Doc. Pavičić-Baldani: Novosti na području hormonske kontracepcije i liječenju sindroma policističnih jajnika
Vrlo važan dio kongresa o ginekološkoj endokrinologiji, reprodukciji i menopauzi bio je posvećen planiranju obitelji u Hrvatskoj. Nekoliko predavanja o toj temi održala je doc. Pavičić-Baldani, koja je, uz predstavljanje aktualnosti na području hormonske kontracepcije, tom prilikom predstavila i najnovije smjernice za ranu dijagnostiku i liječenje sindroma policističnih jajnika, čestog uzroka neplodnosti u mladih žena
OGLAS
|
MEDIX: Doc. Pavičić-Baldani, koje su sve kombinacije hormonske kontracepcije dostupne u Hrvatskoj? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: U Hrvatskoj je registirirano osam oralnih hormonskih kontraceptiva (Diane 35, Yasmin, Yaz, Logest, Trinovum, Triquillar, Cilest i Belune). Treba napomenuti da Diane 35, iako je oralni hormonski kontraceptiv, nije registriran za tu namjenu već kao lijek za idiopatski hirzutizam uz dismenoreju te akne koje ne reagiraju na antimikrobnu terapiju. Osim oralnih hormonskih kontraceptiva, u Hrvatskoj su registrirani i transdermalni hormonski kontraceptiv Evra i hormonski kontraceptiv za vaginalnu primjenu Nuvaring. Svi kontraceptivi koji se koriste imaju u sastavu istu estrogensku komponentu (etinil estradiol) primijenjenu u niskoj (30-35 μg) ili ultra niskoj dozi (20 μg). Ta je doza gotovo četiri puta manja od one koja se koristila u prvobitnim oralnim hormonskim kontraceptivima.MEDIX: Kako maksimalno smanjiti rizik potencijalnih nuspojava? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Za nastanak ozbiljnih nuspojava (poput povišenja rizika venske tromboze), ali i minornih nuspojava (poput napetosti grudi, zadržavanja tekućine, glavobolja), odgovorna je doza estrogena. Smanjenjem doze primijenjenih estrogena višestruko se smanjio rizik venske tromboze kao i pojavnost simptoma nepodnošenja. Čini se da se smanjenjem doze s 35 na 20 μg rizik nastanka venske tromboze bitno nije umanjio.Pojava simptoma nepodnošenja estrogenske komponente ovisi o individualnim varijacijama u procesu apsorpcije. Zbog toga nimalo ne iznenađuje što iste doze mogu uzrokovati različite nuspojave u različitih osoba. Čak su moguće i razlike u jedne osobe u različitoj životnoj dobi. Na proces apsorpcije, a time i podnošenje, mogu dodatno djelovati neki lijekovi koji utječu na enterohepatičku cirkulaciju i enzime jetre. U svakodnevnoj se praksi uglavnom odlučujemo za nisku dozu (30- 35 μg) etinil estradiola zbog manje učestalosti probojnih krvarenja tijekom prva ti mjeseca korištenja. Za primjenu oralnih hormonskih kontraceptiva s ultraniskom dozom odlučujemo se kod osoba koje u normalnom menstruacijskom ciklusu imaju predmenstruacijske glavobolje, izraženo zadržavanje tekućine ili napetost grudi, ili kod osoba koje uz standardne oralne kontraceptive razvijaju navedene nuspojave.MEDIX: Po čemu se razlikuju oralni hormonski kontraceptivi? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Stvarnu razliku između oralnih hormonskih kontraceptiva čini tip gestagena. Izbor tipa gestagena određivat će nekontracepcijske dobrobiti koje želimo postići primjenom oralnih kontraceptiva, kao i postojanje određenih nuspojava. Konkretno, kod osoba koje imaju izražen hiperandrogenizam (akne, pojačanu dlakavost ili ispadanje kose) uputno je primijeniti oralne hormonske kontraceptive koji sadrže gestagen s antiandrogenim djelovanjem (poput ciproteron acetata i drospirenona). Koji od ta dva u Hrvatskoj dostupna gestagena s antiandrogenim djelovanjem izabrati, ovisit će o stupnju izraženosti hiperandrogenizma s obzirom da antiandrogeno djelovanje drospirenona odgovara 1/3 antiandrogenih svojstava ciproteron acetata.Kod osoba koje imaju izraženo zadržavanje tekućine u normalnom menstruacijskom ciklusu