Dr. Ines Balint: Mogućnosti napretka u radu liječnika obiteljske medicine

MEDIX: Dr. Balint, koje biste teme i zaključke kongresa istaknuli?

DR. BALINT: Jako smo zadovoljni što je Hrvatska kao mala zemlja dobila organizaciju tako velikog kongresa, a posebno smo sretni što je to dobio KoHOM, kao mlada udruga obiteljskih liječnika. Ponosni smo i što se kongresu odazvao velik broj kolega iz Hrvatske, ali i inozemstva. Izuzetno je važno je što je naglasak kongresa bio na premošćivanju barijera i poticanju zajedničkog rada. Vidjelo se da svi vrlo slično radimo i nailazimo na slične probleme, bilo da se radi o struci ili odnosu s osiguravateljima, te da nam je cilj da ih i zajednički riješimo.

Jedan od glavnih problema u zemljama regije je nedostatak liječnika obiteljske medicine, posebice u ruralnim sredinama. Problem bi se mogao riješiti poticanjem mladih liječnika i povećanjem interesa za rad u obiteljskoj medicini. Želja za rad u obiteljskoj medicini u Hrvatskoj se drastično smanjila u posljednjih dvadesetak godina, a većina mladih kolega se zapošljavala u bolnicama. Otežavajući čimbenik je bila i obustava specijalizacija iz obiteljske medicine, koja je u Hrvatskoj trajala desetak godina.

Poticanje rada na temelju koncesije, odnosno privatnih zdravstvenih djelatnika u obiteljskoj medicini, bilo bi mnogo privlačnije u odnosu na rad kao zaposlenika domova zdravlja. Potrebno je stimulirati doktore za rad, osobito u manjim sredinama, opremajući im ordinacije, omogućavanjem stručnog napredovanja, stambenim zbrinjavanjem obitelji, a nakon određenog vremenska provedenog u ruralnoj sredini doktor bi trebao imati prednost pri dobivanju posla u urbanoj sredini.

Zajednički smo zaključili i da je potrebno stručno i organizacijski kvalitetnije organizirati palijativnu skrb u ruralnim područjima.

MEDIX: Koliko liječnika obiteljske medicine nedostaje u Hrvatskoj?

DR. BALINT: Potreba za liječnicima obiteljske medicine varira od regije do regije. Kada se promatraju statistički podaci, prema odnosu broja liječnika na broj stanovnika u europskom smo prosjeku. Problem je, međutim, što su liječnici koncentrirani u gradovima, dok u manjim sredinama, pogotovo ruralnim područjima, liječnika nedostaje. Jedan od zadnjih podataka je da nedostaje najmanje 200 liječnika obiteljske medicine, a taj broj i raste.

MEDIX: U Norveškoj, na primjer, liječnici obiteljske medicine vladaju velikim brojem praktičnih vještina. Je li u Hrvatskoj definirano koje praktične vještine liječnik obiteljske medicine mora ili može provoditi u svojoj ordinaciji?

DR. BALINT: Smatram da je u ovom trenutku najvažnija specijalizacija iz obiteljske medicine. Naši mladi liječnici kompetencije steknu završavajući fakultet, međutim, vještine potrebne npr. u ruralnim područjima drugačije su od onoga što se uči na fakultetu. Specijalizacija obiteljske medicine je ta koja treba odrediti kompetencije. Obiteljski liječnici u Europi imaju u okviru svojih praksi rendgen i medicinske laboratorije, dok su te djelatnosti u Hrvatskoj liječnicima i pacijentima dostupne samo u sjedištima domova zdravlja, što otežava rad u dislociranim ordinacijama. Uz tu opremu liječnici mogu sanirati i jednostavnije prijelome, kvalitetnije dijagnosticirati, liječiti i pratiti bolesnike. U nekim zemljama obiteljski doktori prate trudnoće i obavljaju ginekološke preglede, čak rektoskopije i preglede debelog crijeva. Cilj je svakako da se 80% problematike stanovništva riješi u ordinaciji obiteljske medicine.

