Dr. Paul A. Glare: Palijativna skrb - primjer medicine usmjerene čovjeku
Vrlo upečatljiva ličnost na 2. hrvatskom kongresu o prevenciji i rehabilitaciji u psihijatriji bio je dr. Paul A. Glare, koji je nakon deset godina rada na velikom akademskom programu palijativne medicine u rodnoj Australiji prije četiri godine postao šef službe za bol i palijativnu skrb poznate bolnice Memorial Sloan- Kettering Cancer Center u New Yorku. Kao specijalist interne medicine i subspecijalist palijativne medicine, dr. Glare je na kongresu održao nekoliko predavanja o ulozi palijativne medicine u personaliziranoj medicini.
OGLAS
|
Čak nekoliko predavanja iz područja farmakoterapije boli i palijativne medicine na kongresu je održao dr. Paul A. Glare, entuzijastični šef službe za bol i palijativnu skrb jednog od najpoznatijih centara za rak, Memorial Sloan- Kettering bolnice u New Yorku. Dr. Glare nam je objasnio različite modele primjene palijativne skrbi u različitim zemljama te istaknuo čemu treba težiti u njenoj provedbi u našoj sredini. MEDIX: Kako bi trebala biti organizirana i provođena palijativna skrb? DR. GLARE: U Australiji je palijativna medicina subspecijalizacija interne medicine, baš kao kardiologija ili gastroenterologija. Njeno provođenje zahtijeva teoretsko znanje, kliničke vještine kao i pravilan pristup bolesnicima. Da citiram dr. Russella Portenova, šefa Odjela za palijativnu skrb bolnice Beth Israel u New Yorku, palijativna medicina je ono zbog čega smo željeli postati liječnici, a izbijeno nam je iz glave na fakultetu. Palijativna medicina liječnicima pruža mogućnost da olakšaju patnju bolesnicima u bilo kojem stadiju ozbiljne bolesti, a posebno onima koji imaju neizlječivu bolest ili su u njenoj terminalnoj fazi.MEDIX: Palijativna medicina možda upravo zbog kompleksnosti zdravstvenog problema ima najzahtjevniju ulogu u ostvarivanju personaliziranog pristupa bolesniku. O čemu treba voditi računa? DR. GLARE: Ovo je kongres o medicini usmjerenoj osobi, a kada govorimo o takvom pristupu osobi koja boluje od raka ili ima neku drugu bolest koja ugrožava život, moramo biti svjesni da postoje četiri glavna problema s kojima se treba uhvatiti u koštac: 1. bolest treba liječiti što je dulje moguće; 2. ukoliko bolesnik osjeća bol, odnosno fizičke simptome kao što su mučnina i nemir, ili psihičke simptome poput anksioznosti ili depresije, ciljanom terapijom treba ukloniti postojeće simptome; 3. ako se radi o neizlječivoj bolesti, bolesniku treba objasniti situaciju i pomoći mu da postavi prioritete i organizira ostatak preostalog vremena te se dogovoriti o tome koliko dugo želi da se provode reanimacijski postupci i želi li u slučaju potrebe biti na jedinici intenzivne njege, dijalizi ili aparatima za disanje; 4. vrlo je važno osigurati psihološku potporu za obitelj, koju treba nastaviti i nakon što bolesnik premine.MEDIX: Tko se sve može baviti palijativnom medicinom? DR. GLARE: S obzirom da je palijativna skrb vrlo slojevita, u njeno provođenje mora biti uključen multidisciplinarni tim stručnjaka, ali osnove palijativne skrbi trebao bi znati svaki liječnik. Nije naime moguće da svaka osoba koja umire od neizlječive bolesti bude u skrbi subspecijalista palijativne skrbi. Posebno će se često s tom skupinom bolesnika susretati onkolozi i primjerice neurokirurzi, ali i liječnici obiteljske medicine.MEDIX: Kako je u Australiji organizirana palijativna skrb? DR. GLARE: Svako provođenje zdravstvenih