cijepljenja preko reda i preko „veze“.

Stvaranju povjerenja i osjećaja sigurnosti (a time i dobrovoljnog odaziva na cijepljenje) nije pomoglo ni pojavljivanje informacija u medijima o nuspojavama cjepiva i stvaranju po život opasnih krvnih ugrušaka. Mnoge su zemlje reagirale povlačenjem cjepiva AstraZeneca,1 koje se najviše spominjalo kao rizično, ili zabranom cijepljenja određene populacije tim cjepivom iako se zapravo radilo o jako niskom postotku opasnih nuspojava. Takve reakcije izazvale su dodatnu paniku među ljudima: jer, ako države reagiraju, onda je vjerojatno ozbiljno, zar ne?!

Ipak, valja uzeti u obzir trenutačne okolnosti, od kojih je jedna i nezadovoljstvo građana načinom na koji se većina država nosi s pandemijom. Zatvaranja su u početku bila razumljiva i prihvatljiva, čak su postala i trend, bilo je cool objavljivati fotografije novootkrivenih načina zabave kod kuće na društvenim mrežama uz oznaku #ostanidoma ili #budimoodgovorni. No, par tjedana sjedenja u zatvorenom rastegnulo se na više od godinu dana otvaranja, zatvaranja, djelomičnog otvaranja, škole online, škole uživo, rada od kuće itd. Ljudima je ne samo dosadilo, nego i stvorilo dodatne probleme, za koje mnogi krive upravo loše snalaženje vladajućih i gube povjerenje u njih. To se onda preslikava i na manjak povjerenja u medicinske savjete i svaka vijest o izrazito opasnoj nuspojavi cijepljenja u takvim okolnostima odjekne još glasnije, predstavljajući dodatan rizik od nemira i pobuna javnosti. Uz sve više protestiranja protiv mjera i negiranja ozbiljnosti situacije u javnosti, razumljivo je da države opreznije pristupaju autorizaciji cjepiva i promoviranju ikakvih imalo opasnih mjera koje bi mogle završiti javnim pozivanjem na odgovornost.

Ljudi više nego ikad žele potpuno jamstvo u sigurnost medicinskog postupka, odbijajući prihvatiti da tu razinu sigurnosti zapravo nemaju ni u čemu u životu. Ne postoji sigurna hrana jer je uvijek netko alergičan. Ne postoji siguran izlazak iz kuće jer se uvijek može dogoditi neka nesreća. Ne postoji ni sigurno sjedenje kući jer uvijek susjedu može procuriti plin, ili puknuti cijev, ili se dogoditi razoran potres. Da se stavimo u najkontroliranije moguće laboratorijske uvjete, tu je i dalje vlastito tijelo – užasno nepouzdano, sklono „kvarenju“ i greškama u sustavu. Istina, cjepivo može uzrokovati krvni ugrušak. Nažalost, rizik te iste greške u funkcioniranju nosi i naše vlastito tijelo, pa nitko ne protestira protiv ljudskih tijela kao nečeg izrazito opasnog po zdravlje jer bi to naravno bilo apsurdno.

Ipak, ono što se do nedavno smatralo zdravorazumskim: da je apsolutno sve u životu barem malo opasno i da ne postoji ništa 100% sigurno, u 21. stoljeću je postalo neprihvatljiva teza. Istovremeno, ljudi će bez problema piti lijekove dostupne bez recepta a da ne pročitaju priloženu uputu, sami si prilagođavati terapije bez konzultacija s liječnicima ili ljekarnicima. Svakodnevno se smijemo slučajevima tijekom kojih je spašen netko tko se sam doveo u nevjerojatnu medicinsku opasnost, uz reakcije poput „dobitnik Darwinove nagrade“ ili „eh, ljudska glupost je stvarno beskrajna“, ili se zgražamo nad slučajevima s tragičnim ishodom pitajući se kako je neki postupak (poput prije koju godinu popularnog tinejdžerskog trenda gutanja tableta za perilice posuđa) uopće nekome mogao pasti na pamet.

