MEDIX, God. 14 Br. 77  •  Razgovor  •  Obiteljska medicina HR ENG

Prim. dr. Dragomir Petric: Aktualna pitanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Lea Rukavina

Jedan od predavača na XV. kongresu Hrvatske udružbe obiteljske medicine (HUOM) bio je predsjednik HUOM- a, koji ujedno obavlja i dužnost predsjednika Povjerenstva za primarnu zdravstvenu zaštitu pri Hrvatskoj liječničkoj komori, prim. dr. Dragomir Petric. S obzirom da se u posljednje vrijeme pojačala dinamika promjena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, prim. Petric je, osim teme ovogodišnjeg kongresa - hitna stanja u obiteljskoj medicini – u razgovoru za „Medix“ dotaknuo i niza drugih pitanja: od uloge Komore u zastupanju liječnika obiteljske medicine, ukidanja administrativnih pristojbi i umanjene stope bolovanja, pa sve do novih ugovora sa Zavodom za medicinu rada i priključenja na centralni zdravstveni sustav - CEZIH

 

Tema ovogodišnjeg kongresa Hrvatske udružbe za obiteljsku medicinu naziva „Hitna stanja u obiteljskoj medicini“ potaknula je iznimno veliko zanimanje liječnika primarne zdravstvene zaštite (PZZ), koji su u prepunjenim dvoranama Hypo centra u travnju u Zagrebu pokazali da su željni novih spoznaja iz ovog područja. Predsjednik Povjerenstva za primarnu zdravstvenu zaštitu Hrvatske liječničke komore, prim. Dragomir Petric, smatra kako s obzirom na trenutačno stanje organizacije hitne pomoći, u Hrvatskoj postoji potreba za trajnom edukacijom kojom će se održavati stečena znanja, pri čemu bi preduvjet rada u hitnoj pomoći tako morao biti ALS (Advanced Life Support) tečaj. Osim promjene u organizaciji hitne pomoći i pitanja neadekvatne opremljenosti ambulanti PZZ-a, još je mnogo problema vezanih za obiteljsku medicinu koje treba riješiti, a ukidanje administrativne pristojbe samo je mali korak naprijed, istaknuo je u razgovoru za „Medix“ prim. Petric.

MEDIX: Možete li nam, s obzirom na temu ovogodišnjeg kongresa, reći koji su najveći problemi u koordinaciji rješavanja hitnih bolesnika između primarne, sekundarne i tercijarne zaštite, uz naglasak na bolesnike s infarktom miokarda?

PRIM. PETRIC: Najveći problem, za početak, leži u komunikaciji, a počinje već s pokušajem zvanja hitne pomoći. S obzirom da sustav zvanja 112 broja još uvijek nije zaživio kako treba, često se kod zvanja hitne pomoći dobije služba iz susjednog mjesta, koja zatim ne dolazi i ne odvozi bolesnike, ili jako kasni i sl. Želim reći da se jako puno vremena gubi na tehničkom dijelu organizacije sustava. Još jedan veliki problem o kojem se raspravljalo na kongresu odnosi se i na neadekvatnu opremljenost ordinacija primarne zdravstvene zaštite. Iako postoje standardi i normativi koji određuju opremu potrebnu za takvu ordinaciju i vremenski period u kojem bi se ona trebala obnavljati, nitko nije rekao iz kojih bi se to sredstava trebalo činiti. Jedan od primjera na tom popisu je i automatski defibrilator. Neke su ambulante defibrilator uspjele nabaviti iz sredstava lokalne zajednice, ali njih je vrlo malo. Većina je ambulanti i dalje bez tog dijela medicinske opreme.

MEDIX: Kako riješiti problem neadekvatne opremljenosti ambulanti primarne zdravstvene zaštite?

PRIM. PETRIC: S obzirom da se u većini ordinacija obiteljske medicine ne radi o isključivo privatnom vlasništvu već najmu prostora i opreme, bilo bi logično da ordinacije barem u startu budu opremljene sukladno propisima. Zbog toga sam protiv ideje nekih kolega o potpunom otkupu prostora. Mislim čak da je to vrlo opasno. U tom slučaju liječnik otkupljuje četiri prazna zida koja u većini slučajeva nisu u skladu s normativima zakonodavca. Mnogi kolege ne vide da je dugoročno rješenje jedino otkup prostora, opreme i pacijenata, što se u svijetu primjenjuje već dulje vrijeme. Sama četiri zida ne znače ništa, ali opremljena ambulanta s pacijentima već čini dobar početak za daljnja ulaganja. Tek tada se od liječnika može očekivati da imaju i defibrilator i sve ostalo što bi moglo zatrebati u svakodnevnom radu. Nije realno očekivati od liječnika da u ovoj situaciji ulažu u kupnju skupih aparata poput EKG-a, defibrilatora, UZV-a i sl., kada to ne smiju naplatiti. Ako se i iskoristi opcija traženja 20 kn povrata od HZZO-a, opet se ni u sljedećih 20 godina neće vratiti uloženo.

