Dr. Zoran Bahtijarević: Dječja kirurgija u Hrvatskoj danas

MEDIX: Dr. Bahtijarević, na kongresu su prezentirani radovi dječjih kirurga iz cijelog svijeta, a Hrvatska dječja kirurgija je na svjetskoj sceni aktivna niz godina. U kojoj je mjeri dječja kirurgija u Hrvatskoj usporediva s onom u svijetu?

DR. BAHTIJAREVIĆ: U Hrvatskoj je 40.000 poroda godišnje te je time i incidencija pojedinih anomalija ograničena. Trenutačno smo na prekretnici odluke hoćemo li biti regionalna dječja kirurgija i u tom smislu ovdje koncentrirati i kroz centre izvrsnosti liječiti neke od rjeđih malformacija. Velike uspjehe hrvatski dječji kirurzi postižu u liječenju anorektalnih malformacija i opeklina te u plastičnoj kirurgiji, no ima prostora za daljnji razvoj. Važno je i da među sobom dogovorimo pitanje regionalne podjele pojedine patologije. Smatram da moramo težiti stvaranju centara izvrsnosti koji će se baviti određenim patologijama. To se može ravnomjerno i ravnopravno rasporediti po cijeloj Hrvatskoj. Nema smisla da od pet slučajeva neke bolesti godišnje, kao što je primjerice ezofagealna atrezija, jednu radi Split, dvije „Rebro“, jednu Rijeka, jednu Klaićeva i sl.

MEDIX: Koja je uloga Hrvatskog društva za dječju kirurgiju u razvoju dječje kirurgije u Hrvatskoj?

Druga moja vizija je da, nakon razdoblja u kojem smo bili gotovo autistični te izgubili poziciju u Svjetskoj federaciji udruženja dječjih kirurga (engl. World Federation of Associations of Pediatric Surgeons, WOFAPS), ponovno etabliramo status Hrvatske u svijetu. Ne smijemo zaboraviti da je Prvi kongres dječje kirurgije održan u Zagrebu (22. – 27. lipnja 2004.), da ga je osmislilo i u suradnji s WOFAPS-om održalo Hrvatsko društvo za dječju kirurgiju, na čelu s prim. Ivanom Fattorinijem. Također smo bili jedni od osnivača Europskog udruženja dječjih kirurga (engl. European Paediatric Surgeons‘ Association, EUPSA), još 1995. godine, za vrijeme granatiranja Zagreba.

MEDIX: Koliko je dječjih kirurga u Hrvatskoj?

MEDIX: Poznato je da se u kirurgiji nakon specijalizacije može i subspecijalizirati za određenu problematiku. Postoji li i u dječjoj kirurgiji potreba za subspecijalizacijama iz pojedinih područja?

DR. BAHTIJAREVIĆ: To je izvrsno pitanje, ali odgovor na njega ne može biti jednoznačan. Subspecijalizacija nosi opasnost od cjepkanja struke, što pokazuju neki trendovi u Europi. Dječja se urologija u Europi polako odvaja od dječje kirurgije, što nikako nije dobro jer dječja urologija predstavlja gotovo 30% dječje kirurgije. S druge strane smatram da je ciljana edukacija iz određenog područja dobra i zapravo u stvarnom životu postoji. U većem dijelu stručnog rada bavim se dječjom urologijom, iako sam opći dječji kirurg, isto se tako drugi više bave nekim drugim područjima. Vrlo je teško izvesti formiranje subspecijalizacija, a da svi budu zadovoljni. To je moguće u velikim centrima kao što su Klaićeva, „Rebro“, Split, Rijeka i možda Osijek, ali u manjim regionalnim bolnicama i centrima nije izvedivo jer i dalje dječji kirurg mora obavljati sve kirurške zahvate. Činjenica je i da subspecijalnost nosi dodatni koeficijent na plaću, pa je i to jedan od razloga zbog koga bi se stvorile nejednakosti između kolega. Tada bi bilo potrebno dati bolji status i kolegama kojima nije zapravo potrebna subspecijalizacija. Specijalizacija je bila i ostat će temelj naše struke jer u dežurstvu svi moramo opet biti opći dječji kirurzi i znati riješiti svaki hitni problem. Bojim se da bi preintenzivno usmjeravanje u pojedinu subspecijalnost moglo smanjiti kvalitetu skrbi za najučestalije kirurške probleme s kojima se djeca javljaju u opću kiruršku ambulantu, ali i dežurstva. Kada se previše subspecijaliziramo i koncentriramo na jedan organ, ili čak dio jednog organa ili organskog sustava, moglo bi nam se dogoditi da ne možemo riješiti problem koji zahvaća nekoliko organskih sustava. Nisam protiv napretka, naprotiv, ali ne treba brzati u reformiranje struke.

