MEDIX, God. 27 Br. 147/148  •  Osvrt na stručno događanje  •  Urologija / Ginekologija HR ENG

Poremećaji kontinencije i kronične bolesti

Ivan Fistonić

Inkontinencija u žena i muškaraca nedovoljno je apostrofirana u kontaktu pacijent-liječnik, a troškovi kasnog liječenja visoki su i manje uspješni. Senzibiliziranjem javnosti i edukacijom, koja za žene mora početi već u rodilištu, moguće je umanjiti izdatke. Preventivni programi moraju uključiti sustavno organizirane vježbe jačanja mišića dna zdjelice i maksimalnu promociju neinvazivnih metoda liječenja. Operacijski pristup je neizbježan kada proces uznapreduje, viša dob donosi kirurške i anesteziološke rizike, a recidivi su česti. Ključno je izbjeći kirurški zahvat pravovremenom neinvazivnom intervencijom u mlađoj dobi (sustavne vježbe i laserska tehnika koja skraćuje kolagen i potiče neokolagenogenezu)


 

Oko 40% žena starijih od 35 godina pati od nekog vida nelagode pri seksualnosti ili nevoljnog otjecanja mokraće koji su rezultat porođajne traume. U muškaraca je inkontinencija najčešće posljedica benignog ili malignog uvećanja prostate, ali je ipak inkontinencija urina (IU) dvostruko učestalija u žena. Porođaj, pogotovo uz urezivanje međice, ginekološka operacija ili proces starenja mogući su uzroci nepovratnog rastezanja mišića dna zdjelice i rodnice. Debljina, pušenje, nedovoljna tjelesna aktivnost, kronična infekcija mokraćnih organa i neurološke bolesti dodatni su činitelji koji potiču inkontinenciju.

Dvodnevni skup „Poremećaji kontinencije i kronične bolesti“ u organizaciji Instituta za žensko zdravlje, Koalicije udruga u zdravstvu i Promjena – udruge za promicanje zdravlja i zdravog načina života održan je u Zagrebu 11. i 12. ožujka 2021. Bilo je to već četvrto izdanje konferencije namijenjene specijalistima ginekologije i obiteljske medicine te specijaliziranim medicinskim sestrama i fizioterapeutima. To su upravo oni medicinski profesionalci koji mogu najviše učiniti na senzibilizaciji pacijenata da otvoreno progovore o problematici koju često skrivaju, a posljedica je skupo i počesto neučinkovito kirurško liječenje u starijoj dobi.

 

Program dvodnevnog skupa fokusiran je na kronične bolesti u kojih se inkontinencija javlja kao komorbiditet. Neinvazivni pristup inkontinenciji prvi je i osnovni korak u liječenju, a preporučuju ga sva svjetska i nacionalna društva koja se bave nevoljnim otjecanjem urina

Program je bio raznolik, fokusiran na kronične bolesti u kojih se inkontinencija javlja kao komorbiditet. Neinvazivni pristup inkontinenciji prvi je i osnovni korak u liječenju, a preporučuju ga sva svjetska i nacionalna društva koja se bave nevoljnim otjecanjem urina.

Debljina, KOPB, cistična fibroza, neurološke bolesti

Debljina je kronična bolest velikoga polimorbiditetnog potencijala. Porastom tjelesne težine raste rizik za nesposobnost zadržavanja urina za žene s umjerenim viškom kilograma. Debljina je vidljiva, ali je inkontinencija jedan od posljednjih simptoma koje će bolesnici spontano naglasiti. Dijana Kralj, dr. med., tajnica KoHOM-a, smatra da je prioritet zadobiti povjerenje bolesnika, osvijestiti problem i s njima stvoriti plan djelovanja koji uključuje smanjenje prekomjerne tjelesne težine pravilnom prehranom, unaprjeđenjem mentalnog zdravlja i tjelesnom aktivnosti usmjerenom na vježbe zdjelične dijafragme.

Pojavnost urinarne inkontinencije kod respiratornih bolesnika visoka je i multifaktorijalna. Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB) i cistična fibroza značajno povisuju prevalenciju inkontinencije u oba spola. Jedno od istraživanja pokazalo je da je u populaciji od 14.828 ljudi kojima je dijagnosticiran KOPB prevalencija IU-a iznosila 34,9, u odnosu na 27,3% opće populacije. Kod oboljelih od respiratornih bolesti najčešća je stresna inkontinencija, ali se javlja i urgentna. Inkontinencija urina negativno utječe na kvalitetu života i izravno dovodi do izbjegavanja tjelesne aktivnosti, socijalne izoliranosti, pacijenti suprimiraju kašalj, što utječe na pogoršanje respiratornih simptoma i egzacerbaciju osnovne bolesti. Timovi koji skrbe o respiratornim bolesnicima moraju biti proaktivni u potrazi inkontinencijom kao komorbiditetom te pružiti podršku i ohrabrenje u liječenju. To su naglasile Sandra Karabatić, mr. sestrinstva, glavna sestra Zavoda za tumore pluća i sredoprsja Klinike za plućne bolesti KBC-a Zagreb, i Ivana Lukić Franolić, prvostupnica sestrinstva Klinike za plućne bolesti KBC-a Zagreb.

