Dr. stom. Gary Unterbrink: Nova razmišljanja u stomatologiji - uloga stomatologa u liječenju migrene i tenzijskih glavobolja
U zagrebačkom hotelu „Sheraton“ u organizaciji Hrvatskog društva za stomatološku protetiku, Hrvatske stomatološke komore i Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, od 11. do 12. prosinca 2009. održan je 2. međunarodni kongres Hrvatskog društva za stomatološku protetiku. Tema kongresa odnosila se na suvremene protetske postupke s primjenom u praksi, a posebno zanimljivo i pomalo kontroverzno predavanje održao je dr. Gary Unterbrink, koji je na temelju svoga dugogodišnjeg iskustva govorio o najčešćim zabludama pri pravilnom izboru dostupnih kompozita
OGLAS
|
Predavanje „Veza kompozita i tvrdih zubnih tkiva – mit ili istina“ na 2. međunarodnom kongresu Hrvatskog društva za stomatološku protetiku održao je dr. Gary Unterbrink, stomatolog iz Ohia, SAD, koji je veći dio karijere proveo baveći se stomatološkom protetikom. U razgovoru s prof. Unterbrinkom, koji radi u privatnoj praksi u Lichtensteinu, saznali smo da u radu koristi novu tehniku zubnih udlaga koja u kombinaciji s metodama fizioterapije u velikom postotku rješava problem glavobolja uzrokovanih lošom okluzijom. MEDIX: Dr. Unterbrink, spomenuli ste novi pristup liječenju glavobolja koji uključuje aktivniju ulogu stomatologa. U čemu se točno radi? DR. UNTERBRINK: Poremećaji stomatognatog sustava predstavljaju entitet koji se najčešće opisuje biopsihosocijalnim multifaktorijalnim modelom gdje se, uz okluzije, kao glavni etiološki faktori navode traumatski, patofiziološki i psihosocijalni čimbenici. Važno je imati na umu da je biološki ekvilibrij mastikatornog sustava osnovni cilj svih restorativnih procedura. Kritična je upravo sinkronizacija svih elemenata ovog sustava jer svaki od njih ima svoju ulogu u procesu okluzije; što se događa na jednoj strani usta, mora biti kompenzirano na drugoj.Prije desetak godina počeo sam surađivati s nekim američkim i švedskim stomatolozima u svezi s liječenjem glavobolje u stomatološkim ordinacijama. Koristimo specifičnu metodu liječenja zubnim udlagama, a rezultati su vrlo dobri. U slučaju migrena postižemo dugoročni ishod u smanjenje ataka za čak 80%. Tenzijske glavobolje se također mogu smanjiti za 70-80%, što je uspjeh koji se ne postiže niti u jednoj drugoj klinici za glavobolju na svijetu. Problem u stomatologiji je što se oduvijek fokusirala isključivo na disfunkciju temporomandibularnog zgloba, a nije ju povezivala s drugim medicinskim simptomima kao što su bol u leđima, bol u vratu ili glavobolje.Ako se promotri kako okluzija utječe na ritam spavanja i poze koje pritom pojedinac zauzima te koje su skupine mišića aktivirane tijekom tog vremena, može se pronaći povezanost između određenih simptoma i znakova. MEDIX: U čemu je bio propust dosadašnje terapije?DR. UNTERBRINK: Za konvencionalnu stomatologiju, u smislu terapije udlagama, odnosno tzv. splint terapiju, možemo reći da je do sada bila umjereno neuspješna. Uspješnost je varirala od 30 do 50% kod liječenja temporomandibularnog zgloba. Razlog je što nije bilo shvaćano kako je glavni patofiziološki mehanizam koji uzrokuje simptome zapravo pritiskanje, a ne brušenje. Položaj mandibule prilikom tog pritiska, odnosno parafunkcije, utječe na vrstu simptoma koji će se pojaviti u bolesnika. Simptomi koji se pojavljuju mogu biti vrlo različiti: od osjetljivosti zubi na hladnoću i hipertrofije mišića masetera, do bolova u vratu ili leđima i glavobolje.Kod glavobolje je vrlo važno razlikovati tipove glavobolja prema karakteristikama boli i mjestu nastanka. Sasvim je drugačiji uzrok okcipitalne i frontalne glavobolje. U pacijenata kod kojih glavobolja počinje iza očiju obično postoji ekscentrična pozicija okluzije. Pritisak koji pritom nastaje uzrokuje poremećaj obrasca spavanja i čini te bolesnike tzv. unilateralno funkcionalnima; oni mogu žvakati samo na