ili uz korištenje hormonskih kontraceptiva uputno je primijeniti kontraceptive koji sadrže drospirenon, s obzirom na njegovo jedinstveno antimineralokoritikoidno djelovanje. Kod osoba koje imaju izraženu promjenu raspoloženja u drugoj fazi menstruacijskog ciklusa koristi se niska doza etinilestradiola u kombinaciji s drospirenonom u produljenom djelovanju. Transdermalne i vaginalne hormonske kontraceptive nudimo osobama koje takav put primjene preferiraju. Ukratko, ne postoji jednostavna shema primjene hormonske kontracepcije. Svaka žena je individua. Tek se nakon iscrpne anamneze, uvida u postojanje fizičkih i psihičkih promjena tijekom menstruacijskog ciklusa, kao i ravnanjem prema osobnim željama žene, odlučujemo za izbor kontraceptiva. Naravno da pritom moramo dobro poznavati farmakokinetiku svakog preparata. Kada i sve navedemo uzmemo u obzir, zbog specifične apsorpcije lijeka svaka će žena drugačije reagirati. Stoga je nužna kontrola nakon tri mjeseca primjene da bismo uvidom u eventualno postojanje simptoma nepodnošenja mogli promijeniti oralni kontraceptiv.MEDIX: Jedan od novih hormonskih oralnih kontraceptiva na hrvatskom tržištu je Yaz. Neporedno prije dolaska u apoteke predstavljen je i na ovom kongresu. U čemu je specifičnost preparata i kojoj je skupini žena namijenjen? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Yaz je hormonski oralni kontraceptiv koji u svom sastavu ima etinil estradiol u ultraniskoj dozi od 20 μg i drospirenon od 3 mg. Razlikuje se od ostalih oralnih kontraceptiva na našem tržištu zbog specifičnog 24/4 režima uzimanja tableta umjesto uobičajenog 21/7. Režim 24/4 znači da se aktivne tablete umjesto 21 dan koriste tijekom 24 dana. Drospirenon dodatno ima poluživot 30 sati, što znači da djeluje četiri dana dulje nego kod konvencionalnih oralnih kontraceptiva. Zahvaljujući novom režimu uzimanja tableta izbjegavaju se oscilacije hormona u cirkulaciji, čime se izbjegava nastanak predmenstrualnog sindroma (PMS). Naime, primijećeno je da značajno velik broj žena upravo u sedmodnevnoj pauzi uzimanja tableta ima izražen PMS, što se pri korištenju Yaza izbjegava.MEDIX: U predavanju ste spomenuli i njegovo djelovanje na predmenstrualni disforični poremećaj. DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Dokazano je da je Yaz učinkovit i u terapiji predmenstrualnog disforičnog poremećaja (PMDD), težeg oblika PMS-a koji je karakteriziran izraženom depresijom i anksioznošću. Yaz osim toga učinkovito liječi i problem umjereno teških formi akni. Uz njega je, kao i uz Yasmin, manje izraženo zadržavanje vode u organizmu i dobivanje na težini, što se zna primijetiti kod ostalih oralnih hormonskih kontraceptiva. Dakle, Yaz je namijenjen ženama koje trebaju oralnu hormonsku kontracepciju, nemaju kontraindikaciju za njeno korištenje, a kod kojih želimo postići dodatni benefit u smislu liječenja izraženog PMS-a i PMDD-a te umjereno teških akni.MEDIX: Koji se preparati u Hrvatskoj mogu koristiti za postkoitalnu kontracepciju? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: U svijetu se za postkoitalne ili hitne kontracepcije od lijekova primjenjuju kombinirani estrogensko-gestagenski preparati, sami gestageni ili antiprogesteronski preparat RU 486 – mifepiston, a dolazi u obzir i postkoitalna insercija materničnog uloška. U svijetu su registrirani preparati koji u posebnim pakiranjima sadrže dvije ili četri hormonske tablete za postkoitalnu kontracepciju. Kada takvih posebnih pakiranja nema, kao što je to slučaj u Hrvatskoj, mogu se koristiti kombinirani jednofazični estrogensko- gestagenski preparati, dakle konvencionalne „anti-baby pilule“, ali primijenjene u visokoj dozi.Ukupna doza treba iznositi 100 μg etinil estradiola. Polovica te doze uzima se što ranije nakon snošaja, ali svakako unutar 72 