Dr. sc. Zlatko Giljević: Osteoporoza danas

Ovogodišnji kongres o osteoporozi okupio je niz sudionika iz različitih područja medicine kako bi zajedničkim snagama revidirali konsenzus o dijagnostici, prevenciji i liječenju osteoporoze u Hrvatskoj. Osteoporoza je danas najčešća metabolička bolest zbog sve većeg udjela starije populacije i predstavlja jedan od vodećih društveno-ekonomskih i javno-zdravstvenih problema razvijenog svijeta. Na Kongresu su ovom prilikom predstavljene nove metode u dijagnostici ove bolesti, ali i nove mogućosti u liječenju koje već jesu ili će uskoro biti dostupne i na hrvatskom tržištu. Vrlo je važno nakon detaljne obrade bolesnika, individualizirati terapiju i praćenje bolesti, a ne treba zaboraviti niti činjenicu da je i ovu bolest lakše spriječiti nego liječiti, istaknuo je dopredsjednik Hrvatskog društva za osteoporozu, dr. sc. Zlatko Giljević.

MEDIX: Dr. Giljević, u svom ste predavanju govorili o jednoj novoj metodi koja pouzdano procjenjuje na stupanj rizika za nastank osteoporotičnih prijeloma – tzv. kalkulatoru rizika. O čemu se točno radi?

Kalkulator rizika je zapravo kompjuterski program koji na temelju niza pitanja i odgovora koji uključuju gore navedeno daje prilično pouzdanu informaciju o vjerojatnosti da ispitivani pojedinac u idućih pet do deset godina doživi osteoporotični prijelom kostiju. Na temelju ovog kalkulatora možemo, čak i bez mjerenja mineralne gustoće kosti, zaključiti postoji li potreba za aktivnim liječenjem u ispitivanog pacijenta. Jednom kada liječnik prihvati kalkulator rizika kao bolji i sigurniji način postavljanja dijagnoze osteoporoze, postaje upućen u najnovije svjetske trendove u dijagnostici ove bolesti, s obzirom da se kalkulator rizika objavljen na stranicama Svjetske zdravstvene organizacije kontinuirano obnavlja u skladu s novim spoznajama o vrsti i težini pojedinih rizičnih čimbenika.

MEDIX: Gdje je dostupan kalkulator rizika?

MEDIX: Koji su dijagnostički postupci danas dostupni u otkrivanju osteoporoze i koji je značaj svake pojedine metode?

Drugi važan čimbenik u otkrivanju osteoporoze čine laboratorijske pretrage koje se rutinski provode u domovima zdravlja. Normalno da veći bolnički centri imaju mogućnost obavljanja i specifičnih pretraga poput biljega koštane pregradnje, koji su daleko precizniji, odnosno daju više podataka o zbivanjima unutar kosti. Oni su, na žalost, vrlo skupi, ali omogućuju odličnu kontrolu primjene i najraniju potvrdu učinka pojedinog liječenja.

DR. GILJEVIĆ: Ultrazvučna metoda je vrlo brza i jednostavna, a k tome nema niti ionizirajućeg zračenja. Njena osnovna mana je što daje grubu procjenu koštane mase, te bi se trebala koristiti više kao metoda probira u općoj populaciji, kako bi se izdvojila skupina bolesnika koji imaju veći rizik za osteoporozu. Važnost ultrazvuka upravo je u tome što otkriva nove bolesnike te iz populacije izdvaja osobe koje imaju slabu gustoću kostiju kako bi se mogle uključiti u daljnju obradu. S obzirom da pri mjerenju mineralne gustoće kosti ultrazvučnim uređajem pogreška može znatno varirati, ta nam metoda nije dostatna u preciznom određivanju mineralne gustoće kostiju i određivanju indikacije za liječenje. Novi denzitometrijski (DXA) uređaji, s druge strane, imaju značajno manju mogućnost pogreške (1-2%) pa s velikom preciznošću mogu procijentiti učinak liječenja u određenom vremenu i potrebu za daljnjim liječenjem.

DR. GILJEVIĆ: Prije 7-8 godina na tržištu su postojala svega dva ili tri lijeka za liječenje osteoporoze koja su bila podijeljena po kategorijama. Jednu su katetegoriju lijekova činili hormoni, drugu antagonisti estrogenskih receptora i treću bisfosfonat, tada jedino dostupni alendronat. Tada su se pacijenticama s ranom postmenopauzalnom osteoporozom davali hormoni, a onima u starijoj životnoj dobi s teškom osteoporozom bisfosfonati. Danas, kada su u Hrvatskoj dostupni gotovo svi važni lijekovi za liječenje osteoporoze koji postoje u svijetu, daleko je potrebnije da liječnik dobro poznaje razloge nastanka, patofiziologiju i pojedine tipove osteoporoze, te područja najslabije gustoće kosti, kako bi odabrao najbolji lijek za svog pacijenta.