MEDIX: Na koji bi se način mogla poboljšati kvaliteta rada u primarnoj zdravstvenoj zaštiti?

PRIM. PETRIC: U današnje vrijeme primarna zdravstvena zaštita može pružiti mnogo, ali je za to prijeko potrebna adekvatna oprema te organizacija sustava koji potiče kvalitetu, a ne samo kvantitetu pružanja usluga. Jedini je problem što je za takav rad potrebno kroz glavarine osigurati i dodatna sredstva u proračunu. Sustav glavarine je pogrešan. U konačnici je takav da najboljim liječnikom čini onoga tko ima puno pacijenata koje nikad ne vidi, što nikako ne potiče kvalitetu rada i primarne medicinske skrbi.

Upravo zbog toga je u Hrvatskoj prošle godine polikliničko-konzilijarna zdravstvena zaštita pružila pacijentima više usluga od primarne, koja bi trebala kao gate-keeper obavljati 70-80% medicinskih usluga. Ministar sada pokušava sanirati zdravstvo isto kao i Vlada škverove, ulažući u brodogradnju bez pitanja zbog čega dolazi do gubitaka. Ako se pokuša sanirati bolnice s dodatnih 100-200 milijuna, to će se potrošiti u tren oka, a osnovni problem će ostati. Treba se samo zapitati zašto je toliko bolesnih u našim poliklinikama i bolnicama. Odgovor je jednostavan: zato što primarna ne radi dobro. A ne radi dobro zato što nema mogućnosti, a posljedično tome niti prakse u rješavanju pojedinih situacija.

MEDIX: Kakva je uloga liječnika iz primarne zdravstvene zaštite u rješavanju hitnih medicinskih stanja?

PRIM. PETRIC: Mnogi kolege iz primarne zdravstvene zaštite dežuraju u službama hitne pomoći ili u pripravnosti, a uz neadekvatnu opremu nemaju niti adekvatnu edukaciju iz rješavanju takvih stanja. Hrvatska želi što prije u Europu, a zaboravljamo da se u Europi ne može samostalno raditi bez obavljene specijalizacije iz nekog područja, pa tako i obiteljske medicine. Problem je tim veći kada se radi o malim izoliranim mjestima gdje se zapošljavaju kolege odmah nakon fakulteta i staža, s nešto više od mjesec i pol dana odslušane obiteljske medicine, pri čemu se od njih očekuje rješavanje svih kako kroničnih tako i hitnih stanja tamošnje populacije. Temeljni preduvjet da ovo društvo nekud krene je dodatna edukacija.

Drugi moment nakon edukativnog osposobljavanja za rad je potreba za trajnom edukacijom kojom će se održavati stečena znanja. Preduvjet rada u hitnoj pomoći bi tako morao biti ALS (Advanced Life Support) tečaj. Na ovom smo kongresu dijelili nagradu zlatnog tovara jer smo zaključili da ta životinja najbolje opisuje obiteljsku medicinu: možeš mu natovariti na leđa što god hoćeš, a on će i dalje gurati. To međutim nije dobro za državu, kao niti za pacijente.

Kako bi hitna služba zaista kvalitetno skrbila za bolesnike, potrebno je promijeniti njen ustroj. Potrebno nam je ono što je svijet već odavno prepoznao: paramedicsi, tj. priučeni bolničari koji će bolesnika intubirati, reanimirati i što prije odvesti do hitnog bolničkog prijama, jer liječnik koji je cijelu noć imao intervencije ujutro ne može kvalitetno raditi s pacijentima. Cijeli sustav je postavljen krivo od temelja.

MEDIX: Kako bi izgledao idealan sustav zbrinjavanja hitnih stanja?

PRIM. PETRIC: Vrlo jednostavno. U bolnici mora postojati hitan prijam gdje su vrhunski stručnjaci opremljeni za prihvat bilo koje vrste bolesnika. Osim toga bi trebali postojati zvjezdasto raspoređeni paramedicsi, zdravstveni tehničar, bolničari, policija ili vatrogasci, osposobljeni samo za hitne i životno ugrožavajuće intervencije. Drugim riječima: hitna bi pomoć uz pružanje takve pomoći morala biti u mogućnosti dovesti pacijenta unutar sat vremena u bolnicu. Sve ostale intervencije – od rješavanja različitih bolova, terapije kroničnim bolesnicima i sličnih situacija koje nisu opasne po život – trebale bi biti stvar organizacije liječnika obiteljske medicine. Za takve se slučajeve onda mogu organizirati dežurstva.