sata, a druga polovica 12 sati nakon prve. S obzirom na različit sadržaj hormona u pojedinim kombiniranim preparatima, potrebno je uzeti dva puta po dvije do četiri tablete s razmakom od 12 sati. MEDIX: Postoje li kontraindikacije za korištenje hitne kontracepcije?DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Svjetska zdravstvena organizacija, a to se poglavito odnosi na gestagenske preparate, nije ograničila korištenje hitne kontracepcije pri određenim medicinskim stanjima. Prema toj organizaciji, ne postoje medicinska stanja kod kojih korištenje hitne kontracepcije rizicima nadmašuje dobrobit zaštite od neželjene trudnoće. Prema Britanskom udruženju ginekologa i opstetričara, čak ni kod stanja poput akutne venske tromboze, akutnog ili preboljelog karcinoma dojke i akutne porfirije rizici ne nadmašuju dobrobiti. Prema Američkom pedijatrijskom društvu preferira se korištenje gestagenskih u odnosu na kombinirane estrogensko- gestagenske preprate kod osoba s venskom trombozom, inzultom te onih s migrenom. Neki lijekovi poput antikonvulziva ili rifampicina mogu smanjiti učinkovitost hitne hormonske kontracepcije. Stoga se u osoba koje takve lijekove koriste preporučuje korištenje viših doza.MEDIX: Koje su najčešće nuspojave? Utječe li ovakva primjena hormonalne kontracepcije na hormonalni status žene? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Od nuspojava navodi se mučnina (gotovo u 50% korisnica kombiniranih preparata i 23% korisnica gestagenskih preparata) i povraćanje. Stoga mnogi liječnici preporučuju paralelno korištenje antiemetika. Ukoliko žena povrati unutar 2 sata od uzimanja hitne kontracepcije, mora uzeti sljedeću dozu što prije. Opisane su i druge, rjeđe nuspojave poput napetosti dojki, bolova u trbuhu, umora, glavobolje i vrtoglavice. Navedene nuspojave uobičajeno prestaju nakon 24 sata, rjeđe nakon nekoliko dana. Opisane su i promjene menstruacijskog ciklusa.Ukoliko je hitna kontracepcija uzeta prije ovulacije, može nastati sukrvica nekoliko dana nakon korištenja tableta, a ukoliko je hitna kontracepcija uzeta nakon ovulacije, može doći do produljenja lutealne faze ciklusa i kašnjenja menstruacije nekoliko dana. Ukoliko menstruacija kasni tjedan ili više dana, preporučuje se učiniti test na trudnoću. Promjene menstruacijskog ciklusa mogu se javiti samo u ciklusu u kojem je uzeta hitna kontracepcija. U idućim ciklusima promjene se ne bi smjele događati. Upravo zbog mogućih promjena u menstruacijskom ciklusu hitna hormonska kontracepcija ne preporučuje se koristiti iz ciklusa u ciklus.MEDIX: Na kongresu ste predstavili nove preporuke za dijagnostiku i terapiju sindroma policističnih jajnika. Zbog čega je važno pravovremeno prepoznati i liječiti taj sindrom? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Sindrom policističnih jajnika (PCOS) multisistemski je reprodukcijsko-endokrinološko- metabolički poremećaj, karakteriziran oligo/anovulacijama, hiperandrogenizmom i policističnim izgledom jajnika. Često je udružen s debljinom i inzulinskom rezistencijom.Sindrom značajno povisuje rizik za neplodnost, spontane pobačaje, hipertenziju u trudnoći i gestacijski dijabetes, neuredna krvarenja iz maternice, ali i za dislipidemiju, šećernu bolest tipa 2, hipertenziju, općenito kardiovaskularne bolesti, masnu degeneraciju jetre, apneju u spavanju te hiperplaziju i karcinom endometrija. Poznato je da žene s PCOS u dobi od 40 godina imaju jednaku učestalost metaboličkog sindroma kao i žene od 70 godina, samo bez PCOS. Stoga je općeprihvaćen stav da PCOS predstavlja možda najveći zdravstveni rizik kod žena reprodukcijske dobi. MEDIX: Koji su aktualni kriteriji za dijagnosticiranje sindroma policističnih jajnika?DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Postoje tri dijagnostička kriterija za postavljanje