MEDIX: Nedavno se na tržištu pojavila i nova kombinacija bisfosfonata s fiksnom dozom kalcija i vitamina D u mjesečnom pakiranju. Je li to prednost u odnosu na postojeće liječenje i zbog čega taj lijek, unatoč zanemarivoj razlici u cijeni, nije uvršten na listu lijekova HZZO-a?

U konačnici je navedeno objedinjavanje lijekova s više aspekata bolje za pacijenta, a s medicinskog stajališta, omogućuje značajno učinkovitije liječenje osteoporoze.

DR. GILJEVIĆ: Postoje pacijenti koji imaju osteoporozu uz odgovarajući metabolizam, odnosno količine kalcija i vitamina D. Tom malom broju bolesnika nije potrebno davati nadomjesno liječenje. S obzirom da je najčešći patofiziološki mehanizam nastanka osteoporoze upravo slaba resorpcija kalcija i nedostatak vitamina D, ogroman broj bolesnika to ipak treba. Kontrolu laboratorijskih nalaza provodimo upravo radi prepoznavanja bolesnika kojima treba dodati određenu količinu kalcija ili vitamina D u liječenju. Usporedno s početkom liječenja kalcij počinje više ulaziti u kost i potrebno je individualno kontrolirati i prilagođavati potrebnu dozu kalcija do potpune nadoknade u kosti. Ako su vrijednosti parametara kalcija, fosfata i alkalne fosfataze optimalne, onda će sigurno i liječenje biti značajno učinkovitije.

MEDIX: Je li u terapiji moguće kombinirati različite skupine lijekova?

DR. GILJEVIĆ: Da. Kombiniranje lijekova za osteoporozu poput estrogena i bisfosfonata više se primjenjivalo prije, uglavnom nakon slabijeg uspjeha monoterapije. Činjenica je da ne reagiraju svi pacijenti na liječenje sa značajnijim poboljšanjem gustoće kostiju, iako se u tih bolesnika liječenjem ipak smanjuje učestalost prijeloma. Postoje, međutim, i bolesnici za koje možemo reći da su „non-responderi”, odnosno da na naše liječenje ne reagiraju nikakvim poboljšanjem gustoće kostiju, te se kod njih pokušava djelovati sinergističkim učinkom više lijekova. Problem je u tome što svaki lijek za liječenje osteoporoze ima određeni postotak uspješnosti, koji se njihovim kombiniranjem ne zbraja, dok se istovremeno podvostručuje rizik razvoja nuspojava liječenja. Financijski se izdaci također znatno povećavaju za minimalno bolji učinak. Danas je puno važnije izabrati jedan najbolji lijek za svakog pojedinog pacijenta, prema rezultatima obrade, jer se time postiže veći financijski i terapijski učinak, uz znatno manje štetnih nuspojava.

MEDIX: Koje su specifičnosti liječenja u menopauzi i postoji li potreba za organiziranim probirom na osteoporozu u toj populaciji žena?

DR. GILJEVIĆ: Najznačajniji model ispitivanja osteoporoze i danas je upravo onaj u populaciji žena u menopauzi. Prestankom funkcije jajnika smanjuje se koncentracija estrogena što utječe na pojačanu pregradnju kostiju i naglo pogoršanje koštanog statusa. U prvih pet do deset godina menopauze prisutan je najveći gubitak koštane mase. Obzirom da u toj dobi u oba spola počinje gubitak koštane mase, to je idealno vrijeme za njezinu kontrolu. Što ranije bolest dijagnosticiramo, učinak liječenja je bolji. Ako nalazimo osteoporozu i povećanu pregradnju kostiju u tom ranom periodu, čak i bez ikakvih simptoma, ranim početkom liječenja možemo zaustaviti daljnji gubitak koštane mase i spriječiti nastanak teške osteoporoze s višestrukim kompresivnim prijelomima za 10-15 godina. Iako je preventivna medicina svugdje u svijetu više vrednovana nego u Hrvatskoj, na liječniku obiteljske medicine je da na vrijeme uputi bolesnika na kontrolne preglede i da na taj način provodi ciljanu prevenciju osteoporoze.

MEDIX: Koja je uloga egzogene primjene tiroidnog stimulirajućeg hormona (TSH) u terapiji osteoporoze?

