Epidemiološke značajke primarnih glavobolja

Ključne riječi:

epidemiologija; kvaliteta života; primarne glavobolje; socioekonomsko opterećenje bolesti

---

Glavobolje su prepoznate kao jedan od najčešćih zdravstvenih problema zbog kojih se pacijenti obraćaju liječniku obiteljske medicine i među deset su vodećih uzroka onesposobljenja. Usprkos tome još uvijek se podcjenjuju opseg i razmjer glavobolja u populaciji te posljedična opterećenja.¹

Glavobolje nisu problem samo za pojedinca već su i opterećenje za zajednicu te zdravstveni sustav. Procjenom prevalencije i incidencije primarnih glavobolja upućuje se na veličinu ovog javnozdravstvenog problema radi podizanja svijesti i informiranja javnosti, zdravstvenih stručnjaka i donositelja javnozdravstvenih odluka.²

Uz procjenu prevalencije i incidencije epidemiološka istraživanja bave se i utvrđivanjem različitih obilježja primarnih glavobolja kao što su značajke boli i pridruženih simptoma, učestalost predisponirajućih čimbenika, posljedice na kvalitetu života, edukaciju i profesionalnu karijeru i obiteljski život, pojavnost i učestalost komorbiditeta te uzroci i čimbenici rizika za razvoj glavobolje.¹

GLAVOBOLJA: BOLEST I/ILI SIMPTOM

Glavobolja je bol u bilo kojem dijelu glave, uključujući meki oglavak, lice i orbitotemporalno područje te unutrašnjost glave.³ Glavobolja može biti izazvana električnim, mehaničkim, termičkim ili kemijskim podražajima nociceptivnih struktura u neurokraniju i viscerokraniju moždanih živaca s osjetnim vlaknima za bol, arterija Willisova kruga i prvih nekoliko centimetara njihovih ogranaka, meningealnih arterija, velikih vena u mozgu i duri mater, dijelova dure mater uz krvne žile, vanjskih dijelova karotidnih arterija, mišića mekog oglavka i vrata, kože, cervikalnih živaca i korijena, sluznica paranazalnih i oralnih šupljina te zuba. Moždani parenhim nije osjetljiv na bolne podražaje, ali bol može nastati u središnjem živčanom sustavu.⁴

Poremećaji u descendentnomantinocicepcijskom sustavu u središnjem živčanom sustavu (SŽS) dovode do pojave čestih glavobolja kojima nije definiran patomorfološki supstrat, a to su funkcionalne glavobolje koje se klasificiraju kao primarne glavobolje. One se razlikuju od simptomatskih glavobolja kod kojih se uobičajenim dijagnostičkim metodama može identificirati patomorfološki supstrat, a klasificiraju se kao sekundarne glavobolje.³ Glavobolja nije nužno samo simptom organskog ili psihičkog poremećaja, nego se ističe kao zasebni klinički entitet.⁵

Prema dijagnostičkim smjernicama niz medicinsko- dijagnostičkih pretraga usmjeren je na potvrđivanje, odnosno isključivanje prisustva nekog patomorfološkog supstrata koji se može povezati s nastankom glavobolje i prisutnim kliničkim entitetima: opis simptoma, pojavnosti, frekvencija i trajanje napadaja boli, lokalizacija i kvaliteta boli.^6-8 Stoga su temelji kliničke dijagnoze primarnih glavobolja i „zlatni dijagnostički standard“ anamneza i klinički pregled specijalista neurologa, eksperta za glavobolje.³

Prema trećoj Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja (engl. The International Classification of Headache Disorders – ICHD-3) iz 2018. godine primarne glavobolje dijele se na migrene, tenzijske glavobolje, trigeminalne autonomne cefalalgije i druge primarne glavobolje.⁹ Ta heterogena skupina ima zajednički patogeni uzrok – poremećaj u antinociceptivnom sustavu središnjega živčanog sustava i odsustvo makromorfološkog supstrata pri primjeni uobičajenih metoda neuroradiološke obrade, ali se očituju kroz različite patofiziološke mehanizme i kliničke slike.⁴ Primarne glavobolje razlikuju se po pojavnosti i učestalosti, trajanju i frekvenciji, kvaliteti boli i popratnim simptomima.

