Dr. Maura Brugiatelli: Leukemije i limfomi - crtice iz up to date prakse
Na petom hrvatskom kongresu hematologa i transfuziologa, održanom od 15. do 18. ožujka 2012. u hotelu Westin u Zagrebu, vrlo zanimljivo pozvano predavanje o novim spoznajama iz područja liječenja kronične limfocitne leukemije održala je dr. Maura Brugiatelli, voditeljica hematološkog odjela bolnice Papardo Piemonte u Messini, na Siciliji. Dr. Brugiatelli već tridesetak godina aktivno sudjeluje u radu talijanskih i međunarodnih društava za leukemije i limfome, a s prof. Planinc-Peraicom jedna je od pionira prospektivnih randomiziranih istraživanja iz tog područja. Područje užeg interesa te uvažene liječnice je kronična limfocitna leukemija, bolest kod koje se u krvi ili koštanoj srži nalaze nezreli, abnormalni limfociti, a bolesnici su većinom stariji od 50 godina, te limfomi. Svoje viđenje aktualnih problema i potencijalnih mogućnosti u terapiji leukemija i limfoma iznijela je u povodu održanog kongresa u razgovoru s našom suradnicom.
OGLAS
|
MEDIX: Dr. Brugiatelli, koje su hematološke bolesti uže područje vašeg interesa? DR. BRUGIATELLI: Uže područje mog interesa su limfoproliferativne bolesti, počevši od kronične limfocitne ili limfatične leukemije. U Italiji postoji Nacionalna korporativna grupa GIMEMA (tal. La Fondazione GIMEMA – Gruppo Italiano Malattie EMatologiche dell‘Adulto), koja se bavi istraživanjem raznih hematoloških bolesti, pa tako i akutnih leukemija, mijeloma, kronične mijeloične i kronične limfatične leukemije. Članica sam odbora, odnosno radne skupine za kroničnu limfatičnu leukemiju. Drugo područje koje me jako zanima su limfomi. Druga nacionalna skupina u čijem sam odboru naziva se Fondazione Italiana Linfomi, odnosno Talijanska fondacija za limfome, koja većinom provodi prospektivna, ali i retrospektivna kooperativna klinička istraživanja različitih vrsta limfoma.MEDIX: Kada govorimo o limfoproliferativnim bolestima, koja trenutačno predstavlja najveći terapijski izazov? DR. BRUGIATELLI: Mislim da su najveći terapijski problem još uvijek agresivni limfomi. To se posebno odnosi za agresivne limfome s visokim prognostičkim rizikom, koji predstavljaju najveći izazov za hematologe. Iako su neki rezultati dobri, većina bolesnika s tom dijagnozom se ne može izliječiti i umire u vrlo kratkom razdoblju.U toj skupini limfoma se nalazi i limfom plaštene zone (engl. mantle cell lymphoma), koji je prije smatran indolentnim limfomom. Dva navedena histološka tipa limfoma predstavljaju najteži terapijski izazov. Što se ostalih tipova limfoma tiče, još uvijek radimo na poboljšanju terapije. Jedan od značajnijih napredaka u tom području ostvaren je uvođenjem monoklonalnih protutijela u terapiju, posebno anti-CD20 protutijela, pod komercijalnim nazivom Rituximab.MEDIX: Koliko je dugo potrebno liječiti limfome? DR. BRUGIATELLI: To ovisi o limfomu. Važno je naglasiti da se pod pojmom ne-Hodgkinovog limfoma može misliti na niz različitih bolesti koje zahtijevaju poseban pristup. Najprije moramo razlikovati indolentne od agresivnih limfoma. Među indolentnim limfomima razlikujemo folikularne i nefolikularne limfome, koji također imaju različitu prognozu te zahtijevaju različit terapijski pristup. Za neke se limfome tako koristi transplantacija koštane srži, dok se za druge histološke tipove ona ne koristi kao prva terapijska linija.Kako se razlikuje više histoloških tipova limfoma, kod pristupa bolesniku vrlo je važno već na početku dijagnosticirati tip tumora, na temelju čega se može objektivno odlučiti je li i koja vrsta terapije potrebna. Svoje bolesnike obično upozorim kako inicijalna terapija traje šest do osam mjeseci. Tijekom tog razdoblja višekratno evaluiramo terapijski odgovor. Ako je terapijski odgovor dobar, možemo je prekinuti i ponovo početi liječenje ukoliko dođe do relapsa bolesti. Treba imati na umu da je za neke od tih bolesti relaps očekivani događaj, dok kod bolesti poput agresivnog limfoma, remisija može