MEDIX, God. 25 Br. 136/137  •  Osvrt na stručno događanje  •  Dermatovenerologija / Plastična i estetska kirurgija HR ENG

Melanocitne kožne promjene nejasnog malignog potencijala – dileme u dijagnozi i terapiji

Jasna Lipozenčić, Zdenko Stanec, Zrinjka Paštar

Tijekom znanstvenog simpozija s međunarodnim sudjelovanjem iznesena su iskustva inozemnih stručnjaka, uz ujednačavanje stavova dermatopatologa, patologa, dermatovenerologa te plastičnih i estetskih kirurga u dijagnozi različitih tipova atipičnih melanocitnih promjena nejasnog malignog potencijala. Organiziranjem međunarodnog skupa uz velik odaziv slušača i razmjenu iskustava s inozemnim stručnjacima te ujednačavanje stavova među specijalistima, Akademija medicinskih znanosti Hrvatske dala je velik doprinos trajnoj edukaciji dermatologa, patologa, kirurga i specijalista obiteljske medicine.


 

Akademija medicinskih znanosti Hrvatske u suradnji s Edumed-poliklinikom i dnevnom bolnicom održala je 10. svibnja 2019. pred 70 sudionika u Hrvatskom liječničkom zboru znanstveni simpozij s međunarodnim sudjelovanjem „Melanocitne kožne promjene nejasnog malignog potencijala (SAMPUS, MELTUMP, THIMUMP) – Dileme u dijagnozi i terapiji“. Voditelji su bili prof. dr. sc. Jasna Lipozenčić i prof. dr. sc. Zdenko Stanec. Medijski pokrovitelj simpozija je „Medix“. Cilj simpozija je stjecanje novih znanja, razmjena iskustava s inozemnim stručnjacima i ujednačavanje stavova među specijalistima koji se bave problematikom površinskih atipičnih melanocitnih proliferacija nejasnog značenja (engl. Superficial atypical melanocytic proliferation of uncertain significance, SAMPUS) te melanocitnih tumora nejasnog malignog potencijala (engl. melanocytic tumor of uncertain malignant potential, MELTUMP) i tankih melanoma nejasnog metastaskog potencijala (engl. Thin melanoma of uncertain metastatic potential, THIMUMP) kao podtipa superficijalnog melanoma s neodređenim metastatskim potencijalom radi prisustva ekstenzivne regresije.

Tijekom simpozija iznesena su iskustva inozemnih stručnjaka, uz ujednačavanje stavova dermatopatologa, patologa, dermatovenerologa te plastičnih i estetskih kirurga u dijagnozi različitih tipova atipičnih melanocitnih promjena nejasnog malignog potencijala uključujući atipični Spitz tumor, pigmentni epiteloidni melanocitom, maligni blue nevus te nevoidne, dezmoplastične, miksoidne, rabdoidne, nested, anymal-type, ballooncell, signet-ring cell i minimal-deviation melanome.

 

Voditelji i vodeći predvači prof. dr. sc. Jasna Lipozenčić, prof. dr. sc. Zdenko Stanec, doc. dr. sc. Zrinjka Paštar, doc. dr. sc. Sanda Stanec, prof. dr. sc. Boštjan Luzar, Ružica Jurakić Tončić, dr. med., doc. dr. sc. Davor Tomas i doc. dr. sc. Franjo Rudman (na slici slijeva), zaslužni su za velik odaziv slušača međunarodnog simpozija, kojim je AMZH dao doprinos trajnoj edukaciji dermatologa, patologa, kirurga i specijalista obiteljske medicine

Albert Bernard Ackerman, svjetski ekspert u dermatopatologiji, još je 1985. godine, sukladno svojoj tezi „No one should die of melanoma“, postavio koncept melanoma in situ te predložio histopatološku dijagnozu. Postavio je hipotezu za dijagnozu melanoma prije prodora u dermis. Svakako je bio ispred svog vremena. Kliničko pravilo ABCDE 80-ih godina je pomagalo, ali nije bilo dostatno za dijagnosticiranje melanoma in situ. Razvijanjem dermatoskopije, in vivo neinvanzivne dijagnostičke metode, uslijedila je era nove dijagnoze kožnih tumora općenito. Dermatoskopijom se vizualiziraju morfološke strukture koje nisu vidljive klinički te se povećavaju osjetljivost i specifičnost u dijagnozi pigmentnih i nepigmentnih promjena na koži, sluznicama i noktima, s mogućnosti dijagnoze i melanoma in situ i tankih melanoma, ali i dijagnoze i diferencijacije nemelanomskih tumora kože. Nadalje, danas se dermatoskopija u svakodnevnom radu koristi i u općoj dermatologiji i venerologiji.