Dr. sc. Ivana Katarina Tudor, dr. med., spec. neurolog, subspec. cerebrovaskularnih bolesti, Klinika za neurologiju KBC-a Zagreb, Odjel za glavobolje, neurogenu bol i spinalne poremećaje, govorila je o neurološkim bolestima koje uzrokuju poremećaj kontinencije. Središnji i periferni živčani sustav koordiniranim djelovanjem reguliraju mokraćni mjehur, crijevo te seksualnu funkciju. Disfunkcija je stoga moguća posljedica različitih neuroloških poremećaja, dok obrasci ovise o razini neurološke lezije. Neke bolesti središnjeg živčanog sustava zahvaćaju frontalni centar za kontrolu mokrenja (npr. moždani udar, demencija, multipla skleroza), a inkontinencija može biti i posljedica dijabetičke neuropatije, moždanog udara, Parkinsonove bolesti, kompresije izlazišta živaca na razini kralježaka S2-S5 itd. Multidisciplinarnost je bitna za uspjeh u dijagnostici i liječenju inkontinencije urina i stolice kao posljedice neuroloških bolesti. U KBC-u Zagreb u tim su uz neurologe uključeni urolozi, ginekolozi, gastroenterolozi te prema potrebi specijalisti drugih struka.

Konzervativni pristup, pomagala, medikamenti, kirurški postupci

Liječenje inkontinencije treba početi čim ranije i tada je konzervativni pristup najučinkovitiji. O body tehnici jačanja mišića dna zdjelice govorila je izvorna autorica Ana-Marija Jagodić Rukavina, mr. spec. kineziologije iz PBS Centra sportske izvrsnosti. Body tehnika se fokusira na razumijevanje interakcije zdjelične dijafragme, živaca, fascija i mišićnoskeletnog sustava u svrhu učinkovitijih standardnih vježbi zdjeličnog dna, odnosno bržeg ozdravljenja i oporavljanja svih funkcija zdjelične dijafragme. Filozofija body tehnike objašnjava zdjelično dno kao mišićno funkcionalno područje integrirano s ostalim mišićima kukova, trbuha, leđa. Spajanjem i osvješćivanjem respiracije s pokretima ukazuje se na disbalanse posture, disanja i hodanja na temelju kojih liječnici mogu posumnjati na problematiku zdjeličnog dna čak i prije pojave simptoma.

 

Na okruglom stolu koji je moderirao Ivica Belina iz Koalicije udruga u zdravstvu sudjelovali su Spomenka Mesić, Nina Bašić Marković, Vjekoslava Amerl Šakić, Ivana Katarina Tudor, Ljiljana Lulić Karapetrić, Ana Marija Jagodić Rukavina i Ivan Fistonić

Prim. dr. sc. Damir Hodžić, dr. med., specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist uroginekologije, govorio je o suvremenim individualnim pomagalima za vježbu mišićja zdjeličnog dna. KegelSmart je uređaj za vježbanje dna zdjelice koji pruža biofeedback. Svaki put kada se uređaj koristi, bilježi ne samo snagu kontrakcije mišića dna zdjelice, nego i duljinu kontrakcije te vrijeme reakcije, automatski postavljajući razinu od jedan do pet za sljedeću sesiju. KegelSmart ima patentiranu tehnologiju koja je u stanju učinkovito mjeriti trajanje kontrakcije, koliko je snažna i koliko brzo se mišići kontrahiraju. Jedini je takav uređaj koji omogućuje potpuni trening u manje od pet minuta na dan. Vaginalni utezi također omogućuju jednostavno i učinkovito jačanje zdjeličnog dna. Prednosti su im što daju snagu i vraćaju tonus zdjelici, potiču ispravnu tehniku izvođenja vježbi te omogućuju jednostavni i siguran trening.