DR. GILJEVIĆ: Za mene, koji se već dugo vremena bavim osteoporozom, uloga TSH na pregradnju i mineralnu gustoću kostiju je zapravo bila iznenađenje. Dugo vremena se smatralo da je to hormon koji djeluje na hormone štitnjače, bez drugih značajnih utjecaja u organizmu. Samo otkriće da su prije sedam, osam ili devet godina objavljeni radovi koji su ukazivali na moguću ulogu TSH na pregradnju kostiju, djelovalo je pionirski i neuvjerljivo. Danas postoji niz pretkliničkih, epidemioloških i kliničkih istraživanja koja ukazuju na njegov anabolički utjecaj na pregradnju kostiju i potencijalnu ulogu u terapiji osteoporoze. U pretkliničkim istraživanjima potvrdilo se da njegova primjena u pulsnim dnevnim dozama može dovesti do značajnog povećanja izgradnje kostiju sa istovremenim smanjenjem razgradnje koštanog tkiva. Time bi TSH bio idealan lijek za terapiju osteoporoze.

Problem primjene ovakvog liječenja u praksi trenutno predstavlja cijena lijeka s obzirom da jedna ampula TSH košta oko 9000 kn, a proizvodi ga samo jedna tvrtka u svijetu. Istraživanja će međutim i u Hrvatskoj i u svijetu ići dalje i očekujem da će potvrditi odlično djelovanje TSH u smislu značajnog poboljšanja gustoće kostiju, na vrlo fiziološki i prirodan način. Slični su rezultati postignuti s primjenom parathormona, koji različitom shemom primjene postiže različite učinke na kost. Tako kontinuirano prisutan u višim koncentracijama djeluje katabolički na kost, dok pulsatilnim davanjem od 20 do 40 mikrograma na dan, značajno povećava mineralnu gustoću kostiju.

MEDIX: Koje su potencijalne nuspojave takve terapije?

DR. GILJEVIĆ: Primarna uloga TSH je djelovanje na folikule štitnjače koji potom pojačano luče T3 i T4. Pulsatilnim načinom davanja postigli smo da u eksperimentalnim uvjetima uz anaboličko djelovanje na kost, ne dolazi do promjene ukupnog dnevnog lučenja hormona štitnjače i posljedičnog poremećaja rada štitnjače.

MEDIX: Koje se dileme vezane uz osteoporozu najčešće susreću u svakodnevnoj praksi?

DR. GILJEVIĆ: Iz svakodnevnog iskustva mislim da treba napomenuti kako je vrlo važno da se svakog pacijenta sa osteoporozom shvati individualno. Ne postoje sheme ili dogme koje se automatski mogu primijeniti na svakog pacijenta. Vrlo je važna temeljita obrada kako bi se uspješno odabrao pravi lijek, a potom i redovita kontrola metaboličkog statusa kalcija koji je potrebno, kao i vitamin D, održavati u optimalnoj koncentraciji u organizmu.

Često se postavlja i pitanje prestanka liječenja osteoporoze. S obzirom da se danas denzitometrijsko mjerenje uzima kao egzaktan parametar u postavljanju dijagnoze i indikacije za liječenje, isto tako bi i adekvatan porast gustoće kostiju trebao formalno značiti prekid terapije. To ipak ne znači da takav pacijent automatski ima i manji rizik od prijeloma jer porast gustoće ne označava i prijašnju čvrstinu kostiju.

Drugi veliki problem predstavlja dijagnostički kriterij za osteoporozu. Trenutno se prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji za postavljanje dijagnoze koristi T-score uspostavljen 1994. godine. Od tada do danas mnogo se toga promijenilo; populacija je značajno starija, a time je učestalost osteoporoze – prema postojećim kriterijima – sve veća. Pitanje je do kada će Hrvatsko društvo za osteoporozu i HZZO moći liječiti takav brzo rastući broj pacijenata.

MEDIX: Na ovom je kongresu predstavljen i novi konsenzus o liječenju osteoporoze u Hrvatskoj. Što nam novog on donosi?

DR. GILJEVIĆ: Uz diskusiju o novim spoznajama i otkrićima na ovom području, prihvaćene su i neke promjene o poželjnoj dozi kalcija i vitamina D, uz zaključak kako liječenje, u prvom redu, mora biti prilagođeno pacijentu, a smjernice samo putokaz koji će liječniku pomoći u orijentaciji na koji način najprihvatljivije i najučinkovitije liječiti bolesnika s osteoporozom.