jednoj strani i uvijek spavaju u istoj poziciji, što uzrokuje niz drugih problema. Postavljanje udlage s diskluzijom očnjaka jedini je način da se problem adekvatno riješi, a time i bolesniku olakša sve prateće simptome. Koncept je jedinstven upravo po tome što ga nitko drugi u svijetu do sada nije koristio, a rezultati koje postižemo su fantastični.MEDIX: Na koji način možemo detektirati da se radi o spomenutom problemu? DR. UNTERBRINK: Ako bolesnik osjeća bol u temporomandibularnom zglobu ili glavobolju, a liječnik primijeti da postoji devijacija kada pacijent otvara usta, odnosno kada se madibula ne otvara ravno već u stranu, to znači da konvencionalna splint terapija neće pomoći.To također znači da veće koristi neće biti ni od konvencionalne neurološke terapije. Relativno su dobri rezultati postignuti s određenim relaksacijskim terapijama i općenito fizioterapijom. Najbolji se terapijski učinak u toj skupini bolesnika ostvaruje kombinacijom fizioterapije s adekvatnom stomatološkom splint terapijom. Nakon što sam se veći dio stomatološke karijere bavio adhezivima, shvatio sam da na području istraživanja te materije dominiraju amateri, a sada znam da je na polju okluzija još i gore. MEDIX: Koje su specifičnosti terapije udlagama?DR. UNTERBRINK: Tzv. normalna udlaga sa zubnim kontaktom na očnjacima ili stražnjim zubima omogućava bruksizam s jakim intenzitetom mišićne kontrakcije; pacijent primjerice može stisnuti udlagu s istom snagom kao i prirodni zub. Intenzitet mišićne kontrakcije korelira s intenzitetom glavobolje. Puna zglobna udlaga je sukladno tome kontraindicirana u pacijenata s kroničnim glavoboljama. Drugi problem konvencionalne terapije udlagama je bilježenje zagriza. Položaj donje čeljusti utječe na vrstu simptoma koje će pacijent osjećati, glavobolju ili bol u temporomandibularnom zglobu. Cilj je postići opuštanje mišića, a za tu svrhu na tržištu postoji niz pomagala. Jedan od primjera je „Aqualizer“, samoprilagođavajuća udlaga temeljena na tekućem sustavu koji dopušta mišićima repoziciju čeljusti prema najbolje odgovarajućem položaju i idealnoj okluziji. Oni koji žele više saznati o principu nociceptivne trigeminalne inhibicije i pomagalima koja na temelju smanjenja negativnog trigeminalnog podražaja pomažu liječenju migrene mogu otići na stranicu www.nti-tss.com.Klasične „prednje udlage“ (engl. anterior splints) ne uključuju stražnje zube, već ostvaruju kontakt preko očnjaka. Na taj način omogućavaju skoro maksimalni intenzitet kontrakcije mastikatornih mišića. Nema sumnje da i terapija konvencionalnim udlagama može pomoći nekim pacijentima; uspjeh liječenja glavobolje i temporomandibularne boli je otprilike 50%. Htio bih napomenuti da svaki oblik terapije udlagama može imati komplikacije, koje donekle ovise i o tipu udlage. Stomatolozi koji koriste ovaj koncept liječenja trebali bi biti svjesni mogućih komplikacija i upozoriti pacijente što mogu očekivati, te u slučaju potrebe promijeniti plan liječenja.MEDIX: Jeste li objavili neke radove o novom pristupu liječenja glavobolje? DR. UNTERBRINK: Ne. Ljudima koji pohađaju moja predavanja dijelim brošure, ali za objavu rada moram prikupiti dovoljno podataka da moja teza potkrijepljena dosadašnjim iskustvom bude dokaziva i potpuno točna. Radije ću tijekom života objaviti pet dobrih publikacija nego sto nedorečenih. Trenutačno prikupljam jasne kliničke primjere na kojima će biti evidentan i učinak i uspjeh pristupa, ali moram priznati da nisam siguran gdje bih zapravo takav rad trebao objaviti.Kada sam naime počeo držati predavanja o toj temi, protiv mene su neurolozi u Švicarskoj podnijeli tužbu. Smatraju da se stomatolozi ne bi trebali miješati u liječenje glavobolje i poremećaje temporomandibularnog zgloba. U međuvremenu je metodu prihvatilo Švicarsko stomatološko udruženje i sada smo konačno ostvarili suradnju s neurolozima. Ne smijemo zaboraviti da uzrok glavobolja