biti dugoročna, odnosno kompletna, i tada se bolesnik smatra izliječenim. Osim tipa limfoma, važno je odrediti i stadij proširenosti bolesti. Lokalizirana bolest ima drugačiju prognozu i zahtijeva drugačiji terapijski pristup od uznapredovale bolesti.Sistem kojim se određuje prognoza svakog pojedinog limfoma temelji se na prognostičkom indeksu koji daje informacije o mogućem tijeku bolesti nakon terapije. MEDIX: Kada smatramo bolesnika izliječenim?DR. BRUGIATELLI: Postoji međunarodni dogovor koji određuje da je bolesnik izliječen ukoliko pet godina nakon terapije ne dođe do relapsa. MEDIX: Kod koje dobne skupine bolesnika su najčešći agresivni tipovi limfoma?DR. BRUGIATELLI: Ne-Hodgkinovi limfomi su tipično povezani s dobi. Povećanjem populacije koja je u srednjoj životnoj dobi povećava se učestalost tih limfoma. Mogu se pojaviti i kod djece, ali su puno češći kod odraslih, a najčešći u starijoj skupini bolesnika. MEDIX: Koliko je korisna pohrana matičnih stanica iz pupkovine?DR. BRUGIATELLI: U Italiji postoji društvo za matične stanice iz pupkovine, kao i centri u kojima je dopuštena njihova pohrana. Matične stanice iz pupkovine nisu najbolji izvor matičnih stanica za odrasle jer je njima potreban veliki broj stanica kojih nema toliko u uzorku krvi iz pupkovine. Banke matičnih stanica iz koštane srži su s druge strane vrlo važne za liječenje hematoloških bolesti. Naime, kada se radi o alogenim donorima, najčešće su podobni brat ili sestra, ali ako ni oni nisu kompatibilni, pronaći odgovarajućeg donora je vrlo teško, posebno na Siciliji, gdje zbog različitih utjecaja postoje velike genetske razlike među stanovništvom. U tim su situacijama od velikog značaja međunarodni registri donora.Jedan od primjera kada je indicirana alogena transplantacija je slučaj 30-godišnjeg bolesnika s ne- Hodgkinovim limfomom, koji nije postigao zadovoljavajući terapijski odgovor ili je bio vrlo kratkotrajan na provedenu inicijalnu terapiju. Najčešće se traži donor i provodi liječenje transplantacijom koštane srži u bolesnika s akutnom leukemijom koja nije limfoproliferativna bolest. Može biti indicirana i kod ne-Hodgkinovog limfoma, posebno onih agresivnih.MEDIX: Na kongresu ste održali predavanje o kroničnoj limfocitnoj leukemiji (KLL). Koje su novosti na tom području? DR. BRUGIATELLI: U posljednjih desetak godina se značajno povećao interes za kroničnu limfocitnu leukemiju. Interes proizlazi iz činjenice da se svakih nekoliko godina na tržištu pojave novi lijekovi za tu bolest. Još uvijek nisu u potpunosti promijenili ishod bolesti, ali će sigurno promijeniti puno toga.Već sada svjedočimo promjenama koje su se dogodile uvođenjem monoklonalnih protutijela, kako kod limfoproliferativnih bolesti, tako i kod kronične limfocitne leukemije. Rezultati liječenja su puno bolji. S obzirom da je KLL bolest pretežno starije populacije, treba dobro ocijeniti koja je vrsta terapije najprikladnija za pojedinog bolesnika. Sve je više novih spoznaja i o staničnoj biologiji u KLL-u. Samim tim se razvija i sve više lijekova koji djeluju na specifični mehanizam nastanka bolesti. Nekoliko takvih lijekova se već koristi, a više ih je u uznapredovaloj fazi ispitivanja.Prije nekoliko godina su se tako na tržištu pojavili analozi purina, monoklonalna antitijela i bendamustin. Od bendamustina očekujemo mnogo. To je kemoterapeutik koji djeluje kao alkilirajući agens, ubijajući postojeće stanice tumora i ograničavajući rast novih. Može se primjenjivati i u liječenju nekih tipova ne-Hodgkinovog limfoma, koji se sporo šire, ali se pogoršavaju tijekom ili nakon terapije drugim lijekom. Ovaj se lijek primjenjuje u šest do osam ciklusa, ovisno o bolesti. Još jedna dobra opcija za starije bolesnike s KLL-om je korištenje lenalidomida, koji ima dobar omjer učinkovitosti i smanjene toksičnosti. MEDIX: Jeste li zadovoljni terapijskim opcijama kojima raspolažemo u liječenju drugih oblika leukemija?DR. BRUGIATELLI: Što se kronične mijeloične leukemije tiče, vrlo