usluga, pa tako i palijativne skrbi, dosta je specifično za pojedinu zemlju. Provođenje palijativne skrbi je zbog specifične organizacije zdravstvenog sustava drugačije u Americi nego u većini drugih zemalja.U Australiji su pak prije tridesetak godina odlučili da im je palijativna skrb važna i da će u nju početi ulagati više sredstava, s tendencijom da što više ljudi umire kod kuće. Tada se nastojalo skraćivati dane hospitalizacije i svu kroničnu skrb obavljati unutar zajednice, posebice skrb pri kraju života. Sydney je primjerice grad od četiri milijuna stanovnika i podijeljen je u zdravstvene zone, od kojih svaka ima svoje nadležne timove. Bio sam zadužen za zonu od pola milijuna stanovnika u središtu grada. Omogućivši medicinsku skrb kod kuće, postigli smo da je trećina stanovništva umirala kod kuće, trećina u bolnici, a trećina u posebnim jedinicama palijativne skrbi, gdje obično nisu boravili dulje od 48 sati. Možda mjesto smrti nije toliko važno koliko način na koji će osoba provesti posljednje dane. U Australiji su na kućnoj medicinskoj skrbi bolesnici u prosjeku bili posljednjih 49 dana, pri čemu je samo 25% moralo kratkotrajno biti primljeno u bolnicu zbog komplikacija. Mislim da bi na taj način skrb mogla biti organizirana u većini zemalja s nacionalnim zdravstvenim sustavom koji to može i želi financirati.MEDIX: Po čemu je različita palijativna skrb u Americi? DR. GLARE: U SAD-u je drugačije jer tamo ne postoji koordinirani zdravstveni sustav. U bolnicama poput ove u kojoj trenutačno radim može se dobiti najbolja moguća zdravstvena skrb, ali zdravstvene ustanove u principu funkcioniraju kao privatni biznisi. Za umiruće bolesnike postoje hospiciji, što podrazumijeva koncept kućne palijativne skrbi. Takve su usluge dio Medicarea, odnosno sustava koji je osmišljen prije tridesetak godina, a temelji se na činjenici da vlada plaća zdravstvene usluge za osobe starije od 65 godina ako su radile i plaćale porez barem deset godina.S obzirom da takav sustav palijativne skrbi nije obljubljen jer se njime bolesnike s neizlječivom bolešću nastoji držati kod kuće, obično se koristi potkraj života. Dodatno ograničenje je što na njega pravo imaju samo bolesnici s predviđenim trajanjem života kraćim od šest mjeseci. Usluge hospicija pružaju profitabilne ili neprofitabilne agencije kojih samo na području New Yorka ima više od trideset. One mogu biti velike ili male, s različitim razinama zdravstvene edukacije i vještina zaposlenika. Novac za svoje usluge hospicija dobivaju od vlade, i to 150 dolara po danu za svu skrb i lijekove. MEDIX: Koje sve usluge terminalnim bolesnicima pruža hospicij?DR. GLARE: Iako svaki hospicij sam određuje koje će usluge pružati, niti jedan si ne može priuštiti skupe lijekove, kemoterapije ili zračenja. Pa iako bolesnik formalno besplatno dobiva lijekove, skrb medicinske sestre, socijalnog radnika i svećenika, a obitelj 30 sati psihološke potpore, obično se za predodređenu cifru od 150 dolara od svega toga može pružiti samo najosnovnije. Bolesnici u terminalnoj fazi karcinomske bolesti obično hospicij koriste tek dva do tri tjedna prije smrti, a prethodna je skrb zapravo dosta neorganizirana. Obećavajuće je barem to što je zadnjih godina u bolnicama porastao broj stručnjaka za palijativnu skrb. Prema posljednjim podacima, čak 60% bolnica koje imaju više od pedeset kreveta ima neki oblik programa palijativne skrbi, a isto ima i 80% velikih bolnica, s više od 300 