Dr. Jean-Michel Arnal: Neinvazivna mehanička ventilacija u liječenju KOPB-a
Predavanje „Ventilacija u KOPB-u“ na Kongresu TORAKS 2012. održao je voditelj jedinice za intenzivno liječenje regionalne bolnice u Toulonu, dr. Jean-Michel Arnal. U povodu održanog izlaganja zamolili smo dr. Arnala da ukratko predstavi metodu neinvazivne mehaničke ventilacije, koja predstavlja zlatni standard za liječenje egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).
U svom predavanju o ventilaciji bolesnika s akutnom egzacerbacijom KOPB-a, dr. Jean-Michel Arnal posebno se osvrnuo na neinvazivnu mehaničku ventilaciju, metodu koju nije jednostavno svladati, ali kada se njome ovlada, njena primjena omogućuje bolesnicima kraći boravak u jedinicama intenzivnog liječenja uz manje nozokomijalnih infekcija i smanjeni mortalitet. Osim što se primjenjuje hospitalno, uza zadovoljavajuću indikaciju i uvjete, tu je metodu moguće primijeniti i kod kuće. MEDIX: Doktore Arnal, što podrazumijeva pojam neinvazivna mehanička ventilacija i kod kojih se stanja koristi? DR. ARNAL: Neinvazivna mehanička ventilacija (engl. noninvasive ventilation – NIV) oblik je mehaničke ventilacije bolesnika koja se provodi bez endotrahealne intubacije, a sve se češće primjenjuje u jedinicama intenzivne skrbi i predstavlja važan napredak na polju intenzivne medicine. Za razliku od mehaničke ventilacije, metoda se primjenjuje jednostavnije i s manje komplikacija, a djelotvorna je kod brojnih stanja koja uzrokuju respiratornu insuficijenciju kao što su egzacerbacija kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) otežana hiperkapnijskom acidozom, kardiogeni plućni edem, akutni napad astme, poslijeoperacijska depresija, hipovolemična respiratorna insuficijencija, brža ekstubacija bolesnika s KOPB-om nakon neuspjelih pokušaja spontanog disanja, ili kod imunokompromitiranih bolesnika. MEDIX: Kako se primjenjuje NIV? DR. ARNAL: Neinvazivna mehanička ventilacija se primjenjuje uz pomoć standardnih ili prijenosnih respiratora: maskom za nos, maskom za usta i nos ili kacigom. Kontrola NIV-a se provodi kontinuiranim nadzorom vitalnih parametara, a bolesnika je potrebno nadzirati prvih osam sati nakon primjene postupka. Ukoliko se stanje nakon pola do dva sata ne poboljšava, potrebno je bolesnika intubirati. Iako su istraživanja pokazala smanjenu smrtnost i učestalost nozokomijalnih infekcija, neki bolesnici zbog asinkronije s respiratorom ipak ne podnose primjenu neinvazivne mehaničke ventilacije. Za pravilnu primjenu NIV-a je važno da kolege koji je provode budu dobro educirani. MEDIX: Je li kronična opstruktivna plućna bolest u Francuskoj veliki problem? Koje su terapijske mogućnosti na raspolaganju oboljelima? DR. ARNAL: U jedinici intenzivne skrbi još uvijek se susrećemo s mnogo slučajeva kronične opstruktivne bolesti pluća. Nadamo se da će broj tih bolesnika biti manji, odnosno da će pratiti rastući trend nepušenja. U posljednjih nekoliko godina smo, međutim, naučili egzacerbacije KOPB-a u jedinicama intenzivnog liječenja neinvazivnom ventilacijom, koja daje mnogo bolje rezultate od invazivne procedure. Ishod akutnih egzacerbacija je danas puno bolji nego prije deset godina. Prognoza bolesti nakon egzacerbacije je međutim još uvijek loša. Zbog toga u idućih nekoliko godina moramo pronaći adekvatnu strategiju za liječenje tih bolesnika kod kuće. Naravno da ta strategija mora uključivati prestanak pušenja, medikamentnu terapiju i plućnu rehabilitaciju, a u težim slučajevima terapiju kisikom i neinvazivnu ventilaciju za primjenu kod kuće. MEDIX: Što podrazumijeva plućna rehabilitacija? DR. ARNAL: Plućna rehabilitacija je važna grana pulmologije koja ima sve veću ulogu kod bolesnika koji boluju od kroničnih plućnih bolesti. Cilj plućne rehabilitacije je smanjiti simptome i poboljšati kvalitetu života osoba s kroničnim plućnim bolestima. Uključuje fi zikalnu terapiju, edukaciju o bolesti i savjete o prehrani. Jedan