Izazovi u kliničko-patološkoj dijagnozi melanocitnih promjena
Putem Skypea, prof. Alessandro DiStefani, specijalist dermatovenerologije i patologije te verificirani dermatopatolog Instituta za dermatologiju Katoličkog sveučilišta Klinike Gemmelli iz Rima, održao je predavanje „Izazovi u kliničkopatološkoj dijagnozi melanocitnih promjena s fokusom na MELTUMP, SAMPUS i THIMUMP“. Istaknuo je postavljanje histopatološke dijagnoze melanoma na seriji morfoloških kriterija koji najčešće omogućavaju jednostavnu diferencijaciju prema benignim promjenama, odnosno nevusima. Premda manjina melanocitnih promjena može biti diskutabilna, ti su slučajevi od kliničke važnosti zbog mogućnosti potencijalne greške s katastrofalnim posljedicama za pacijente i sudske tužbe kao rezultata nedijagnosticiranosti melanoma (lažno negativni nalazi melanoma) i lažno pozitivne dijagnoze melanoma (engl. overdiagnosis).

 

Putem Skypea, prof. Alessandro DiStefani, verificirani dermatopatolog Instituta za dermatologiju Katoličkog sveučilišta Klinike Gemmelli iz Rima, održao je predavanje „Izazovi u kliničko-patološkoj dijagnozi melanocitnih promjena s fokusom na MELTUMP, SAMPUS i THIMUMP“

Najčešći lažno negativni melanomi su dezmoplastični, nevoidni, miksoidni, rabdoidni, anymal-type, maligni blue nevus, ballooncell, signet-ring cell i minimal-deviation melanomi. Lažno pozitivni melanomi su benigne promjene koje ponekad s morfološkog aspekta, i klinički i histopatološki, imitiraju melanom. U te promjene pripadaju nevusi na specifičnim lokalizacijama (akralni, genitalni, u naborima kože, na dojkama, na aktinički promijenjenoj koži), nevusi udruženi sa sekundarnim promjenama (regresija, rekurentni nevusi, izloženost UV zračenju, s upalnim bolestima), nevusi s neobičnim histopatološkim karakteristikama (novorođenčad, trudnice, ancient nevus, combined nevus, proliferirajući noduli). Naglasak u predavanju je bio na grupi melanocitnih bioloških borderline promjena koje zauzimaju intermedijarnu poziciju u progresiji tumora i dijagnostičkih borderline promjena SAMPUS, MELTUMP i THIMUMP, koje ne podliježu točnoj interpretaciji čak ni nakon revizije ekspertnih grupa.

Melanocitne promjene moraju biti klasificirane unutar jednog od mogućih scenarija premda se u nekim slučajevima točna histopatološka dijagnoza ne može postaviti. U tim je slučajevima kliničko-patološka korelacija od velike važnosti, kao i konzultacije između dermatopatologa.

Mogućnosti dermatoskopije i važnost rane dijagnostike
Doc. dr. sc. Zrinjka Paštar, dermatovenerolog Odjela za zdravstvene studije Sveučilišta u Zadru, s uskim područjem interesa i rada u dermatoskopiji, govorila je o integraciji kliničkog i dermoskopskog pregleda tekliničkog i dermatoskopskog sekvencijskog monitoringa. U preglednom radu prikazala je važnost i mogućnosti dermatoskopije kao i koncept pregleda melanocitnih i nemelanocitnih promjena te pigmentiranih, nepigmentiranih i hipopigmentiranih promjena s diferencijalnim dijagnozama. Naglasila je važnost prvog pregleda i sekvencijskog kliničkog i dermoskopskog praćenja s fotodokumentacijom i usporedbom kliničkih i dermoskopskih fotografija u rizičnih skupina pacijenata s ciljem rane dijagnoze melanomain-situ, tankih melanoma, featureless, hipomelanotičnog i amelanotičnog melanoma.

 

Doc. dr. sc. Zrinjka Paštar, dermatovenerolog Odjela za zdravstvene studije Sveučilišta u Zadru, govorila je o integraciji kliničkog i dermoskopskog pregleda te kliničkog i dermatoskopskog sekvencijskog monitoringa