S jedne strane svjedočimo sve većem nepovjerenju u provjerene medicinske postupke i objašnjenja stručnih osoba, a s druge smo strane skloni vjerovati potpunim strancima na internetskim forumima i u komentarima društvenih mreža. Taj paradoks 21. stoljeća postaje još nevjerojatniji kad se pogledaju neki od najčešćih razloga tom nepovjerenju. Teorije zavjere na stranu, često se postavlja teza da je neodgovorno dopustiti unos lijeka u organizam kojem ne znamo točan sastav (ne samo cjepiva, nego lijekova općenito). Iako se to možda čini kao logična teza, činjenica je da velika većina ljudi ne zna točan sastav gotovo ičega što svakodnevno konzumira. Čak i kada je taj sastav ispisan na pakiranju (što kad je hrana u pitanju mora biti naznačeno), većini ljudi je dobar dio tih riječi nepoznat. Tko od nas uistinu razumije sastav voćnog soka? Ili obroka u restoranu? Ili Coca-Cole? Naravno da je bitno informirati se, ali to bi informiranje trebalo biti utemeljeno na konzultiranju s ljudima koji su u tom području obrazovani, na razumijevanju bazičnog funkcioniranja nečeg što trebamo koristiti i na dodatnom obraćanju pozornosti na neki dio sastava za koji znamo da smo na njega alergični ili nam iz nekog drugog razloga može stvarati problem. Očekivati da ćemo uvijek moći u potpunosti razumjeti sve čemu smo svakodnevno izloženi i moći se u potpunosti zaštititi od svakog rizika – jednostavno je nerealno.

Ipak, strah i želja za razumijevanjem su jedne od definirajućih karakteristika ljudi. I iako je nepovjerenje u medicini uvijek stvaralo problem, razlika je bila u tom što je, zbog manjka dostupnih informacija i slabije educiranosti šire populacije, na kraju ipak najčešće prevladavalo povjerenje u dobronamjernost i stručnost liječnika. Danas svjedočimo „preinformiranom“ strahu, odnosno strahu koji proizlazi ne iz neznanja, nego iz prevelike količine često kontradiktornih informacija, mora (dez)informacija koje svakodnevno proizvode i distribuiraju razni izvori čiju pouzdanost i relevantnost je često teško provjeriti, prebrzim protokom nedovoljno provjerenih informacija i kontinuiranom javnom raspravom, koja zapravo više i nije toliko rasprava, koliko nekritičko izbacivanje kojekakvih mišljenja na društvenim platformama, a kojih je iz dana u dan sve više. I dok kvalitetna informiranost vodi u povećano povjerenje i osjećaj sigurnosti, informacijska kakofonija i kaotičnost kojoj smo izloženi ima upravo obrnut učinak, stvaranje histerije i nepovjerenja.

Tome dodatno pogoduje ograđivanje stručnjaka i ljudi na pozicijama moći, koji s jedne strane imaju odgovornost djelovanja za opće dobro, što u slučaju masovnih medicinskih intervencija poput cijepljenja znači praktički nagovaranje stanovništva i pokušaj postizanja povjerenja, a s druge strane imaju opet ljudsku potrebu zaštiti sami sebe od javnog linča, na koji moderna javnost sve lakše i brže poziva.

Situacija ne izgleda dobro. Iako su konkretne, stručne i provjerene informacije nekoliko „klikova“ udaljene, društvene mreže, masovni mediji i razne nestručne osobe uspijevaju širiti paniku i pogoršavati nepovjerenje. AstraZeneca je dobar primjer. Iako su dodatno praćenje, izuzimanje navodno rizičnijih skupina iz cijepljenja i novi podaci2 (na sada već ozbiljnijem broju ispitanika) pokazali da je zapravo razlika između tog i drugih cjepiva poput Pfizera3 i Moderne4 gotovo zanemariva i da iako su manje nuspojave poput umora i blago povišene temperature česte kod svih cjepiva, a teške nuspojave izrazito rijetke kod svih trenutačno dostupnih cjepiva, i iako se ponavlja da je statistički mnogo opasnije prijeći cestu nego se cijepiti, AstraZenecino cjepivo je postalo nepoželjno i izbjegava se. Pfizerovo je s druge strane postalo „elitno“, a Modernino se na internetu počelo u šali nazivati „solidnom radničkom klasom“.5 Iako je ta situacija čak donekle pogodno utjecala na popularizaciju cijepljenja jer je stvorila veći dojam sigurnosti oko nekih cjepiva, stvorila je i nove podjele (pa se pojavio trend hvaljenja cijepljenjem Pfizerom i „Pfizer-klike“, praćen i apsurdnim pretjerivanjima poput odlazaka na cijepljenje u svečanima toaletama) među stanovništvom te dodatne probleme oko proizvodnje, nabave i distribucije. Tako u nekim područjima zalihe AstraZeneca cjepiva propadaju i pokušavaju se spasiti nagovaranjem ljudi da se ipak dobrovoljno cijepe, makar se radilo o „sigurnijoj“ populaciji. S jedne strane, dok god su cjepiva iskorištena i ne propadaju, takvo cijepljenje je dobro; s druge strane, rizičnije skupine koje bi trebale imati prednost i dalje se ne cijepe.

