Dr. Darko Počanić: Statini u primarnoj prevenciji kardiovaskularnog incidenta
Iako je poznata učinkovitost primjene inhibitora HMG-CoA redukataze (statina) u smanjivanju ukupnog I LDL kolesterola u serumu bolesnika s koronarnom bolešću srca i onih koji zbog hiperlipidemija imaju povećani rizik kardiovaskularnih incidenata, novija istraživanja pokazuju da su oni i u primarnoj prevenciji vrlo djelotvorni u smanjenju kardiovaskularnog rizika, bez značajnijih nuspojava. Više o tome za „Medix“ je rekao dr. Darko Počanić, kardiolog s KB Merkur.
OGLAS
|
MEDIX: Dr. Počanić, posljednjih se godina puno govori o hiperlipidemiji i važnosti njenog liječenja. Kod kojih bolesnika ona zaista predstavlja klinički problem? DR. POČANIĆ: Hiperlipidemija je vrlo česta bolest u današnje doba. Na temelju rezultata velikih epidemioloških studija znamo da je, nakon hipertenzije i pušenja, treći najvažniji rizični faktor za nastanak kardiovaskularnih oboljenja. Kako liječnici različitih struka liječe hiperlipidemiju, čini se da se o njoj zna sve. Danas se hiperlipidemiju liječi kada se pojavi kao primarna ili kao sekundarna hiperlipidemija u sklopu prevencije kardiovaskularnih bolesti. Hiperlipidemiju treba liječiti kod svih osoba koje su imale kardiovaskularni morbiditet (npr. infarkt miokarda, angina pektoris), kod dijabetičara – bez obzira imaju li prateću koronarnu bolest ili ne – kod osoba koje imaju cerebrovaskularnu bolest te kod osoba koje imaju perifernu arterijsku bolest. Još su 1994. godine studije pokazale kako liječenje hiperlipidemije za 40% smanjuje rizik za recidiv kardiovaskularne bolesti.MEDIX: Koje su indikacije za primjenu statina u sekundarnoj prevenciji? DR. POČANIĆ: Za sekundarnu prevenciju smjernice su vrlo striktne – liječimo svakog bolesnika koji ima ukupni kolesterol viši od 4,5 mmol/L i svakog bolesnika koji ima LDL kolesterol viši od 2,5 mmol/ L. U posljednjih nekoliko godina su objavljene studije u kojima je opisano kako smanjenje LDL kolesterola na razinu 1,6-1,8 mmol/L ima dodatne povoljne učinke kod dijabetičara koji imaju pridruženu kardio ili cerebrovaskularnu bolest.Što se tiče HDL kolesterola, poželjno je da bude oko 1 mmol/L za muškarce, odnosno 1,1-1,2 mmol/L za žene. Treba liječiti tako da se smanji LDL kolesterol i održava visoka razina HDL kolesterola,tj. da se ne kompromitira njegov zaštitni učinak. MEDIX: Može li se izolirano djelovati na jedno ili na drugo?DR. POČANIĆ: Primarni cilj je spustiti LDL kolesterol. Porast HDL kolesterola je plus koji se javlja ti jekom terapije. Današnja statinska terapija ne povisuje HDL kolesterol dramatično, no kod pojedinih statina do porasta HDL kolesterola dolazi prilikom povišenja doze lijeka. Neki statini, kao primjerice atorvastatin, koji je odličan lijek, nakon povišenja doze iznad 40 mg smanjuju razinu HDL kolesterola. Zaključno, visoki LDL kolesterol treba liječiti, a kod pacijenata koji imaju izrazito niski HDL voditi računa da se dodatno ne spusti, nego po mogućnosti i povisi. Liječenje sniženog HDL kolesterola može se postići kombinacijom fenofibrata sa statinom jer fenofibrat smanjuje trigliceride, povisuje HDL kolesterol te se bez bojazni može kombinirati sa statinima. Fenofibrat mijenja i karakter LDL čestica time što smanjuje aterogene guste čestice koje obično imaju dijabetički bolesnici. Zna se da je za liječenje visokorizičnih bolesnika, prvenstveno pacijenata s metaboličkim sindromom, nužan fibrat jer smanjuje i mikrovaskularne komplikacije, primjerice na očima dijabetičara. Kada pacijenta identificiramo kao rizičnog za kardiovaskularno oboljenje, bez odgađanja valja početi terapiju statinima, i to u dozi koja će učinkovito smanjiti razinu LDL