PREVALENCIJA PRIMARNIH GLAVOBOLJA

Uobičajeni fokus opisnih epidemioloških studija kod glavobolje jest prevalencija, odnosno procjena učestalosti bolesti izražena udjelom, tj. broj slučajeva u populaciji podijeljen s brojem jedinki u toj populaciji. Opisuje se i incidencija, odnosno mjera rizika razvoja stanja u određenom razdoblju, izražena kao stopa.¹⁰ U opisu epidemioloških obilježja glavobolja upotrebljava se termin „aktivne glavobolje“ koji u osnovi karakterizira pojavu simptoma barem jednom unutar prethodne godine.^11,12

Istraživanja o epidemiološkim obilježjima glavobolja pojavila su se početkom 1970-ih. Uz podatke o prevalenciji glavobolje ili migrene dokumentira se učestalost i raširenost glavobolja te se procjenjuju negativne posljedice, odnosno opterećenje na osobnoj i društvenoj razini.¹³

U sustavnom pregledu istraživanja provedenih do 2006. godine globalno je identificirano 107 relevantnih publikacija: 8 iz Afrike, 20 iz Azije, 4 iz Australije i Oceanije, 48 iz Europe, 14 iz Sjeverne Amerike i 13 iz Srednje/Južne Amerike. Provedena je analiza podataka o prevalenciji primarnih glavobolja i analiza primijenjene metodologije. Prikazana je globalna jednogodišnja prevalencija aktivnog poremećaja glavobolje od 46% za glavobolju, 11% za migrenu, 42% za tenzijske glavobolje i 3,4% za skupinu poremećaja koje karakterizira glavobolja 15 ili više dana u mjesecu.¹⁴

Godine 2019. Steiner i Stovner objavljuju ažurirane podatke s više od stotinu novih radova o prevalenciji glavobolja, uključujući regije koje su prethodno bile nepotpuno obrađene. Revidirane globalne procjene upućuju na tek malo veću prevalenciju za sve primarne glavobolje (48,0%) i za migrene (11,2%) te nižu prevalenciju (23,4%) za tenzijsku glavobolju. Mnogo je veća prevalencija glavobolja koje su prisutne 15 ili više dana u mjesecu – 5,0%.¹¹ Te se procjene donekle razlikuju od onih u Istraživanju o globalnom teretu bolesti (engl. Global Burden of Disease Study – GBD) iz 2016. gdje su jednogodišnje prevalencije bile 14,4% za migrenu i 26,1% za tenzijske glavobolje.¹⁵

Kronična migrena predmet je velikog interesa tijekom posljednjeg desetljeća jer se smatra vrlo onesposobljavajućom vrstom migrene. U najnovijoj, trećoj verziji Međunarodne klasifikacije poremećaja glavobolje (engl. The International Classification of Headache Disorders – ICHD-3) kronična se migrena definira kao glavobolja koja traje 15 ili više dana u mjesecu s obilježjima migrenske glavobolje na najmanje osam od njih, tijekom najmanje 3 mjeseca.⁹ ICHD-3 izričito razlikuje kroničnu migrenu od glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova.⁹ Sustavnim pregledom populacijskih istraživanja utvrđeno je da se prevalencija kronične migrene kreće u rasponu od 0,5% do 5,4%.¹⁶

Cluster glavobolja prilično je rijetka i zahtijeva studije na velikim populacijama. U Italiji, na više od 10.000 pacijenata registriranih na popisima liječnika opće prakse, dokumentirana životna prevalencija cluster glavobolja je 0,28%,¹⁷ slično kao i u Švedskoj gdje je 0,2%.¹⁸ U populacijskom istraživanju u Njemačkoj prijavljena prevalencija cluster glavobolja bila je 0,12%.¹⁹

Epidemiološka istraživanja o prevalenciji glavobolje pokazuju jasnu raspodjelu prema dobi i spolu. Najveće su razlike u prevalenciji migrene te prevalenciji glavobolje koja traje 15 ili više dana u mjesecu i to u omjeru muški naprema ženski spol 1:2.¹¹

Omjer u prevalenciji glavobolje kod muškaraca i žena za primarne glavobolje je 1:1,3, a za tenzijske glavobolje 1:1,2.¹¹ U odnosu na dob dokazana je jasna povezanost migrene i dobi.²⁰ U dobnoj skupini mlađih od 10 godina prevalencija migrene gotovo je jednaka među dječacima i djevojčicama, u grupi dobi između 20 i 50 godina prevalencija je 2 do 3 puta veća među ženama, dok se kod starijih od 50 godina bilježi pad prevalencije kod oba spola, ali posebno kod žena.¹¹