MEDIX: Koliko je važna dodatna edukacija i praćenje svjetskih trendova u dječjoj kirurgiji?

DR. BAHTIJAREVIĆ: Dodatna je edukacija nužna i treba je provoditi kontinuirano. Dječja bolnica u Klaićevoj, primjerice, već niz godina surađuje s Dječjom bolnicom u Cincinnatiju slanjem liječnika na višemjesečnu edukaciju. Kao društvo nastojimo poticati kolege na usavršavanje iz pojedinih tema, koje svake godine odredimo na godišnjim sjednicama, ali ne samo teoretski, već i u praktičnom smislu. Do sada smo u Hrvatsku u nekoliko navrata doveli vodeće svjetske stručnjake koji su držali predavanja za sve zainteresirane članove društva. Iz područja fetalne kirurgije i prenatalnih operacija mijelomenigokele predavanje je održao prof. dr. sc. Martin Meuli, predstojnik Klinike za dječju kirurgiju Dječje bolnice u Zurichu, a s cijelim svojim timom od 20-ak ljudi je, u svrhu edukacije dječjih kirurga u Hrvatskoj, operirati došao i dr. Marc A. Levitt iz Dječje bolnice u Columbusu, Ohio, SAD, vodeći svjetski stručnjak na području kongenitalnih anorektalnih malformacija i kolorektalne kirurgije u djece. Na području rekonstruktivne dječje urologije, Hrvatsko je društvo za dječju kirurgiju nedavno ugostilo i prof. Eugenea Minevicha, predstojnika kirurškog centra pri Odjelu za pedijatrijsku urologiju Dječje bolnice u Cincinnatiju.

Važno je da i sami omogućimo kvalitetnu edukaciju u Hrvatskoj: već iduće godine ćemo svim specijalizantima, ali i specijalistima koji to žele, omogućiti pohađanje tečaja naprednih mjera održavanja života (engl. Advanced Pediatric Life Support, ALPS). S obzirom na dežurstva i situacije s kojima se susrećemo, to bi trebao biti prvi program koji se uči na specijalizaciji. Budući da se za to nije pobrinuo sustav, to će učiniti društvo. Isto tako ćemo svim mladim kirurzima besplatno, a onim starijima uz određenu naknadu, omogućiti i napredni traumatečaj (njem. Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen; engl. Association for the Study of Internal Fixation, AO), odnosno tečaj za liječenje prijeloma u dječjoj dobi. S obzirom na učestalost raznih oblika prijeloma u hitnim službama, smatram da bi taj tečaj trebao biti preduvjet za polaganje specijalističkog ispita.

DR. BAHTIJAREVIĆ: Najčešći problemi su ozljede, a u hitnoj ambulanti česti su i apendicitisi. Od problema koji ne zahtijevaju hitno liječenje, najčešće su hernije, nespušteni testisi, fimoze i sl. Navedeno obuhvaća 90% kazuistike. Ostalih 10% otpada na rjeđe, složenije malformacije. Neke od njih smo u stanju suvereno riješiti, možda i najbolje u regiji, ali za neke još uvijek nemamo iskustva. Primjerice, najsloženije rekonstruktivne zahvate iz dječje urologije još uvijek ne rješavamo na najbolji način. Razlog je prvenstveno niska incidencija tih poremećaja: dijete s ekstrofijom mokraćnog mjehura u Hrvatskoj će se roditi možda jednom godišnje ili jednom u dvije godine. Slična je i incidencija kloaka. Da bismo kvalitetno rješavali takve slučajeve, sve kloake, ekstrofije i slične rijetke poremećaje iz regije treba liječiti jedan tim. Tako se može unaprijediti kvaliteta liječenja rijetkih bolesti i malformacija.