smo zadovoljni jer je to prvi primjer bolesti za koju su razvijeni tzv. inteligentni lijekovi. Trenutačno postoje barem tri lijeka koji mogu promijeniti tijek bolesti mehanizmom koji ciljano djeluje na biološki mehanizam nastanka leukemije. Ciljano djeluju na postojeću leziju pa se i nazivaju ciljanom terapijom. To je primjer terapijskog pristupa kakav bismo voljeli imati za svaku bolest. Ista situacija ne vrijedi i za akutne leukemije, iako isti lijekovi koje koristimo za kroničnu mijeloičnu leukemiju (KML) mogu biti uspješno korišteni i za neke podtipove limfoblastične leukemije. Philadelphia pozitivna (Ph+) limfoblastična leukemija dobro reagira na lijekove koje koristimo u liječenju KML-a.Prije otkrića tih lijekova Ph+ limfoblastična leukemija je bila akutna leukemija s najlošijom prognozom, a sada se te bolesnike može spasiti. Kod bolesnika s drugim tipovima akutnih leukemija postoji drugačija situacija. Kod njih je vrlo važna mogućnost transplantacije koštane srži jer lijekovi koji postoje za liječenje tih bolesti mogu pomoći samo manjem broju bolesnika. Iznimka je akutna promijelocitna leukemija, koja predstavlja još jedno čudo znanosti postignuto u posljednjih deset godina. To je najgora akutna leukemija koju možete zamisliti, od nje su bolesnici zbog poremećaja koagulacije umirali u prvih nekoliko dana. Nakon otkrića lijeka koji omogućuje tim nezrelim stanicama da sazru, prognoza te bolesti je sasvim drugačija. Izliječiti se sada može gotovo 90% bolesnika, za razliku od prije deset godina kada ih je toliki postotak umirao u inicijalnoj fazi bolesti.MEDIX: U kojem će se smjeru razvijati terapijske opcije? DR. BRUGIATELLI: Glavni istraživački interes je usmjeren molekularnim i naprednim biološkim studijama s ciljem boljeg razumijevanja mehanizma svake bolesti kako bismo pronašli nove lijekove koji će se moći boriti na točno ciljanom stupnju metabolizma stanice. Vjerujem da će farmaceutske tvrtke koje se natječu na tom polju u idućim godinama iznjedriti mnoga vrijedna terapijska rješenja. Novi se lijekovi već sad izbacuju na tržište skoro svake druge godine.MEDIX: Koje biste epidemiološke razloge mogli povezati s promjenama u incidenciji limfoma i leukemija? DR. BRUGIATELLI: Ti razlozi zanimaju svakog bolesnika kod kojeg dođe do nastanka leukemije ili limfoma... Nažalost još uvijek nisu poznati uzroci tih bolesti.S epidemiološkog stajališta te se bolesti pojavljuju češće u starijih bolesnika. S obzirom da je u njihovoj podlozi oštećenje DNK, logično je da će se produljenjem životnog vijeka one češće pojavljivati. Naravno da i povećane iradijacijske doze mogu uzrokovati nastanak leukemija i limfoma, ali to je već odavno poznata činjenica. Prošle je godine intenzivno proučavana moguća povezanost nastanka leukemija i limfoma s nekom vrstom infekcije. Smatra se da bi infekcija mogla biti okidač u nastanku limfoma i nekih leukemija. Ta je ideja proizašla iz zapažanja da je u nekih bolesnika prisutan infektivni agens poput Epstein Barrovog virusa i virusa hepatitisa C. Oni se povezuju s mnogim indolentim limfoproliferativnim bolestima. Daljnja su istraživanja potrebna kako bi potvrdila ta opažanja, pa očekujemo da će budućnost odgovoriti i na to pitanje. |
Dr. Maura Brugiatelli voditeljica je hematološkog odjela bolnice Papardo Piemonte u Messini, na Siciliji, a uže područje interesa su joj kronična limfocitna leukemija i limfomi
Dr. Maura Brugiatelli s prof. Planinc-Peraicom (na slici lijevo) jedna je od pionira prospektivnih randomiziranih istraživanja u liječenju kronične limfocitne leukemije i limfoma. U svome izlaganju na kongresu u Zagrebu naglasila je kako liječenje oboljelih od kronične limfocitne leukemije i limfoma treba biti individualizirano, temeljeno na standardiziranoj gerijatrijskoj ljestvici, popraćeno intenzivnim potpornim mjerama i antiinfektivnoj profilaksi, uz evaluiranje kvalitete života i planiranje cjelokupnog liječenja od prve linije nadalje za svakog bolesnika |
OGLASI