dijagnoze PCOS. Najviše prihvaćen, a njime se i mi koristimo, tzv. je Rotterdamski konsenzus iz 2003. godine. Prema tom konsenzusu, potrebna su dva od tri navedena kriterija za dijagnozu PCOS: 1. oligo/ anovulacije, 2. klinički ili biokemijski znakovi povišenih androgena (hiperandrogenizam i/ili hiperandrogenemija) i 3. policističan izgled jajnika nađen ultrazvučnim pregledom. Za dijagnozu PCOS nužno je isključiti niz stanja koje se mogu slično manifestirati, poput hiperprolaktinemije, hipo i hipertireoze, hipotalamičke amenoreje, neklasične kongenitalne adrenalne hiperplazije i drugog. Ukoliko poštujemo rotterdamske kriterije, učestalost sindroma je 15-22%, što sindrom čini ujedno najčešćim endokrinološkim poremećajem žena reprodukcijske dobi.MEDIX: Što se danas koristi u liječenju PCOS-a? DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: U nedostatku jasne etiologije i patogeneze liječe se simptomi i znakovi PCOS. S obzirom da se bolest manifestira nizom poremećaja i simptoma koji se pak mijenjaju tijekom života, liječenje je zaista individualno.Kod adolescentica i mladih žena koje ne planiraju trudnoću liječenje je uglavnom usmjereno na poremećaje menstruacijskog ciklusa i neuredna krvarenja, odnosno zaštitu endometrija, a potom na liječenje akni i hirzutizma te debljine i inzulinske rezistencije. U prvoj liniji liječenja, u svim dobnim skupinama, stoji redukcija tjelesne težine i tjelovježba. Oralnom hormonskom kontracepcijom s antiandrogenim gestagenima regulira se menstruacijski ciklus i smanjuju hiperandrogene stigme. MEDIX: S obzirom da je liječenje kontraceptivima kod bolesnica s PCOS dugotrajno, ima li njihova primjena potencijalno loš utjecaj na metaboličke rizike?DOC. PAVIČIĆ-BALDANI: Smatra se da oralna hormonska kontracepcija s antiandrogenim gestagenima djeluje neutralno, ili čak dobrobitno na metaboličke rizike bolesnica s PCOS normalne tjelesne težine i bez inzulinske rezistencije. Kod bolesnica koje su pretjerane tjelesne težine i imaju dokazanu inzulinsku rezistenciju smatra se da bi uz hormonsku kontracepciju trebalo koristiti metformin, ili čak metformin sam. U liječenju izraženog hiperandrogenizma uz oralnu hormonsku kontracepciju koristi se ciproteron acetat, flutamid i finasterid. Postoje radovi koji ukazuju da je kombinacija antinadrogene hormonske kontracepcije, flutamida i metformina najučinkovitija u snižavanju metaboličkih rizika bolesnica s PCOS.Kod žena koje žele zanijeti koriste se lijekovi za indukciju ovulacije. Treba napomenuti da je indukcija ovulacije kod žena s PCOS potencijalno opasna zbog razvoja multiplih folikula i sindroma hiperstimulacije jajnika te zbog mogućnosti višeplodne trudnoće koja nosi brojne perinatalne rizike. Stoga se smatra da indukciju ovulacije i praćenje reakcije na terapiju bolesnica s PCOS mogu vršiti samo stručnjaci koji se bave humanom reprodukcijom. Kod žena u pre i perimenopauzi u svrhu zaštite endometrija koriste se ciklički primijenjeni metabolički neutralni gestageni ili Mirena, inzulin senzitirajući lijekovi, te u slučaju potrebe primjene hormonskog nadomjesnog liječenja ono koje sadrži neandrogene gestagene. Žene s PCOS, s obzirom na njihove poznate metaboličke rizike, potrebno je nadzirati cijeli život. |
Ne postoji jednostavna shema primjene hormonske kontracepcije, svaka žena je individua, a tek se nakon iscrpne anamneze, uvida u postojanje fizičkih i psihičkih promjena tijekom menstruacijskog ciklusa, kao i ravnanjem prema osobnim željama žene, donosi odluka za izbor kontraceptiva, ističe doc. Pavičić-Baldani
Doc. Pavičić-Baldani u svom je izlaganju na kongresu predstavila i najnovije smjernice za ranu dijagnostiku i liječenje sindroma policističnih jajnika, koji predstavlja možda najveći zdravstveni rizik kod žena reprodukcijske dobi |
OGLASI