Prevalencija cluster glavobolja veća je među muškarcima. Utvrđeni su omjeri od 4,8:1 muški u odnosu na ženski spol za epizodnu podvrstu i 6,3:1 za kroničnu podvrstu cluster glavobolje.^18,21

TERET BOLESTI: NEGATIVNI UČINCI PRIMARNIH GLAVOBOLJA

„Teret bolesti“ na razini populacije zbroj je svih negativnih učinaka koje bolest ima na pojedince unutar te populacije, uključujući sva društvena opterećenja.²²

Onesposobljavajući učinci primarnih glavobolja prepoznati su tek nedavno. Godine 2011. Lifting The Burden (LTB), nevladina organizacija registrirana u Velikoj Britaniji koja predvodi Globalnu kampanju protiv glavobolje u suradnji sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom, podržala je niz istraživanja koja se bave teretom koji se pripisuje glavobolji istražujući kako ili koliko glavobolje utječu na pojedine populacije i/ili kako se upotrebljava zdravstvena zaštita i drugi resursi za ublažavanje njihovih učinaka. Usklađenom metodologijom prikupljanja podataka prepoznato je globalno značenje „tereta bolesti“ povezanog s glavoboljom, širokog opsega i sastavljenog od mnogo različitih elemenata.¹¹

ž Kvalitativni pokazatelji tereta koji se pripisuju glavobolji iktalni su teret, odnosno izravno opterećenje boli i pridruženih simptoma tijekom akutne epizode glavobolje, zatim teret invalidnosti koja označava ograničenja u funkcionalnoj sposobnosti te posljedični teret izgubljene produktivnosti, interiktalni teret i kumulativni teret, odnosno negativne posljedice koje se prikupljaju tijekom godina. Tu se uključuju i financijska opterećenja koja se odnose na financijske troškove za pojedinca i za društvo.¹¹

Elementi iktalnog tereta opisuju onesposobljavajući učinak napadaja, odnosno izravni teret doživljen tijekom akutne epizode glavobolje. Iktalni teret je lako prepoznatljiv, posebno bol, ali i popratni simptomi poput mučnine, povraćanja, fotofobije i fonofobije. Bol se može kvantificirati na pojedinačnoj razini kroz učestalost, trajanje i intenzitet. Relevantan pokazatelj iktalnog tereta jest vrijeme provedeno u iktalnom stanju, odnosno vrijeme provedeno s određenom razinom boli, izračunato iz umnoška prosječnog trajanja i učestalosti epizoda glavobolje.^23,24 Mučninu, fotofobiju i fonofobiju gotovo se ne može kvantificirati, stoga se bilježi njihova pojava te izražava frekvencija.^23,24

Svaki od spomenutih simptoma može pridonijeti teretu invalidnosti. Invalidnost je gubitak funkcije koji se povezuje s bolesti i/ili poremećajem, koji se u kontekstu glavobolje opisuje kao ograničena sposobnost sudjelovanja u određenim zadatcima ili radnjama te ograničena sposobnost sudjelovanja u uobičajenim svakodnevnim aktivnostima.¹¹ Invalidnost koju se pripisuje glavobolji teško je potpuno kvantificirati, stoga se kao reprezentativna mjera upotrebljava izgubljeno produktivno vrijeme.¹⁴

Prevalencija glavobolja najveća je u godinama najveće produktivnosti pojedinca, od 20. do 50. godine života. Tijekom tog životnog razdoblja osobe grade obitelji, karijeru i stvaraju kapital o kojem će ovisiti njihov kasniji život. Zbog toga su nesposobnost za rad koja je uzrokovana glavoboljom i smanjena učinkovitost u situacijama kad se posao nastavlja usprkos glavobolji važni elementi tereta bolesti.¹¹ Uz izgubljenu produktivnost nadovezuje se i osobni financijski teret zbog izgubljene ili smanjene plaće. U mnogim istraživanjima provedenima uz potporu Lifting The Burdena (LTB-a) izgubljeno vrijeme mjereno je HALT (engl. Headache-Attributed Lost Time) upitnikom, derivatom instrumenta za procjenu onesposobljenja uzrokovanog migrenom – MIDAS (engl. Migraine Disability Assessment Scale). HALT mjeri izgubljeno vrijeme zbog odsutnosti i/ili smanjene učinkovitosti u radu, aktivnostima brige o domaćinstvu, aktivnostima slobodnog vremena i društvenim aktivnostima tijekom glavobolje u prethodna 3 mjeseca.²⁵