Jedna od važnih aktivnosti liječnika obiteljske medicine u ruralnom području je Point of care, odnosno primjena pretraga koje su za definiranje nekih stanja nužne u području prvog kontakta s liječnikom. To su primjerice C-reaktivni protein (CRP), određivanje protrombinskog vremena, ili određivanje hemoglobina HbA1c. Uz mali priručni laboratorij, osnovne se dijagnostičke procedure mogu obavljati na mjestu prvog kontakta.

MEDIX: Postoji li dodatna edukacija liječnika obiteljske medicine za pretrage poput ultrazvuka koje nisu pokrivene programom specijalizacije?

DR. BALINT: Postoje tečajevi ultrazvučne dijagnostike abdomena, dojke, štitnjače. Ono što nedostaje su intenzivni tečajevi za zbrinjavanje kirurške problematike. Pod tim mislim na dijagnostiku prijeloma, gipsanje i šivanje rana. Kod nas nema niti tečajeva anoskopije i rektoskopije, ali da bi se to provodilo u ordinaciji obiteljske medicine, trebalo bi bitno drugačije organizirati ordinacije. Jedinice lokalne samouprave, osiguravatelj, pa i Ministarstvo zdravlja, trebali bi osigurati da se u ruralnim sredinama ordinacije kako prostorno, tako i dijagnostički adekvatno opreme i da se liječnici primjereno educiraju.

MEDIX: Koji su glavni ciljevi KoHOMA u idućem razdoblju?

DR. BALINT: Prvo što treba riješiti je nedostatak liječnika. Druga važna stvar je poticanje odlaska u koncesiju. Pojedine županije ne dopuštaju raspisivanje koncesija, što liječnike koji imaju sve uvjete i odlično obavljaju svoj posao dovodi do nezadovoljstva i frustracije te često odlaze u inozemstvo. Pojedina područja imaju također neadekvatan broj pacijenata u skrbi, te bi za održanje kvalitete pružanja zdravstvene skrbi trebalo standardizirati broj pacijenata u skrbi na 1500 ili 1600, a ne 1700-2400 kao što je danas slučaj.

Velik problem u svakodnevnom radu predstavljaju i administrativni poslovi, na koje se troši najmanje 30% radnog vremena. To nisu samo administrativni poslovi koje pred nas stavlja osiguravatelj, HZZO, već i administrativni poslovi nametnuti od različitih ministarstava i institucija, koji uključuju pisanje brojnih potvrda, npr. za bavljenje pčelarstvom, procjenu mentalne sposobnosti za vraćanje kredita banci, ispričnice za svakojake aktivnosti. Također, Ministarstvo obrazovanja je dalo naputak školama da je za svaki izostanak učenika dulji od jednog dana nužno donijeti liječničku ispričnicu, čime bez ikakvog razloga nameću liječniku obiteljske medicine još više posla, a da pritom nisu konzultirali struku. Najviše me čude potvrde koje se daju mirovinskom osiguranju da je pacijent živ... Moram priznati da mi zaista nije jasno kako ta potvrda treba izgledati.

Još jedna važna stvar koja pridonosi padu kvalitete u zdravstvu je nepridržavanje smjernica za dijagnostiku i terapiju pojedinih bolesti. Riječ je o postupnicima koji bi morali biti ujednačeni unutar struke, kako bi ih se mogli pridržavati svi liječnici i pacijenti u Hrvatskoj. Ne smije se događati da tri različite bolnice unutar istoga grada imaju tri različita postupnika za preoperativnu obradu iste operacije. To je nedopustivo. Isto je i s terapijskim smjernicama; ne mogu stručna društva imati jedne, osiguravatelj druge, a bolnice treće smjernice. Liječnik mora sa sigurnošću znati koji je lijek od struke preporučen za liječenje neke bolesti, ali i za koji će lijek HZZO u potpunosti snositi trošak.