Ružica Jurakić Tončić, dermatovenerolog iz Klinike za dermatovenerologiju KBC-a Zagreb s iskustvom u dermatoskopiji i alergologiji, održala je predavanje „Povrh dermoskopije“. U izlaganju je naglasila važnost rane dijagnostike melanoma te je prikazala dijapazon oblika od krajnje benignih melanocitnih lezija do jasno invazivnih malignih promjena koje uključuju i segment lezija nejasnog biološkog potencijala, uz posebni osvrt na melanocitome. Na skupini lezija koje su dermoskopski i klinički nejasne, izdvojila je one koje pokazuju promjene u dermoskopskoj snimci. Upravo featureless melanomi kliničaru daju podatak o biološkom potencijalu te brzini promjene lezije. Istaknuto je postavljanje konačne dijagnoze melanocitnih lezija integracijom kombinacije svih dostupnih dijagnostičkih metoda i kliničke slike te anamnestičkih podataka: dob pacijenta, osobna i obiteljska anamneze za tumore, tip kože, brzina nastanka promjene/pojave lezije i lokalizacija promjene. Uz standard dijagnostičkih metoda, dermoskopiju, sekvencijsko digitalno dermoskopsko monitoriranje, prikazana je i reflektirajuća konfokalna mikroskopija: primjenjuje se kod prvenstveno diferencijacije lezija na licu, a postiže se veća točnost u diferenciranju promjena. Dr. Jurakić Tončić je prikazala i primjenu umjetne inteligencije u dermatovenerologiji.

 

Ružica Jurakić Tončić, dermatovenerolog iz Klinike za dermatovenerologiju KBC-a Zagreb, naglasila je važnost rane dijagnostike melanoma te je prikazala dijapazon oblika od krajnje benignih melanocitnih lezija do jasno invazivnih malignih promjena koje uključuju i segment lezija nejasnog biološkog 

 

Debljina melanoma – najvažniji prognostički pokazatelj
Doc. dr. sc. Ivana Ilić, specijalist patologije Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju KBC-a Zagreb, govorila je o histopatološkom nalazu tankog melanoma i podtipa THIMUMP. Prikazala je bogato osobno iskustvo iz tog područja te navela debljinu melanoma kao najvažniji prognostički pokazatelj za prognozu bolesnika s melanomom. Istovremeno, u oko 11% bolesnika s tankim melanomom se nađu metastaze u sentinel limfnom čvoru, a u oko 7% i sistemske metastaze. U predavanju su prikazani bolesnici koji imaju veći rizik od pojave metastatske bolesti, značaj debljine po Breslowu, razina prema Clarku, ulceracije, broj mitoza, prisutnost regresije, vaskularna i neuralna invazija, lokalizacija tumora i spol bolesnika te mijenjanje stavova tijekom vremena. Doc. dr. sc. Ilić posebno se osvrnula na mjerenje debljine po Breslowu i poteškoće u slučaju regresije tumora, ulceracija, posebnih oblika melanoma, ali i tangencijalne ekscizije promjena. Prikazan je i THIMUMP kao subtip superficijalnog melanoma s neodređenim metastatskim potencijalom zbog ekstenzivne regresije.

Važnost konzultacije u postavljanju dijagnoze
Doc. dr. sc. Davor Tomas, specijalist patologije iz Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju KBC-a „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu dao je detaljni prikaz SAMPUS-a i MELTUMP-a . SAMPUS se koristi u slučajevima tankih melanocitnih lezija čiji se maligni potencijal ne može nedvojbeno odrediti na temelju histološke slike. Dijagnoza se nalazi između melanoma in situ i tankih melanoma u radijalnoj fazi rasta te njihovih benignih oponašatelja.

Melanocitni tumori koji se dijagnosticiraju kao SAMPUS nisu u tumorogenoj fazi rasta te nemaju potencijal metastaziranja, a imaju odličnu prognozu; jedini preporučeni terapijski postupak je reekscizija operativnog reza ruba širine pet milimetara. Dijagnoza MELTUMP-a koristi se u slučajevima melanocitnih tumora koji su u vertikalnoj fazi rasta, odnosno imaju metastatski potencijal i ne mogu se nedvojbeno klasificirati kao benigne ili maligne lezije. U izlaganju su obrađeni i atipični Spitz naevusi/tumori, displastični nevusi, pigmentirani epitelioidni melanocitomi, tzv. deep penetrating nevusi, kongenitalni nevusi, kongenitalni nevusi s proliferirajućim nodusima, nevoidni melanomi, celularni blue nevusi te Spitzoidni tumori za koje se koristi i naziv STUMP, a koji predstavljaju podvarijantu MELTUMPa. Naglašena je važnost konzultacije patologa u postavljanju dijagnoze promjena jer ne postoji jasno definiran patohistološki kriterij. Patolozi, ali i kliničari moraju biti svjesni da se u određenom broju melanocitnih lezija patohistološkom analizom ne može sa sigurnošću odrediti njihovo biološko ponašanje te da pacijenti s takvim lezijama zahtijevaju individualan pristup koji mora proizlaziti iz svakodnevne suradnje patologa i kliničara.