Izračunavanje izgubljene radne sposobnosti u nekim je istraživanjima omogućeno analizom odgovora na pitanja o jučerašnjoj glavobolji koja su bila popraćena pitanjima koliko je zadataka učinjeno – svi, više od pola, manje od pola ili ništa od očekivanog; ako je jučer bio radni dan.

NEGATIVNI UČINCI PRIMARNIH GLAVOBOLJA NA KVALITETU ŽIVOTA

Na kvalitetu života vjerojatno utječu svi aspekti tereta bolesti koji se pripisuju glavobolji. U populacijskim istraživanjima o epidemiologiji i teretu koji se pripisuje glavobolji kvaliteta života najčešće se mjeri uporabom Upitnika zdravstvenog statusa SF-36 (engl. Short Form Survey-36) i primjenom sličnih instrumenata – SF-12, WHOQoL-^8.11

Godine 2004. Duru i suradnici istražili su utjecaj glavobolje na kvalitetu života povezanu sa zdravljem na nacionalnom uzorku opće populacije u Francuskoj.²⁶ Kvaliteta života bila je lošija u ispitanika s glavoboljom koja traje 15 ili više dana u mjesecu nego u onih s migrenom, dok su ispitanici s drugim oblicima epizodične glavobolje imali najbolju kvalitetu života.²⁶ Dobiveni rezultati kvalitete života bili su u korelaciji s učestalošću, ozbiljnošću, invalidnošću i otpornošću na liječenje glavobolja.²⁶

U populacijskom istraživanju u Nizozemskoj osobe s migrenom također ostvaruju niže rezultate u svim dimenzijama SF-36 upitnika, a negativni se utjecaj povećavao s učestalošću glavobolje.²⁷ Populacijska istraživanja provedena u Španjolskoj pokazala su znatne negativne utjecaje među ispitanicima s glavoboljom koja traje 15 ili više dana u mjesecu, slične onima s migrenom ili glavoboljom tenzijskog tipa, učestalost glavobolje pokazala se važnijom za kvalitetu života od intenziteta glavobolje.²⁸

Populacijska istraživanja u SAD-u i Velikoj Britaniji također potvrđuju očita smanjenja u svim dimenzijama SF-36 kod ispitanika s migrenom²⁹ i niže rezultate na obje, fizičke i mentalne komponente SF-12.³⁰ Populacijsko istraživanje provedeno u Nepalu primjenom WHOQoL-8 upitnika zabilježilo je niže rezultate u kvaliteti života kod osoba s glavoboljom nego kod onih bez glavobolje, prikazujući negativnu korelaciju s intenzitetom i učestalošću glavobolje.³¹

Općenito je potvrđeno da osobe s glavoboljom imaju smanjenu kvalitetu života u usporedbi s općom populacijom i to na mnogim razinama.

NEGATIVNI UČINCI PRIMARNIH GLAVOBOLJA NA OBITELJ , PRIJATELJE I DRUŠTVENE AKTIVNOSTI OBOLJELOG

Neuspjele ili abdicirane društvene uloge tijekom epizode glavobolje utječu na partnerstvo i roditeljstvo. Teret glavobolje mogu osjetiti partneri i drugi članovi obitelji oboljelog preuzimanjem većeg udjela u kućanskim poslovima i odgovornostima te mogu izostati s posla zbog brige o osobi tijekom akutne epizode glavobolje. Poslodavci i radne kolege također snose dio tereta glavobolje kad osoba ne obavlja plaćeni posao.¹¹

Nekoliko je populacijskih istraživanja mjerilo učinak glavobolje na obitelj oboljelog, njegove prijatelje i društvene aktivnosti. Negativni utjecaji migrene, tenzijske glavobolje i glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova na obitelj, prijatelje i društvene aktivnosti oboljelog evidentirani su u istraživanju Eurolight. ³² Evidentiran je podjednaki izostanak iz škole djece oboljelih od migrene i tenzijske glavobolje (2%), a kod oboljelih od glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova 5%.