MEDIX: Kakva su dosadašnja iskustva s informatizacijom PZZ-a?

PRIM. PETRIC: Informatizacija je nešto bez čega se ne može. Trebalo bi možda upozoriti kolege da ne uzimaju rješenja koja su na prvi pogled jednostavnija, ali ne zadovoljavaju buduće potrebe. Mora se znati da je pravi cilj informatizacije uspostavljanje jedinstvenog elektroničkog kartona. Nedopustivo je naime imati vrlo raširene programe koji su na privatnim bazama podataka u podrumima privatnih kuća, do kojih se ne može doći jer su na tuđem serveru. Program mora biti tako koncipiran da svaki doktor može jednostavno doći do potrebnih podataka o pojedinom bolesniku. To je zapravo osnovna ideja CEZIH-a: staviti jasno strukturirani karton s kvalitetno odrađenom strukturom podataka. U Hrvatskoj takvu mogućnost nudi svega nekoliko programa. Nadasve je važno da kontrolu kvalitete i redovitost unapređivanja i održavanja odobrenih programa preuzme država jer je nerealno i štetno očekivati kako to mogu provoditi liječnici. Odgovornost mora biti na državi ukoliko zaista želi uspjeh informatizacije.

MEDIX: Veliku medijsku pažnju nedavno je izazvao slučaj Pukanić i uloga koju je u njemu imala kolegica iz primarne zdravstvene zaštite. Koju pouku izvući?

PRIM. PETRIC: Svaki put kada liječnik smatra da se radi o ozbiljnoj bolesti, dužan je uputi pacijenta u sekundarnu zdravstvenu zaštitu. Zato i jesmo primarna zdravstvena zaštita. Ne slažem se s interpretacijama ovog slučaja koje kruže po medijima; možda je kolegica negdje i pogriješila, još se ne znaju svi detalji o upućivanju pacijentice Pukanić u bolnicu Vrapče, ali činjenica je da u sekundarnoj ustanovi postoje prijamne ambulante gdje netko treba upućene pacijente pregledati i odlučiti o daljnjem postupku odnosno hospitalizaciji. Ako kao liječnik zbog sumnje na tumor potkoljenice uputim pacijenta na pregled kirurgu, nije logično da kirurg najprije pacijentu otkine nogu pa zatim mene tuži da je noga bila zdrava. Dužnost sekundarne ustanove je odlučiti koje bolesnike zadržati na daljnjem liječenju a koje ne. Prema tome, ne treba kriviti liječnika koji je dao uputnicu, već cijeli sustav koji je uzrokovao da se slučaj razvije u smjeru u kojem se razvio.

MEDIX: U posljednje je vrijeme dosta nezadovoljstva među liječnicima obiteljske medicine izazvao poziv na potpisivanje ugovora za provođenje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja zaštite zdravlja na radu s novoformiranim Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu (HZZOZZNR). O čemu se točno radi? Smatrate li da bi liječnici obiteljske medicine trebali potpisati navedeni ugovor?

PRIM. PETRIC: Potpuno je neprimjeren način kako se sve događa. Nitko nije potražio mišljenje liječnika koji su godinama skrbili za svoje pacijente prije nego su mijenjali sustav. Kako razumjeti zašto ukoliko se npr. posiječete kod kuće spremajući doručak odlazite izabranom liječniku, a ukoliko se to dogodi za vrijeme pauze na poslu, obavezni ste otići liječniku kojega je izabrao vaš poslodavac, katkad i 100 km udaljenom. Od početka smo ukazivali na besmislenost takvog rješenja. Trebalo je nekoliko mjeseci da novi zavod shvati kako 163 liječnika medicine rada zaista ne mogu skrbiti o još uvijek više od milijun radnika. Rezultat – žele nam vratiti liječenje, a zadržati kontrolu potrošnje. Ne samo da je takav odnos uvredljiv, već i potencijalno veoma opasan jer potpisom prihvaćamo nešto što je zakonom obaveza medicine rada, i to uz prijetnje kaznama i dodatna administrativna opterećenja.

Kako dosad nismo uspjeli razgovarati s predstavnicima novog zavoda i ministrom zdravstva, a u spomenutim ugovorima uočili smo niz nelogičnosti i nejasnoća (umanjena vraćena stopa bolovanja, pružanje zdravstvene zaštite izvan mjesta boravka za vrijeme godišnjeg odmora, odgovornost za povećanu potrošnju na koju ne mogu izravno utjecati jer bolovanje i recepte s dopunske liste odobravaju specijalisti medicine rada, uvođenje dodatnog nepotrebnog administriranja), preporučujemo odgodu potpisivanja dostavljenih ugovora dok ne završi proces usklađivanja.