DR. BAHTIJAREVIĆ: Medicina je na tom polju drastično napredovala, prvenstveno minimalno invazivna kirurgija. Na kongresima se najbolje može dobiti slika kakvi su svjetski trendovi u provođenju određenih zahvata i tehnika. Još uvijek u dovoljnoj mjeri ne provodimo zahvate minimalno invazivne kirurgije jer svi kolege nisu dovoljno educirani. Ne bi se smjelo događati da o primjeni metode koja je u svijetu zlatni standard, poput laparoskopske apendektomije, ovisi tko je dežuran. Zbog toga iduće godine planiramo svim specijalizantima omogućiti tečaj o osnovama laparoskopske kirurgije. To je još jedno područje koje čini budućnost dječje kirurgije i gdje vidim mnogo prostora za napredak. Hrvatska dječja urologija je, uz izuzetak ekstremno rijetkih malformacija, vrlo usporediva sa svjetskim rezultatima. Naši rezultati u liječenju hipospadija su potpuno komparabilni, isto kao i liječenje vezikoureteralnog refluksa i raznih poremećaja gornjeg dijela urinarnog trakta poput hidronefroze i megauretera. Općenito mislim da je dječja kirurgija u Hrvatskoj jako dobra, iako postoji još prostora za napredak, posebno za mlade kolege.

DR. BAHTIJAREVIĆ: Suradnja s pedijatrima izuzetno je važna. Zato je i prvi kongres na koji sam otišao nakon što sam izabran za predsjednika društva bio upravo pedijatrijski. Isto tako je na prošlogodišnjem kongresu našeg društva, u Osijeku, skoro polovica plenarnih predavanja bila posvećena pedijatrijskim temama, a na velikom pedijatrijskom kongresu nedavno održanom u Opatiji također je jedno od plenarnih predavanja držao dječji kirurg. Suradnja je jako dobra i u svakodnevnom radu. Pedijatri su naši najbliži suradnici bez kojih ne možemo funkcionirati, bilo da se radi o primarnim ili bolničkim pedijatrima. Još jedan od primjera uspješne suradnje je suradnja sa školskim liječnicima u svrhu održanja reproduktivnog zdravlja dječaka i prevencije neplodnosti kroz pravovremeno prepoznavanje i liječenje varikokela i nespuštenih testisa. Činjenica je da se 40% poremećaja koji dovode do muške neplodnosti može otkriti još u školskoj dobi, pa pravovremenom dijagnostikom i liječenjem možemo prevenirati nastanak neplodnosti i pridonijeti reproduktivnom zdravlju nacije. Naša je suradnja rezultirala i zajedničkim stvaranjem algoritama za pravilan pristup toj problematici. Nadam se da ćemo na sličan način ostvariti i suradnju s primarnim pedijatrima po pitanju nespuštenih testisa. Ta nam djeca često dolaze prekasno: po najnovijim saznanjima trebala bi biti operirana već u dobi od devet mjeseci. Velik broj slučajeva se nažalost još uvijek operira tek u školskoj dobi. Jednako je važno da se i svi dječji kirurzi pridržavaju smjernica donesenih još prije desetak godina, po kojima se djeca s nespuštenim testisima trebaju operirati u dobi od devet do 12 mjeseci života, a ne nakon druge godine, što se često događa.

MEDIX: Koju biste poruku poslali kolegama?

DR. BAHTIJAREVIĆ: Budućnost dječje kirurgije u Hrvatskoj je svijetla, i to prvenstveno zahvaljujući mladim dječjim kirurzima koji imaju želju, volju i mogućnost za napretkom. Samo je važno da ostanu složni i s istim ciljem zajedno nastave unapređivati struku.