Ograničenja u brizi za dijete prijavljuje 18% oboljelih od migrene, 8% oboljelih od tenzijske glavobolje te čak 50% s glavoboljom uzrokovanom prekomjernim uzimanjem lijekova. Negativan utjecaj na ljubavni život prijavilo je 18% ispitanika oboljelih od migrene, 6% oboljelih od tenzijske glavobolje i 49% s glavoboljom uzrokovanom prekomjernim uzimanjem lijekova, a 5,5% ispitanika s migrenom i 1,1% ispitanika oboljelih od tenzijske glavobolje te 21,1% s glavoboljom uzrokovanom prekomjernim uzimanjem lijekova smatra da zbog glavobolje ima manje djece ili izbjegavaju imati djecu. Da je glavobolja uzrokovala razvod ili razdvajanje smatra 0,7% ispitanika s migrenom, 0,3% ispitanika s glavoboljom tenzijskog tipa i 7% ispitanika s glavoboljom uzrokovanom prekomjernim uzimanjem lijekova.³²

Negativan utjecaj migrene opisuju rezultati populacijskog istraživanja provedenog u SAD-u i Velikoj Britaniji.³³ Opisana je umjereno do jako smanjena sposobnost obavljanja kućanskih poslova, propuštene obiteljske ili društvene aktivnosti, neželjeni utjecaj na odnos s djecom, izostanak djece iz škole zbog migrene roditelja, nemogućnost da bude dobar partner, smanjena sposobnost partnera za obavljanje kućanskih poslova te propuštanje obiteljskih ili društvenih događaja. Rezultati ovog istraživanja također pokazuju da migrena utječe i na odluke o roditeljstvu, više od 5% ispitanika smatra da ima manje djece zbog migrene ili su izbjegavali imati djecu.³³ Švedsko populacijsko istraživanje izvještava o znatnom utjecaju migrene na izostanak s posla, situaciju u obitelji, slobodno vrijeme, društveni položaj, seksualni život, ljubavne veze i pronalaženje prijatelja.³⁴

NEGATIVNI UČINCI PRIMARNIH GLAVOBOLJA IZVAN NAPADAJA

Ostali tereti izvan epizoda glavobolje i/ili između njih opisuju se kao elementi interiktalnog tereta.¹¹ Glavno obilježje interiktalnog tereta leži u činjenici da je kontinuiran, za razliku od iktalnog tereta koji je prisutan samo tijekom napadaja. Svijest da će se neugodni napadaji glavobolje ponoviti i iščekivanje napadaja često su dovoljni da umanje kvalitetu života. Osobe koje doživljavaju učestale napadaje glavobolje često su zabrinute te razmišljaju o tome kada će se dogoditi sljedeći napadaj, tjeskobne su i sklone izbjegavanju onih aktivnosti i ponašanja koje bi ga mogle izazvati.³⁵ Izvan napadaja, uz neizravne financijske troškove zbog izgubljene produktivnosti, nastaju i osobna financijska opterećenja, odnosno ulaganje sredstava za sprečavanje ili ublažavanje iktalnog tereta.¹¹

Prepoznat je utjecaj interiktalnog tereta na dobrobit i kvalitetu života. Učestalo izostajanje s posla može stvoriti reputaciju loše pouzdanosti ili nesposobnosti, smanjuje se vjerojatnost napredovanja, uz osjećaj neuspjeha u razvoju punog potencijala u karijeri, a kao rezultat trajno lošeg zdravlja u težim slučajevima glavobolje zabilježeni su i odlasci u prijevremenu mirovinu.²³

Prepoznat je i negativan utjecaj glavobolje na obrazovanje i vrijeme provedeno u školi što se povezuje sa smanjenom mogućnosti za karijeru te biranjem manje plaćenih poslova i narušene financijske sigurnosti.²³

Zbroj trajnih posljedica glavobolje opisuje se kao kumulativni teret.¹¹

Kroz projekt Eurolight interiktalni teret mjeren je u deset zemalja EU-a pitanjima o oporavku između napadaja, tjeskobi za sljedeći napadaj, kompromisu u načinu života kako bi se izbjegli napadaji, stupnju kontrole glavobolje i time kako su obitelj, poslodavac i kolege prihvatili njihovu bolest.³⁵

TERET CLUSTER GLAVOBOLJE

U istraživanjima znatno prevladavaju populacijska istraživanja o teretu koji se pripisuje migreni, tenzijskoj glavobolji i glavobolji uzrokovanoj prekomjernim uzimanjem lijekova. Rijetkost drugih glavobolja otežava provođenje populacijskih istraživanja o opterećenju povezanim s njima. Cluster glavobolje mogu biti uzrokom vrlo velikog opterećenja pogođenih osoba. Manje je podataka o teretu koji se pripisuje cluster glavoboljama i uglavnom se temelje na kliničkim istraživanjima.