kolesterola. Ta se terapija mora provoditi doživotno. Simbolično davanje malih doza statina medicinski nije opravdano. Svaki statin za koji se odlučimo moramo ordinirati u dozi kojom ćemo postići ciljanu vrijednost LDL kolesterola.MEDIX: U kojem intervalu moramo prilagoditi dozu? DR. POČANIĆ: Praksa je da tri do četiri mjeseca nakon početka terapije kontroliramo učinak liječenja mjerenjem razine kolesterola i pratimo moguće nuspojave. Treba spomenuti dvije nuspojave – porast transaminaza AST i ALT i porast razine kreatinin kinaze, enzima koji se oslobađa iz perifernih mišića, jer je on znak miopatije. Dozu dalje titriramo ovisno o tome kakav smo učinak postigli. Ukoliko se dogodi neka nuspojava, kod kardiovaskularnog bolesnika je pametno pokušati zamijeniti statin drugim statinom u ekvipotentnoj dozi.Treba reći da kod većine pacijenata uzimanje statina ne uzrokuje posebne nuspojave i zapravo donosi veliku korist uz malo štete. Kako dođe nova generacija statina na tržište, pokaže se da je u dvostruko manjoj dozi podjednako potentna kao prethodna. Tako je 40 mg simvastatina jednako 20 mg atorvastatina, što je pak jednako 10 mg rosuvastatina. Iznimku čini fluvastatin, koji se zbog svog metabolizma mora propisati pacijentima koji primaju imunosupresivnu terapiju te postoji u samo jednoj dozi od 80 mg kao depo-preparat. Taj je lijek isto tako poželjan kod pacijenata koji primaju peroralna antikoagulantna sredstva zato što postoji interakcija između peroralnih antikoagulancija i statina. Doduše, nije toliko jaka pa pojedini pacijenti primaju jedan od troje prije spomenutih statina zajedno s peroralnim antikoagulancijama i nemaju nuspojava.MEDIX: U predavanju ste spomenuli i intenzivnu statinsku terapiju nakon akutnoga koronarnog sindroma. DR. POČANIĆ: Posebno polje sekundarne prevencije je kratkotrajno tromjesečno uzimanje visokih doza statina nakon akutnoga koronarnog sindroma s intervencijom. Takva se terapija, i to atorvastatinom od 80 mg, pokazala vrlo korisnom za pacijente: blokira upalne procese unutar plaka te time pomaže da se lezija koronarne krvne žile stabilizira.Smatramo da su se ti upalni procesi nakon tri mjeseca dovoljno smirili te se liječenje statinima može nastaviti u uobičajenoj dozi. Očito statini imaju pleotropni učinak, što znači da smiruju upalne procese unutar plaka, a to se može mjeriti određivanjem CRP-a, pod uvjetom da je ta osoba bez akutne upale. MEDIX: Koliko dugo treba provoditi terapiju statinima u smislu sekundarne prevencije?DR. POČANIĆ: Sekundarna prevencija je apsolutno indicirana. Ona treba početi pravovremeno i provoditi je valja doživotno, bez prekida ili smanjenja doze statina na račun povišenja kolesterola iznad željenih ciljnih vrijednosti. Takvom pacijentu treba objasniti i koliko je važna promjena prehrambenih navika i izbjegavanje viška masnoće u organizmu, prestanak pušenja, fizička aktivnost, smanjenje visceralnog adipoziteta i sl. Znamo, međutim, da unos kolesterola hranom kod većine pacijenata nije primarni uzrok hiperkolesterolemije i da se samo smanjenjem unosa kolesterola kod koronarnih bolesnika ne može adekvatno smanjiti razina kolesterola.MEDIX: Treba li i kada uključiti statine u terapiju u smislu primarne prevencije? DR. POČANIĆ: Velik dio populacije ima povišeni kolesterol u krvi, a nema dokazanu koronarnu bolest niti drugu komplikaciju aterosklerotske bolesti. Istraživanja su pokazala da i kod takvih osoba primjena statina u smislu primarne prevencije može rezultirati kvalitetnijim životom, bez kardiovaskularnih bolesti. Na taj način u ranoj fazi preveniramo razvoj komplikacija. Naravno da je uvijek isplativije liječiti pacijenta koji već ima bolest, s obzirom da u primarnoj