Manje ili više invazivni standardni kirurški postupci nose rizike vezane uz komplikacije i potrebu ponavljanja postupka. Paleta neinvazivnih mogućnosti liječenja stresne urinarne inkontinencije (SUI) je široka: vježbe mišića dna zdjelice, elektromagnetska stimulacija, medikamenti, radiofrekvencija, laser, itd. Od medikamenata je najučinkovitiji duloksetin, koji pokazuje sistemsku antikolinergičku aktivnost te blokira ponovnu pohranu serotonina pojačavajući tonus sfinktera uretre. Neinvazivni pristup liječenju SUI aparatima koji emitiraju energiju temelji se na termičkom učinku lasera i radiofrekvencijskih uređaja kojima se prekidaju intermolekularne veze rastegnutog kolagena i stabiliziranjem njegove trostruke heliks strukture koja se erbijskim laserom skraćuje za trećinu, a fibroblasti potiču na stvaranje novog kolagena. Postupci ne zahtijevaju posebnu pripremu niti anesteziju i mogu se ponoviti u više navrata. Znanstveno utemeljeni dokazi o učinkovitosti otvaraju mogućnosti za široku i sigurnu primjenu lasera i radiofrekvencije u izvanbolničkim uvjetima, zaključio je doc. dr. sc. prim. Ivan Fistonić iz Instituta za žensko zdravlje.

Sindrom prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura

Sindrom prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura uključuje urgenciju kao dominantan simptom te polakisuriju i nikturiju, s ili bez urgentne inkontinencije mokraće. Medikamentozna simptomatska terapija okosnica je liječenja sindroma prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura, a antikolinergici, odnosno antimuskarinici, najzastupljeniji su i najvažniji oblici farmakoterapije.

Prof. dr. sc. Držislav Kalafatić, dr. med., specijalist ginekologije i porodništva, subspec. uroginekologije iz KBC-a Zagreb, naglasio je da primjena desfesoterodina proširuje terapijski okvir i terapijske mogućnosti bolesnika sa sindromom pretjerano aktivnog mokraćnog mjehura. Radi se o selektivnom antimuskariniku, čija je djelotvornost dokazana u nekoliko prospektivnih, randomiziranih, dvostruko slijepih istraživanja. Osim visoke učinkovitosti, koja je dokazana u svim dobnim skupinama bolesnika, prednost desfesoterodina leži u relativno niskom riziku za nuspojave. Najveći dio zabilježenih nuspojava, a to su suhoća usta i konstipacija, bezazlene su i bile su razlogom prekida terapije u manje od 10% ispitanika. Međutim, najveću vrijednost ima primjena lijeka u populaciji starije životne dobi, posebice u visokorizičnih pacijenata s pratećim komorbiditetima nakon 75. godine života, koji su uz to izloženi opterećenju brojnih drugih lijekova, od kojih brojni mogu imati aditivni antikolinergički učinak.

Inkontinencija i seksualnost

O tome kako inkontinencija utječe na seksualnu funkciju i kako poboljšati seksualnost u zrelijim godinama života govorila je dr. sc. Nina Bašić Marković, dr. med., spec. obit. med., seksolog, gestalt terapeut Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci. Seksualna aktivnost, interes i općenito značenje seksa mijenjaju se tijekom života. U osnovi želje za seksualnim kontaktom ponajviše se krije želja za zadovoljstvom, opuštanjem i emocionalnom povezanošću. Fizičke promjene ostavljaju traga na seksualnosti oba spola. Inkontinencija urina prisutna je u oba spola i povezana uz stigmatizaciju, strah, sram, nisko samopoštivanje te socijalnu samoizolaciju. Kod muškaraca se najviše povezuje uz smetnje benigne hiperplazije prostate te nakon operativnih zahvata na prostati. Reproduktivni i mokraćni sustav žene dijele anatomske strukture te na taj način urinarne smetnje ometaju seksualni život. Smatra se da u menopauzi 25% žena ima smetnje urinarne inkontinencije koja izravno narušuje seksualnu gratifikaciju, a dodatno je narušavaju smanjena lubrikacija i orgazmička disfunkcija i dispareunija. Uz konvencionalno liječenje, konzultacije seksologa koji primjenjuje tzv. kognitivnu bihevioralnu terapiju poboljšat će kliničku sliku i u situacijama u kojima je seksualna disfunkcija isključivo biološke naravi, a dodatna će psihoterapija pomoći bržem nestanku tjeskobe i negativnih kognitivnih asocijacija nastalim zbog genitourinarne problematike tijekom seksualnih aktivnosti.