Teret cluster glavobolje procijenjen je u danskom istraživanju na uzorku od 85 slučajno odabranih bolesnika. Čak 78% ispitanika je izvijestilo o ograničenjima u svakodnevnom životu tijekom cluster razdoblja, a 13% i izvan tih razdoblja.³⁶ Promjene u načinu života koje su uglavnom povezane s navikama spavanja i izbjegavanjem alkohola potvrdilo je 96% ispitanika.³⁶

Zaposleni pacijenti izgubili su prosječno devet radnih dana u prethodnoj godini, a 40% pacijenata prijavilo je samo 60% radne učinkovitosti, jedna trećina izvijestila je o ograničenjima u karijeri, 16% je izgubilo zaposlenje, a 8% je otišlo u prijevremenu mirovinu zbog cluster glavobolje.³⁶

Uz demografska i klinička obilježja te individualna opterećenja cluster glavobolje istraživanje provedeno u SAD-u dalo je dodatne informacije o suicidalnosti oboljelih, tako je 55% sudionika razmišljalo o samoubojstvu, a 2% je pokušalo počiniti samoubojstvo.³⁷

ZAKLJUČAK

Istraživanja o epidemiološkim značajkama primarnih glavobolja potvrđuju njihovu učestalost i posljedična opterećenja. Procjenom prevalencije i tereta bolesti primarnih glavobolja upućuje se na veličinu ovog javnozdravstvenog problema radi podizanja svijesti i informiranja javnosti, zdravstvenih stručnjaka i donositelja javnozdravstvenih odluka da glavobolja nije problem samo za pojedinca, već je i opterećenje na zajednicu te zdravstveni sustav.

Nedavna poboljšanja u metodologiji populacijskih istraživanja dovela su do napretka u procjeni prevalencije, boljih i sveobuhvatnijih opisa tereta bolesti i utjecaja koji se pripisuju glavobolji. Ankete provedene u okviru Globalne kampanje protiv glavobolje provedene su standardiziranom metodologijom te su prihvaćene kao smjernice za epidemiološka istraživanja.

---

LITERATURA

1. Manzoni GC, Stovner LJ. Epidemiology of headache. Handb Clin Neurol. 2010 Jan;97:3-22.

2. Steiner TJ, Birbeck GL, Jensen R, et al. The Global Campaign, World Health Organization and Lifting The Burden: collaboration in action. J Headache Pain. 2011 Jun;12(3):273-4.

3. Evans RW, Mathew NT. Handbook of headache. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

4. Bolay H, Messlinger K, Dux M, et al. Anatomy of Headache. In: Ashina M, Geppetti P, eds. Pathophysiology of Headaches: From Molecule to Man. Cham: Springer International Publishing; 2015;1–29.

5. Jančuljak D. Dijagnostički i terapijski pristup pri glavoboljama. Medicus. 2019 Feb;28(1 Neurologija): 47-57.

6. Steiner T, MacGregor AE; British Association for the Study of Headache (BASH). Guidelines for all Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Migraine, Tension-Type Headache, Cluster Headache, Medication-Overuse Headache. 3rd ed. 2010 Jan.

7. Vuković Cvetković V, Kes VB, Serić V, et al.. Report of the Croatian Society for Neurovascular Disorders, Croatian Medical Association. Evidence based guidelines for treatment of primary headaches--2012 update. Acta Clin Croat. 2012 Sep;51(3):323-78.

8. Bendtsen L, Birk S, Kasch H, et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain. 2012 Feb;13 Suppl 1(Suppl 1):S1-29.

9. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders; 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211.

10. Buring JE. Epidemiology in medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1987.

11. Steiner TJ, Stovner LJ, eds. Societal Impact of Headache: Burden, Costs and Response. Berlin DE: Springer Nature; 2019.