 

Voditelji simpozja su bili prof. dr. sc. Jasna Lipozenčić, predsjednica AMZH-a i prof. dr. sc. Zdenko Stanec iz Poliklinike i dnevne bolnice Edumed. Medijski pokrovitelj simpozija bio je „Medix“

Prof. dr. sc. Boštjan Luzar, specijalist patologije iz Instituta za patologiju Medicinskog fakulteta u Ljubljani, iznio je pristup melanocitnim proliferacijama s neizvjesnim malignim potencijalom. Naglasio je diferencijaciju benignih i malignih melanocitnih promjena koja se bazira na kombinaciji arhitektonskih i citoloških značajki u patohistološkim preparatima i genetskim karakteristikama. Prikazao je bogato osobno iskustvo u dijagnozi melanoma: atipičnih Spitz tumora i nevusa sBAP-1 deficient, kod atipičnih Spitz tumora i Spitz melanoma s homozigotnom delecijom 9p21te kod delecije 9p21 i atipičnih Spitz tumora s NRAS mutacijom i BAP1 loss. Predstavio je i kliničke karakteristike duboko penetrirajućih nevusa s GNAQ ili GNA11 mutacijama te HRAS mutacijama, uz osvrt na kontroverznu dijagnozu pigmentiranog epiteloidnog melanocitoma prema kliničkim, patohistološkim i genetskim karakteristikama s BRAF V600 mutacijom i PRKAR1A mutacijama. Zaključno, u predviđanju mogućeg malignog potencijala koriste se i kliničke i patohistološke i genetske značajke.

Kirurški postupci kod melanocitnih kožnih promjena nejasnog malignog potencijala
Doc. dr. sc. Franjo Rudman iz Klinike za plastičnu kirurgiju KB-a Dubrava i prof. dr. sc. Zdenko Stanec iz Poliklinike i dnevne bolnice Edumed prikazali su kirurške postupke kod melanocitnih kožnih promjena nejasnog malignog potencijala. Pri dijagnosticiranju melanocitnih atipičnih promjena treba donijeti odluku o liječenju, a kako se radi o rijetkim promjenama, postoje i različiti stavovi o liječenju. Liječenje SAMPUS-a treba obuhvatiti liječenje kao melanoma in situ, odnosno kiruršku reeksciziju ožiljka od pet mm. S obzirom na bližu biologiju MELTUMP melanoma, moguće su regionalne i udaljene metastaze te se preporučuje kirurško liječenje kao kod melanoma, reekscizija ožiljka primarnog tumora s rubom kože od 1 cm kod MELTUMP-a tanjih od 1 mm, a 2 cm kože kod MELTUMP-a debljih od 1 mm. Kod MELTUMP-a dubine od 1 mm preporučuje se i biopsija sentinel limfnog čvora te limfadenektomija kod bolesnika u kojih je sentinel limfni čvor pozitivan.

Za THIMUMP niskog rizika (tanji od 1 mm i u horizontalnoj fazi rasta) preporučuje se radikalna reekscizija od 1 cm, a za THIMUMP visokog rizika (tanji od 1 mm i u vertikalnoj fazi rasta) radikalno kirurško liječenje, kao kod melanoma. Takvo liječenje obuhvaća radikalnu reeksciziju operativnog reza od 1 cm te biopsiju sentinel limfnog čvora. Praćenje takvih bolesnika je u skladu s praćenjem melanoma prema preporukama za melanom AJCC 2017 (8th Edition). Razvojem genetskog testiranja i dijagnostike atipičnih melanocitnih lezija i pristup liječenju bit će ujednačeniji.

U raspravi su sudjelovali voditelji i predavači te kolege iz auditorija. Holistički pristup inkorporacije trenutačno poznatih rizičnih faktora, genetsko profiliranje, total-body fotografiranje, sekvencijsko dermoskopsko praćenje te kliničko-dermoskopsko-patohistološka korelacija igraju bitnu ulogu u dijagnozi melanocitnih promjena. Uz velik odaziv slušača, međunarodnim simpozijem Akademija medicinskih znanosti Hrvatske dala je doprinos trajnoj edukaciji dermatologa, patologa, kirurga i specijalista obiteljske medicine.
 


LITERATURA
1. Roncati L, Piscioli F, Pusiol T. Clinical Application of the Unifying Concept of Cutaneous Melanoma. Chonnam Med J. 2017 Jan;53(1):78-80.
2. Russo T, Lallas A, Brancaccio G, et al. No One Should Die of Melanoma: Time for This Vision to Be Realized? Dermatol Pract Concept. 2019 Jan;9(1):1-3.