Potrebno je raditi na poticanju pacijenata na odgovornost uz jačanje zdravstvene prosvjećenosti, što ni u kom slučaju ne predstavlja smanjivanje prava pacijenata, već se odgovornim ponašanjem svakog građanina prema svom zdravlju i zdravstvenom sustavu otvara prostor za kvalitetniju i sveobuhvatniju zdravstvenu zaštitu stvarno potrebitih. Nužno je na javnoj televiziji u udarnim terminima emitirati kratke spotove javnozdravstvenog značaja.

MEDIX: Trebaju li liječnici obiteljske medicine imati dodatno osiguranje od odgovornosti?

DR. BALINT: Liječnici obiteljske medicine okupljeni u KoHOM-u osigurani su od profesionalne odgovornosti, ali i od ozljede na radu. Živimo i radimo u zemlji u kojoj je prisutna visoka razina agresivnosti, i moramo se i od toga zaštititi.

MEDIX: Kako bi trebalo izgledati provođenje administracije vezane uz primarnu zdravstvenu zaštitu?

DR. BALINT: Svugdje u svijetu postoje administratori koji liječnika i medicinsku sestru odterećuju posla nevezanog uz struku. Postoje čak i kompetencije medicinskih sestara da kontroliraju jedanput postavljenu dijagnozu dijabetesa i hipertenzije tijekom godine dana, dok pacijent dolazi liječniku na veliki pregled jedanput godišnje. Na taj bi način liječnici dobili potrebnih 20, 30 ili 50 minuta da se posvete pacijentu, riješe sve njegove dvojbe, očekivanja, strahove i da se zajednički dogovore o aktivnostima koje će se provoditi. U Europi prvi pregled kod obiteljskog liječnika traje 45-50 minuta, broj pacijenata dnevno u Europi uz svu administraciju iznosi 20-30, dok je taj broj u Hrvatskoj 50-70.

MEDIX: Koliko je važna uloga domova zdravlja u provođenju primarne zdravstvene djelatnosti?

DR. BALINT: Potreba za centrom koji bi koordinirao primarnu zdravstvenu zaštitu u jednoj županiji, kao što trenutačno rade domovi zdravlja, svakako postoji. Taj bi se centar međutim trebao reformirati i biti primarno dobar edukacijski centar za studente i specijalizante obiteljske medicine te za medicinske sestre i patronažu. Nažalost, ne postoji adekvatna edukacija medicinskih sestara za rad u obiteljskoj medicini.

Dom zdravlja i Zavod za javno zdravstvo trebali bi djelovati kao cjelina, te na temelju informatičkih podataka prikupljenih u ordinacijama izdvojiti aktualne zdravstvene probleme i potrebe stanovnika koji se nalaze u nadležnosti određenog doma zdravlja. Sukladno tim potrebama, dom zdravlja bi trebao organizirati savjetovališta i preventivne centre: škole odvikavanja od pušenja, edukaciju o prevenciji ozljeda, spolnih bolesti ili sl. U porastu su kronične nezarazne bolesti koje se poticanjem zdravih životnih navika mogu spriječiti te je potrebno definirati i provoditi edukaciju u zajednici kako bi se bolesti spriječile. No, potrebno je poticati i aktivnosti vezane uz prevenciju, rano otkrivanje i ranu dijagnostiku i praćenje kroničnih nezaraznih bolesti. Ukoliko pak postoji velika potreba upućivanja bolesnika u sekundarnu zdravstvenu zaštitu, trebali bi se organizirati specijalistički pregledi u domu zdravlja. Na taj bi se način poboljšala komunikacija primarne i sekundarne zdravstvene zaštite, a kolege bi mogli još bolje izdvojiti bolesnike kojima su potrebni daljnja bolnička obrada i skrb. U tom bi slučaju bila moguća i organizacija edukacijskih sastanaka, čija je korist nemjerljiva.