12. Stovner LJ, Haimanot RT. Epidemiology of common headache disorders. In: Martelletti P, Steiner TJ, eds. Handbook of Headache: Practical Management. Milano: Springer Milan; 2011;17–35.

13. Waters WE. The epidemiological enigma of migraine. Int J Epidemiol. 1973 Summer;2(2):189-94.

14. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007 Mar;27(3):193-210.

15. GBD 2016 Headache Collaborators. Global, regional, and national burden of migraine and tension- type headache, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2018 Nov;17(11):954-76.

16. Natoli JL, Manack A, Dean B, et al. Global prevalence of chronic migraine: a systematic review. Cephalalgia. 2010 May;30(5):599-609.

17. Torelli P, Beghi E, Manzoni GC. Cluster headache prevalence in the Italian general population. Neurology. 2005 Feb;64(3):469-74.

18. Ekbom K, Svensson DA, Pedersen NL, et al. Lifetime prevalence and concordance risk of cluster headache in the Swedish twin population. Neurology. 2006 Sep;67(5):798-803.

19. Katsarava Z, Obermann M, Yoon MS, et al. Prevalence of cluster headache in a population-based sample in Germany. Cephalalgia. 2007 Sep;27(9):1014-9.

20. Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K, et al. Epidemiology of headache in Europe. Eur J Neurol. 2006 Apr; 13(4):333-45.

21. Manzoni GC. Male preponderance of cluster headache is progressively decreasing over the years. Headache. 1997 Oct;37(9):588-9.

22. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-22.

23. Steiner TJ, Gururaj G, Andrée C, et al. Diagnosis, prevalence estimation and burden measurement in population surveys of headache: presenting the HARDSHIP questionnaire. J Headache Pain. 2014 Jan; 15(1):3.

24. Stovner LJ, Al Jumah M, Birbeck GL, et al. The methodology of population surveys of headache prevalence, burden and cost: principles and recommendations from the Global Campaign against Headache. J Headache Pain. 2014 Jan 27;15(1):5.

25. Steiner TJ, Lipton RB; Lifting The Burden: The Global Campaign against Headache. The Headache- Attributed Lost Time (HALT) Indices: measures of burden for clinical management and population-based research. J Headache Pain. 2018 Feb;19(1):12.

26. Duru G, Auray JP, Gaudin AF, et al. Impact of headache on quality of life in a general population survey in France (GRIM2000 Study). Headache. 2004 Jun; 44(6):571-80.

27. Terwindt GM, Ferrari MD, Tijhuis M, et al. The impact of migraine on quality of life in the general population: the GEM study. Neurology. 2000 Sep;55 (5):624-9.

28. Guitera V, Muñoz P, Castillo J, et al. Quality of life in chronic daily headache: a study in a general population. Neurology. 2002 Apr;58(7):1062-5.

29. Lipton RB, Liberman JN, Kolodner KB, et al. Migraine headache disability and health-related qualityof- life: a population-based case-control study from England. Cephalalgia. 2003 Jul;23(6):441-50.

30. Lipton RB, Hamelsky SW, Kolodner KB, et al. Migraine, quality of life, and depression: a population- based case-control study. Neurology. 2000 Sep;55 (5):629-35.

31. Manandhar K, Risal A, Linde M, et al. The burden of headache disorders in Nepal: estimates from a population- based survey. J Headache Pain. 2015;17:3.

32. Steiner TJ, Stovner LJ, Katsarava Z, et al. The impact of headache in Europe: principal results of the Eurolight project. J Headache Pain. 2014 May;15(1):31.

33. Lipton RB, Bigal ME, Kolodner K, et al. The family impact of migraine: population-based studies in the USA and UK. Cephalalgia. 2003 Jul;23(6):429-40.

34. Linde M, Dahlöf C. Attitudes and burden of disease among self-considered migraineurs--a nationwide population-based survey in Sweden. Cephalalgia. 2004 Jun;24(6):455-65.

35. Lampl C, Thomas H, Stovner LJ, et al. Interictal burden attributable to episodic headache: findings from the Eurolight project. J Headache Pain. 2016;17:9.

36. Jensen RM, Lyngberg A, Jensen RH. Burden of cluster headache. Cephalalgia. 2007 Jun;27(6):535- 41.

37. Rozen TD, Fishman RS. Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache. 2012 Jan;52(1):99-113.