Seksualnost je u postmenopauzi značajno narušena i zbog estrogenske deprivacije. Nedostatkom estrogena izostaje lubrikacija te dispareunija postaje jedan od ključnih blokatora seksualne želje. Kauzalno liječenje lokalnim estrogenskim pripravcima uspješno uklanja simptomatologiju. Seksualna aktivnost zahtijeva tjelesnu i kardiovaskularnu kondiciju, a upravo je pojavnost kardiovaskularnih incidenata u ženskoj populaciji značajno izražena nakon menopauze. Kardiovaskularna problematika je odgovorna za 49% ukupnog ženskog mortaliteta (oko 10% viši no u muškoj populaciji iste dobne skupine). Takav nagli porast rizika dovodi se u vezu s nizom promjena u metabolizmu i cirkulatornoj funkciji čiji nastup koincidira s menopauzalnom tranzicijom, odnosno gubitkom ovarijske produkcije estrogena. Velike su studije pokazale da pravovremena, rana hormonska suplementacija estrogenom donosi potencijal primarne kardiovaskularne prevencije. Žene mlađe od 60 godina imaju statistički značajnu redukciju mortaliteta uz HNL od 30%, kao i trend redukcije rizika za koronarnu srčanu bolest za 35% i miokardijalni infarkt za 40%.

Jedan od prijelomnih momenata u evoluciji HNL-a je razvoj transdermalnog puta primjene, za koji rastuće tijelo kliničkih dokaza potvrđuje sve pretpostavljene dobrobiti zaobilaženja prvog jetrenog metabolizma, naglasio je dr. sc. Ivan Jandrić, specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist humane reprodukcije OB-a „Dr. Josip Benčević“ u Slavonskom Brodu. Transdermalna primjena estrogena ne povećava rizik od venskih tromboembolija u odnosu na žene bez terapije. Relevantne velike studije potvrdile su da transdermalna primjena estradiola, i to neovisno o dozi, ne povećava rizik niti u pretilih žena, koje uz peroralnu primjenu, zbog sinergističkog učinka debljine i stimulacije koagulacijske kaskade u jetri, imaju 10 puta veći rizik od tromboembolija. Uz to, recentna opservacijska studija pokazala je da transdermalni način primjene estradiola ne povećava rizik moždanog udara, čak i uz više doze i dodatne faktore rizika (dijabetes, dislipidemija, hipertenzija).

Satelitski simpoziji i paneldiskusija

U okviru kongresa održani su i satelitski simpoziji s komplementarnim temama. Doc. dr. sc. Ingrid Marton, specijalist ginekologije i porodništva, subspec. ginekološke onkologije KB-a „Sveti Duh“ u Zagrebu, govorila je o primjeni oralnih probiotika kod najčešćih oboljenja u ginekološkoj ordinaciji, odnosno kako su crijevni mikrobiom i orlani probiotici povezani sa zdravljem žene te u kojim ginekološkim indikacijama oralna suplementacija višesojnim probioticima ima smisla. Djelotvornost oralnih probiotika potvrđena je kod bakterijske vaginoze i rekurentnih uroinfekcija.

Sandra Radović, specijalistica ginekologije i porodništva KBC- a „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu, naglasila je važnost prevencije u liječenju bolesti vrata maternice uzrokovanih HPV-om. Niosomi hijaluronske kiseline, niosomi β-glukana, fitosomi biljke Centella asiatica, BioEcolia, Aloe vera, Coriolus versicolor, ekstrakt biljke nim objedinjeni su u gelu za ponovnu epitelizaciju transformacijske zone vrata maternice, za sprječavanje i pomoćno liječenje lezija uzrokovanih HPV-om. Izopropranolni ekstrakt Cimicifuge racemose derivira povoljni fitotonički učinak u menopauzalnom razdoblju i redukciji simptomatologije. Mukoprotektivni učinak lokalnih reparatornih pripravaka dokazano je povoljan u jatrogenim i hormonski uvjetovanim promjenama tijekom svih razdoblja života žene, i time očuvanja ženskoga zdravlja, naglasio je prof. dr. sc. Dubravko Habek, prim. dr. med., specijalist ginekologije i porodništva, subspec. fetalne medicine KB-a „Sveti Duh“ u Zagrebu.

Kongres je završio panel-diskusijom „Jesu li i poremećaji kontinencije kronična bolest?“ Na okruglom stolu koji je moderirao Ivica Belina iz Koalicije udruga u zdravstvu sudjelovali su Nina Bašić Marković, Ana Marija Jagodić Rukavina, Spomenka Mesić, Vjekoslava Amerl Šakić, Ljiljana Lulić Karapetrić, Ivana Katarina Tudor i Ivan Fistonić. Sudionici panela su istaknuli da je inkontinencija važan javnozdravstveni problem zbog manjkave preventive, što rezultira visokim troškovima liječenja.