od čestih problema kod bolesnika je respiratorna kaheksija, a plućna rehabilitacija pritom može pomoći. Provođenje fi zikalne terapije, vježbi disanja i postupnog vježbanja perifernih mišića na ergometru omogućuje povećanje inspiratorne mišićne snage kod bolesnika sa slabošću inspiratorne muskulature, što im uvelike poboljšava kvalitetu života. Navedeno se obično provodi oko tri tjedna, a bolesnici s KOPBom se nakon toga osjećaju mnogo bolje i bolje toleriraju svakodnevne napore i aktivnosti. MEDIX: Kada se bolesnike s KOPB-om smješta u jedinicu intenzivne skrbi? DR. ARNAL: To je obično pet do sedam dana otkad nastupi akutna egacerbacija bolesti. Ukoliko se međutim bolesnik nakon boravka u jedinici intenzivnog liječenja (JIL) bez drugih mjera otpušta kući, vjerojatnost da će uskoro ponovno završiti na JIL-u je vrlo velika. Zbog toga je liječenje kod kuće vrlo važno za sprječavanje ponovne hospitalizacije. MEDIX: Kojim lijekovima raspolažete i u kojem trenutku uvodite ventilaciju kao terapijsku metodu? DR. ARNAL: Kod akutne egzacerbacije bolesti bolesnici dolaze u JIL kada im je već potrebna mehanička ventilacija. U slučaju da nije potrebna, bolesnici se premještaju na odjel. U oba slučaja od lijekova su na raspolaganju bronhodilatatori, kortikosteroidi i antibiotici. Novost u terapijskom smislu je lijek heliox, kombinacija helija i kisika, koji bi mogao biti koristan kod težih bolesnika u smanjenju rizika intubacije. Heliox se može primjenjivati preko maske ili neinvazivne ventilacije, i bolesnicima je obično potreban tijekom prva tri dana akutne egzacerbacije bolesti. MEDIX: Koje još plućne bolesti uzrokuju hospitalizaciju bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja? DR. ARNAL: Iako nije plućna bolest, pretilost je jedan od čestih uzroka hospitalizacije bolesnika u JIL-u. U Europi je pretilost u značajnom porastu pa su sve češći i problemi tijekom spavanja vezani uz pretilost, koje nazivamo sindrom hipoventilacije pretilih bolesnika. Tim bolesnicima problem u JIL-u, ali i nakon otpusta iz bolnice, može riješiti neinvazivna ventilacija. Indikaciju za obavljanje neinvazivne ventilacije kod kuće imaju bolesnici s poligrafskim zapisom tijekom spavanja koji ukazuje na opstruktivnu apneju ili hipoventilaciju i čiji nalazi krvne slike upućuju na kroničnu hiperkapneu. U tom slučaju u Francuskoj uređaj za neinvazivnu ventilaciju pokriva zdravstveno osiguranje. MEDIX: Postoje li preduvjeti od zdravstvenog osiguranja, poput gubitka težine? DR. ARNAL: Vrlo rijetko bolesnik uspije izgubiti toliko težine da se riješi bolesti. Morao bi izgubiti barem 20% svoje težine, što je jako teško. Najučinkovitiji način za toliko smanjenje su metode barijatrijske kirurgije. U ne tako teškim slučajevima, kada kirurška terapija još uvijek nije liječenje izbora, problem treba rješavati na drugi način. MEDIX: Znači li to da je barijatrijska kirurgija ispred neinvazivne ventilacije u bolesnika koji imaju pravu indikaciju? DR. ARNAL: Apsolutno. Dugoročna prognoza je mnogo bolja te se na taj način bolesniku spašava život. Ne treba zaboraviti da se nakon smanjenja tjelesne mase oporavljaju ne samo pluća, nego i cijeli organizam, osobito kardiovaskularni i endokrini sustav. MEDIX: Koje su nuspojave mehaničke ventilacije? DR. ARNAL: Teško je reći jer bolesnik boravkom u JIL-u može dobiti određene komorbiditete. Mehanička ventilacija može uzrokovati ozljedu pluća, ali sedacija koja uzrokuje kognitivne posljedice, slabljenje organizma i mogućnost razvoja druge akutne bolesti razlozi su zbog kojih treba maksimalno skratiti boravak u JIL-u. To je moguće uz primjenu nove tehnologije ventilacije i protokola koji prilagođavaju sedaciju pojedinom bolesniku. |
Dr. Jean-Michel Arnal, voditelj jedinice za intenzivno liječenje bolnice u Toulonu, naglašava kako su nove tehnologije ventilacije omogućile kraći boravak u jedinicama intenzivne skrbi i uvelike poboljšale liječenje bolesnika s KOPB-om |