Kako reagirati Pred liječnicima i drugim zdravstvenim radnicima, ali i pred vladama država opet je izrazito težak zadatak. Prije nešto više od godinu dana zadatak je bio uvjeriti ljude u opasnost situacije i potaknuti na discipliniranje do stvaranja, testiranja i odobravanja cjepiva. Sada je zadatak te iste ljude, koji jedva čekaju povratak u normalu, nagovoriti na pristajanje na taj jedan korak koji bi mogao biti ključ vraćanja normalnom životu, a to je cijepljenje. Strah i nepovjerenje pokazuju se još jednom velikom kočnicom napretku i dobrobiti zajednice. Nametanje i paternalizam su neprihvatljivi, zakonske obaveze i ograničavanja vide se kao kazna ili čak diktatura, što onda može izazvati još više otpora i nesuradljivosti.

Ključ bi trebao biti u kvalitetnom informiranju. Kontinuirano ponavljanje informacija što pristupačnijim jezikom (jer, ipak, nije poanta da stručnjaci pokažu kako znaju kompleksne riječi, to se može ostaviti za stručne skupove, ovdje je važno da i ljudi s najnižom razinom obrazovanja shvate što bolje), „bombardiranje“ populacije pouzdanim izvorima kroz linkove i plaćene oglase, čvrsto, glasno i odlučno demantiranje dezinformacija, mirno objašnjavanje svakoga negativnog slučaja koji izađe u javnost i transparentnost jedini su način da se stvori povjerenje. Politikantstvo, osobne interese i razna „prtljanja“ nužno je ostaviti po strani. Svaka nekonzistentnost, naizgled nasumična promjena preporuka i uputa, javna prepucavanja stručnjaka oko detalja u kojima se ne slažu i slični javni nastupi ruše povjerenje javnosti i najveći su neprijatelj uspješnosti kampanja javnog zdravstva.

Sloboda govora, tiska i javnog iznošenja mišljenja zakonski su regulirane slobode i kao takve ih, naravno, treba štititi. No, sloboda tiska ne znači i slobodu dezinformiranja ni širenje moguće opasnih teza. Iako ih ne treba uklanjati, treba ih iskoristiti kao platformu za dodatno objašnjavanje i educiranje, nudeći pritom što više široj populaciji primjerenog edukativnog sadržaja. Glavni sastojak takvom pristupu svakako je složnost struke i vladajućih i konzistentnost djelovanja. Svako odstupanje od toga, nažalost, minira povjerenje, a time i nadu u brzo i uspješno rješavanje globalnog problema.


1dodatne informacije o cjepivu dostupne na https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/the-oxford-astrazeneca-covid-19-vaccine-what-you-need-to-know?gclid=CjwKCAjwkN6EBhBNEiwADVfya-XiaO8UnZlNez9J2D-igO33QANqEd4h2H5D-jwn1E_gocetzu- 30ERoCmOgQAvD_BwE
2https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood
3dodatne informacije dostupne na https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/Pfizer-BioNTech.html
4dodatne informacije na https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/the-moderna-covid-19-mrna-1273-vaccine-what-you-need-to-know?gclid=Cj0KCQjws-OEBhCkARIsAPhOkIZIodzaW2pFAwBmoJhf3hbKawGv8FMVbSPslBnSNi1YxDGUlgly-Y0aArdGEALw_wcB
5Kaitlyn Tiffany, „The Hot-Person Vaccine“, https://www.theatlantic.com/technology/archive/2021/04/pfizer-gang-and-sadness-vaccine-culture/618755/