MEDIX: Postoje li nove tendencije na području informatizacije primarne zdravstvene zaštite?

DR. BALINT: Informatizacija primarne i sekundarne zaštite u Hrvatskoj je jedinstvena i mogućnost pisanja elektroničkih uputnica i e-recepata je hvalevrijedna. Nju, međutim, treba i dalje oplemenjivati i poboljšavati. Nužno je omogućiti brzo e-savjetovanje bolničkih specijalista s liječnicima specijalistima obiteljske medicine o zdravstvenom stanju pacijenata, čime se povećava mogućnost dogovora hitnijeg pregleda i smanjenja liste čekanja.

Panele za praćenje kroničnih bolesnika treba uskladiti sa smjernicama stručnih društava. Oni moraju omogućiti upisivanje svih relevantnih podataka bitnih za praćenje bolesti, koji bi se kasnije mogli prikupljati i obrađivati.

MEDIX: Postoji li potreba za reorganizacijom aktivnosti liječnika obiteljske medicine kako bi se poboljšala zdravstvena skrb?

DR. BALINT: Već dulje vrijeme apeliramo da se provođenje nacionalnih programa prevencije nezaraznih bolesti, osobito kolorektalnog karcinoma i karcinoma dojke, „spusti“ na razinu primarne zdravstvene zaštite. Nedopustivo je trošenje izuzetno velikih sredstava za provedbu preventivnih programa, uz sramotno nizak odaziv pučanstva. Stoga tražimo da se, uz adekvatno vrednovanje rada, provedba nacionalnih programa prebaci u ordinacije obiteljske medicine. Možemo jamčiti da bi uz mnogo manje novčanih sredstava odaziv bio puno veći, a time i uspjeh programa.

Iznenadila me činjenica da se godišnje enormna novčana sredstva troše na poštarinu za slanje poziva na skrining pacijentima koji su po svojoj dobi u rizičnoj skupini za razvoj kolorektalnog karcinoma ili karcinoma dojke. Naš prijedlog je da liječnici obiteljske medicine 1. siječnja svake godine dobiju popis svih pacijenata koji te godine ulaze u skrining. Do 1. rujna liječnici mogu probrati pacijente pri dolasku u ordinaciju, a od 1. rujna do 31. prosinca aktivno tražiti sve preostale pacijente koji se moraju odazvati skriningu.

MEDIX: Što biste savjetovali kolegama koji žele svojim pacijentima pružiti više?

DR. BALINT: Naše znanje i personalizirani pristup, usmjeren na pacijenta, njegovu obitelj i zajednicu u kojoj živi, pružanje zdravstvene skrbi u ordinaciji i domu naših pacijenata čine obiteljsku medicinu jedinstvenom. Zato treba stimulirati kolege na stalno usavršavanje. Omogućavanjem studentima, stažistima i specijalizantima da dio staža iz obiteljske medicine odrađuju pod našim mentorstvom obogaćuje se naš rad, a dokazi govore da mladi ljudi najbolje uče u mentorskim ambulantama, napose formiranim na način skupne prakse. Skupne prakse podrazumijevaju da se svaki od kolega prema svojem interesu više educira o pojedinoj bolesti. Tako će se jedan liječnik više educirati o hipertenziji, drugi o dijabetesu, treći će obavljati ultrazvuk, četvrti psihoterapiju, malu kirurgiju, a svi će bolje skrbiti o zajedničkom pacijentu. Na takav način primarna zdravstvena zaštita će zbrinjavati 80% zdravstvene problematike stanovništva i biti „vratar“ zdravstvenog sustava s ciljem rasterećenja bolnica kako bi one brže i kvalitetnije mogle zbrinuti složeniju patologiju.

Otvorenom komunikacijom sa zdravstvenom administracijom smatramo da bi se već sad velik dio problema mogao riješiti.