zaista mogu biti zubi, o kojima liječnici znaju vrlo malo, te ne mogu postići dugoročno rješenje problema. Prosječan uspjeh standardnog liječenja migrene je u oko 50%. Zaista vjerujem da uključivanjem stomatologa u problematiku uspjeh liječenja može narasti i na 80%. MEDIX: Tema vašeg predavanja odnosila se na vezu kompozita i tvrdih zubnih tkiva. Što je na tom polju još upitno?DR. UNTERBRINK: Za početak je važno znati da će svaki restoracijski postupak na zubalu biti bolji ako se koriste adhezivne tehnike. Sami adhezivi će imati dobar učinak ako se pravilno koriste. Najbolji adhezivi na tržištu su još uvijek oni stvoreni potkraj 80-ih godina prošlog stoljeća. Kompoziti koji se danas rade su također vrlo dobri. Poboljšanje u tehnologiji ispunjavanja omogućava stvaranje kompozita na estetski visokoj razini. Tekući kompoziti su napravili revoluciju u stražnjem postavljanju kompozita, usprkos prvotnim sumnjama nekih stomatologa oko pojačanog stezanja istih. Imaju manju količinu punila, što utječe na njihovu viskoznost koja uspješno zatvara sve kavitete, jamice i fisure u minimalno invazivnoj stomatologiji.Iako tekući kompoziti imaju slabiju otpornost na abraziju i okluzalne sile od punjenih kompozita, te osobine nisu od presudne važnosti u minimalno invazivnoj stomatologiji. Ovdje se radi o vrlo uskim kavitetima širine do 1,5 mm koji su često izvan okluzalnog opterećenja. Problem je što naglasak u istraživanju i marketingu leži više u pojednostavljenju nego podizanju kvalitete pojedinih proizvoda. Ovim se područjem bavim više od trideset godina i za mene je vrlo razočaravajuća spoznaja koliko zabluda te krivih smjernica i preporuka postoji u stomatologiji. MEDIX: Na koje točno zablude mislite?DR. UNTERBRINK: Jasno je da će kompanije uvijek isticati prednosti svojih proizvoda, umanjujući njihove nedostatke. Tako će često naglašavati kako je određeni proizvod bolji jer se brže i jednostavnije primjenjuje s obzirom da postoji samo jedan materijal koji treba primijeniti. Ono što se ne govori jest da takav proizvod neće imati i dovoljno dobar učinak. Tijekom predavanja sam nekoliko puta istaknuo koliko je za dobar dugoročan rezultat važna, da ne kažem ključna, pravilna tehnika preparacije. Kontradiktorno je da o navedenim tehnikama nema puno predavanja upravo zato što nema interesa za njihovo sponzoriranje. Kompanije kontroliraju čak do 90% informacija koje se plasiraju u stomatologiji, a to su samo one od kojih imaju izravne financijske koristi.Osim optimalnog načina preparacije, što predstavlja prvi korak dobre kliničke tehnike, kod prednjih restoracija je vrlo važan odabir slojevite tehnike korištenjem neprozirnih sjena dentina i prozirnih sjena cakline. Tehnike matrice su od kritične važnosti za postizanje dobroga stražnjeg kontakta i margina. MEDIX: Gdje se onda može više naučiti o, primjerice, pravilnim preparacijskim tehnikama?DR. UNTERBRINK: Na predavanjima slušačima uvijek ponudim poslati sažetak predavanja, iako je bit u principu vrlo jednostavna. Samo je potrebno dobro odrediti kut koji se želi pripremiti na određenom rubu. Za keramiku se pak koriste drugačiji kutovi nego za kompozite, pri čemu određene tehnike omogućavaju više slobode od drugih. Ključno za dobru izvedbu je zapravo detaljno poznavanje anatomije cakline svakog dijela svakog zuba. Još jedan od problema s kojima se susrećemo je činjenica da zdravstvena osiguranja određuju većinu terapijskih postupaka, a današnja se stomatologija nažalost, baš kao i medicina, ne može financirati prema optimalnim stručnim kriterijima.MEDIX: Koji su najbolji adhezivni materijali? DR. UNTERBRINK: Svaka kompanija proizvodi barem jedan dobar adheziv, a to su obično oni koji već dugo opstaju na tržištu. |
Za uspješno liječenje određenih tipova glavobolja nužna je interdisciplinarna suradnja stomatologa i neurologa, u kombinaciji s fizioterapijskim metodama, naglašava dr. Unterbrink |
OGLASI