prevenciji treba puno dulje liječiti više pacijenata kako bi se smanjili kardiovaskularni morbiditet i mortalitet. Zbog toga je primarna prevencija manje učinkovita od sekundarne.Ukoliko osoba osim povišenog kolesterola nema drugih rizičnih čimbenika, procjenjuje se ukupni desetogodišnji rizik kardiovaskularni rizik, tzv. EURO SCORE, koji na temelju desetogodišnjih istraživanja sadržava kalkulaciju rizika za razvoj fatalnih ili nefatalnih kardiovaskularnih komplikacija. Rizični čimbenici u primarnoj prevenciji su dob, spol, razina kolesterola, hipertenzija i pušenje. Prema Europskim smjernicama, osobu koja ima niski rizik, znači manje od 5%, dovoljno je upozoriti na potrebu pravilnih životnih navika. Ukoliko osoba ima kardiovaskularni rizik veći od 5%, treba joj istaknuti potrebu prestanka pušenja, pojačanja fizičke aktivnosti, pravilne prehrane te reguliranja krvnog tlaka i kolesterola. Nakon tri do šest mjeseci reevaluira se kardiovaskularni rizik. Ako je isti ili veći, treba početi statinsku terapiju. Ciljane vrijednosti kolesterola su tada manje striktne,odnosno ciljana vrijednost ukupnog kolesterola je 5 mmol/L, a LDL kolesterola 3 mmol/L.Ukoliko osoba ima i druge rizične čimbenike, i nakon tri do šest mjeseci nije postigla ciljane vrijednosti kolesterola dijetom i kretanjem, treba izračunati kardiovaskularni rizik. U slučaju da je rizik 10%, valja uvesti statinsku terapiju. Tada je liječenje puno dulje i skuplje, ali se na taj način primarno sprječava nastanak cerebro i kardiovaskularnih incidenata, čime pacijentu značajno poboljšavamo kvalitetu života. MEDIX: Pokriva li HZZO statinsku terapiju u primarnoj prevenciji?DR. POČANIĆ: Da, pacijente se prema tim preporukama smije liječiti do 70. godine života. Ta se klauzula odnosi i na sekundarnu prevenciju, ali liječenje se može nastaviti ako je započeto prije 70. godine života. Ta je dobna granica postavljena zato što nakon 70. godine više nemamo kartica proračuna kardiovaskularnog rizika jer na preživljenje utječe previše različitih čimbenika. MEDIX: Na tržištu postoje brojni statini. Kakvo odabrati optimalni lijek i kojom dozom početi liječenje?DR. POČANIĆ: Kliničko iskustvo govori koja doza lijeka može pri određenoj težini hiperlipidemije postići zadovoljavajući učinak. Medicinski nije racionalno početi terapiju malim dozama i podizati ih svakih šest mjeseci. Već po težini hiperlipidemije znamo hoćemo li primijeniti simvastatin od 40 mg, atorvastatin od 20 mg ili rosuvastatin od 20 mg. Bitno je postići ciljane vrijednosti kolesterola. Odabir statina najviše ovisi o kliničkom iskustvu kod takvih pacijenata. Lepeza terapije statinima je zaista dovoljno učinkovita i kvalitetna, a nalazi se i na osnovnoj listi HZZO-a, pa slobodno možemo odabrati lijek s kojim imamo dobro iskustvo. U slučaju promjene lijeka, treba razmišljati o ekvipotentnim dozama. Za našeg je pacijenta najbolji statin kojim je postigao ciljane vrijednosti kolesterola, bez pratećih nuspojava. Samo će takav statin pacijent uzimati doživotno i na taj način zaista smanjiti rizik kardiovaskularnih bolesti. |
Hiperlipidemiju treba liječiti kod svih osoba koje su imale kardiovaskularni morbiditet, kod dijabetičara - bez obzira imaju li prateću koronarnu bolest ili ne - kao i kod osoba koje imaju cerebrovaskularnu te perifernu arterijsku bolest, ističe dr. Darko Počanić
Dr. Počanić naglašava da se visoki LDL kolesterol treba liječiti, dok u bolesnika s izrazito niskim HDL-om treba voditi računa da se dodatno ne spusti, nego po mogućnosti i povisi. Današnja statinska terapija ne povisuje HDL kolesterol dramatično, no kod pojedinih statina do porasta HDL kolesterola dolazi prilikom povišenja doze lijeka |
OGLASI