MEDIX: Možete li nam kao član izvršnog odbora Hrvatske liječničke komore (HLK) i predsjednik povjerenstva za primarnu zdravstvenu zaštitu HLK-a pojasniti ulogu, utjecaj i uspjeh komore u rješavanje nekih od ključnih problema primarne zdravstvene zaštite koji su se iskristalizirali u posljednje vrijeme, od priključenja na centralni zdravstveni sustav (CEZIH) do odnosa s medicinom rada?

PRIM. PETRIC: Žao mi je što moram kazati kako su najveći uspjesi bili oni kada smo uspjeli spriječiti neke događaje; npr. kada se u PZZ-u spriječila naplata tri milijuna kuna za nepotrebnu edukaciju navodnih voditelja zbirki pacijenata ili kada smo spriječili kažnjavanje kolega koji zaista nisu bili krivi za navodna kršenja ugovora s HZZO-om. Nismo prestali upozoravati na štetnost administrativne pristojbe koja je na kraju i ukinuta. Pokušali smo ukazati na mnoge nepravičnosti, između ostalog i na probleme s CEZIH-om, pa i na ugovor koji su sklopili stari i novi HZZO, a kojim se posao vraća nama, ali uz ponovno povećanu administraciju. Naravno, nikada se nitko nije obratio komori za savjet u provedbi (kao ni HUOM-u) i uslijedili su gotovi ugovori. Usput, promijenjena je i plava knjiga, pregledi, pa nas ni za to nitko nije ništa pitao. Formalno HZZO-i imaju pravo nametati nam kakve hoće obaveze zbog potpisanog ugovora kojim smo pristali i na jednostrane promjene, ali baš zato kolegama savjetujemo neka barem ne stave potpis na tako besraman ugovor kojim se vrijeđa i podcjenjuje struka.

Isto se može kazati za sve što nam se događa, ili će se tek dogoditi, poput neriješene skrbi turista ili pružanja hitne pomoći. O tome kako je zbog plana i programa mjera sve besplatno kada se radi o našem radu, ali ne i kada trebamo plaćati račune, u zadnje vrijeme moglo se čitati i u dnevnom tisku. O informatizaciji koja je ne samo dobra ideja nego i neizbježnost, ali je ruše upravo oni koji bi je trebali učiniti korisnom liječnicima i pacijentima, a ne od nje praviti noćnu moru (čemu skeniranje bar koda i bezbrojne boje dokumenata u stvarno informatiziranom sustavu?!). O izvješćima i računima koje pametni šalju na papiru jer se samo onda ne vraćaju i HZZO koji samo zna naše obaveze, ali ne i svoje, i gdje se i najdemokratskiji pregovori svode na to da se prihvati par naših primjedbi a većina odbaci. Zašto HZZO nas kažnjava zbog loših programa koje su oni licencirali umjesto da država s programerima sklopi ugovor i nama jamči kvalitetu tih programa i zaštitu svih podataka?

O svemu ovome smo više puta pisali i ministarstvu i HZZO-u. Bez odgovora. Mnoge subote smo proveli raspravljajući o problemima PZZ-a i davali veoma kvalitetne prijedloge. No na njih se MIZ i HZZO nisu ni osvrtali, a u posljednje vrijeme više ne traže ni neobvezujuće mišljenje. Bez obzira na to i sve češću malodušnost među kolegama, treba i dalje, još više, ukazivati na ponižavajući status PZZ-a i žurnu potrebu njegovog mijenjanja. Kao zaključak, komora je mnogo pokušavala, a uspjela manje nego je htjela zbog propisa koji su takvi kakvi jesu.

U današnje vrijeme primarna zdravstvena zaštita može pružiti mnogo, ali su za to prijeko potrebne oprema te organizacija sustava koji potiče kvalitetu, a ne samo kvantitetu pružanja usluga, naglašava predsjednik Povjerenstva za primarnu zdravstvenu zaštitu Hrvatske liječničke komore, prim. Dragomir Petric

 

O informatizaciji primarne zdravstvene zaštite prim. Petric ističe kako je važno da kontrolu kvalitete i redovitost unapređivanja i održavanja odobrenih programa preuzme država jer je nerealno i štetno očekivati kako to mogu provoditi liječnici. Ukoliko zaista želi uspjeh informatizacije, odgovornost mora biti na državi, dodaje dr. Petric