kreveta.MEDIX: Što obuhvaćaju palijativni programi u bolnicama? DR. GLARE: U Sloan-Kettering Memorial centru postoji nekoliko kreveta koji predstavljaju odjelnu jedinicu gdje možemo zaprimiti pacijenta, zatim postoji velika služba za konzultacije kojih dnevno zna biti do 600, te na kraju ambulanta za vanjske pacijente. Mnogo bolesnika na kemoterapiji se liječi ambulantno, bez prijama u bolnicu, pa zapravo najviše imamo ambulantnog rada.MEDIX: Unatoč jakom kapitalizmu u zdravstvu, u predavanju ste spomenuli da se na području palijativne medicine u Americi ipak događaju neke promjene. DR. GLARE: U Americi je dosta velik napredak učinjen kada je Agencija za akreditaciju bolnica kao dodatni parametar uvela akreditaciju palijativnih programa. Jedan od zahtjeva je da tim za palijativnu medicinu bude sastavljen od liječnika, medicinske sestre, socijalnog radnika i svećenika, s jasno određenim opisom posla. Poseban je zahtjev da ti timovi kontinuirano moraju imati barem četiri projekta unaprjeđenja skrbi, od kojih barem dva moraju biti klinička.U New Yorku postoji i zakon o palijativnoj skrbi, čiji prvi dio uvjetuje da sve bolnice i starački domovi u državi New York moraju pacijentima omogućiti palijativnu skrb, bilo da je provode sami ili unajmljuju agenciju. Drugi se dio zakona odnosi na liječnike i medicinske sestre koji na skrbi imaju bolesnika s terminalnom bolešću i prognozom kraćom od šest mjeseci, i koji su dužni s njim raspraviti mogućnosti palijativne skrbi MEDIX: Zašto je u Americi porastao interes za palijativnu skrb?DR. GLARE: Tri su razloga, a prvi je, naravno, novac. Provedene su studije naime pokazale da se provođenjem palijativnih programa može u konačnici uštedjeti. Cijena zdravstva je svugdje visoka, ali u Americi prelazi svaku mjeru i predstavlja realnu opasnost za bankrot zemlje. Drugi je razlog veliko ulaganje u Medicare sustav, čiji budžet iznosi bilijune dolara godišnje, a trećina tog iznosa se troši na posljednjih 12 mjeseci života bolesnika starijih od 65 godina. Istraživanja su također pokazala da 90% Amerikanaca provede barem jednu noć na jedinici intenzivne njege prije no što premine, što ne mijenja ishod bolesti, a iziskuje velike financijske izdatke. Alternativa je bolja palijativna skrb kod kuće koja bi smanjivanjem broja hospitalizacija mogla državi uštedjeti stotine tisuća dolara.MEDIX: Koja bi bila zaključna poruka o primjeni palijativne skrbi? DR. GLARE: Jedna od najznačajnih studija o objektiviziranoj važnosti palijativne medicine provedena je na Massachusetts General Hospital u Bostonu, a objavljena u „New England Journal of Medical“. Ispitanici su bili bolesnici s nedavno otkrivenim metastatskim karcinomom pluća, koji su nakon primjene kemoterapije bili kategorizirani u dvije skupine – onu koja će dobiti palijativnu skrb u smislu konzultacije barem jednom mjesečno, i one koja neće. Pokazalo se da su bolesnici koji su imali kombiniranu palijativnu skrb imali sve bolje praćene ishode – nisu osjećali bol i depresiju, a i živjeli su u prosjeku tri mjeseca dulje.To je najbolji pokazatelj učinkovitosti ove grane medicine, koja mora do kraja biti individualna i personalizirana, odnosno prvenstveno humana. |
Palijativna skrb primjerena je u svakoj dobi i u svakom stadiju ozbiljne bolesti, a može se primjenjivati uz kurativno liječenje, naglašava dr. Paul A. Glare, šef službe za bol i palijativnu skrb bolnice Memorial Sloan-Kettering Cancer Center u New Yorku |
OGLASI
