Doc. dr. sc. Sanjin Rački: Nadomještanje bubrežne funkcije u Hrvatskoj
Jedno od pozvanih predavanja na II. hrvatskom kongresu o hipertenziji održao je i dopredsjednik Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, doc. dr. sc. Sanjin Rački. Osim o temi njegovog predavanja - hipertenziji nakon transplantacije bubrega te hipertenziji u bolesnika na dijalizi - docent Rački nam je rekao i nešto više o novim dostignućima i izazovima koji očekuju nefrološke bolesnike s predstojećim zatajenjem bubrega
OGLAS
|
U sklopu simpozija o bubrezima i hipertenziji, predavanje „Hipertenzija nakon transplantacije bubrega“, na II. hrvatskom kongresu o hipertenziji održao je doc. Sanjin Rački iz Zavoda za nefrologiju i dijalizu KBC Rijeka. Tema transplantacije bubrega u Hrvatskoj detaljnije je obrađena na IV. hrvatskom simpoziju o nadomještanju bubrežne funkcije – Diatransplant 2009. Simpozij je održan u listopadu 2009. godine u Opatiji u organizaciji Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju te Hrvatske udruge medicinskih sestara, a u suradnji s Europskim udruženjem za dijalizu i transplantaciju i Svjetskim nefrološkim društvom. Više o novostima na tom području rekao nam je predsjednik spomenutog simpozija, doc. Rački. MEDIX: Doc. Rački, bili ste glavni organizator 4. hrvatskog skupa o nadomještanju bubrežne funkcije u Hrvatskoj. Koji je bio osnovni koncept simpozija? DOC. RAČKI: Cjelokupni tijek simpozija možemo opisati kao izuzetno dobar spoj vrhunca struke i budućnosti hrvatske nefrologije. Posebno smo zadovoljni što smo na jednome mjestu uspjeli sažeti najnovije spoznaje u nefrologiji i predstaviti ih domaćoj javnosti. Na simpoziju su održana brojna događanja, ali posebno treba istaknuti kontinuirani međunarodni tečaj edukacije pod pokroviteljstvom dviju vodećih europskih i svjetskih međunarodnih organizacija iz područja nefrologije – European Renal Association – European Dialysis and transplant Association (ERA-EDTA) i International Society of Nephrology (ISN).Treba spomenuti da su simpoziju nazočili i predstavnici Eurotransplanta, organizacije čiji je Hrvatska punopravni član. Oni su dali sažetak dvogodišnjeg rada i suradnje Hrvatske s Eurotransplantom koja je rezultirala povećanjem broja transplantacija, ali i poboljšanjem kvalitete i organizacije rada. MEDIX: Koji su ključni zaključci simpozija?DOC. RAČKI: Zaključci simpozija su se uglavnom odnosili na unapređenje postojećih metoda liječenja. Iz diskusija i komentara kolega vidi se da se Hrvatska na tom polju otvorila Europi i svijetu. U prevladavanju teškoća s kojima se susrećemo u našoj svakodnevnoj praksi ključna je dobra međunarodna suradnja. Samo na taj način možemo napredovati u smislu uvođenja novih tehnologija i korištenja svih dostupnih znanja iz područja nefrologije, dijalize i transplantacije. Cilj nam je nastaviti kontinuitet ovog događanja kako bismo hrvatskoj nefrologiji ponudili još jedan tradicionalni edukacijski sadržaj i pružili dodatnu mogućnost redovite informiranosti hrvatskih stručnjaka.MEDIX: U kojim se sve centrima u Hrvatskoj obavlja dijaliza i koji izazovi predstoje na tom području? DOC. RAČKI: Dostupnost dijalize u Hrvatskoj je na europskoj razini. Trenutačno dijalizu ili neki drugi oblik nadomještanja bubrežne funkcije može dobiti svaki pacijent kojem je to potrebno. U Hrvatskoj postoji skoro pedeset centara za dijalizu, a taj broj svake godine raste. Mislim da takva dostupnost predstavlja polivalentan razvoj dijalize u čitavoj zemlji, koja sada više nije fokusirana isključivo na vodeće centre.Oni su međutim i dalje nositelji znanja i iskustva koje prenose na manje, satelitske centre. Samo u području Primorsko-goranske županije, gdje je Rijeka dugo godina bila skoro jedini centar osim Opatije, u posljednje su dvije godine otvorena tri nova centra za dijalizu – Delnice, Rab i Lošinj – a gradi se i centar na Krku. MEDIX: Jeste li zadovoljni kvalitetom pratećeg liječenja bolesnika sa zatajenjem bubrega?DOC. RAČKI: Kada govorimo o dostupnosti dijalize, vrlo je važno istaknuti i dostupnost kvalitetnog liječenja koja je pritom nužno potrebna. U našim centrima nastojimo održati razinu kvalitete zdravstvene skrbi koja bi bila primjerena Europi, no pritom nailazimo na različite poteškoće. Problemi vezani za liječenje dijalizom ponekad mogu izazvati i nerazumijevanje; nedavno smo, nažalost, svjedočili javnom postavljanju pitanja kvalitete liječenja u pojedinim centrima. Situacija koja je nastala na KBC-u Zagreb kao krovnoj hrvatskoj instituciji i referentnom centru za nadomještanje bubrežne funkcije je apsurdna. Centar koji je po svojem opsegu i kvaliteti djelatnosti referentan u cijeloj državi optužen je za neadekvatno liječenje, što je posljedica nedovoljne komunikacije između svih čimbenika liječenja.Naravno da pacijenti moraju reagirati kada smatraju da su njihovo zdravlje ili liječenje ugroženi, ali isto tako struka mora dati adekvatan odgovor i objasniti u čemu je problem. U ovom slučaju problem nije bio u neadekvatnom liječenju već u različitoj percepciji rezultata liječenja. MEDIX: Na što su se žalili bolesnici?DOC. RAČKI: Bolesnici su se žalili na razinu liječenja bubrežne anemije. Smatrali su da su zakinuti u liječenju anemije, koja predstavlja čestu komplikaciju kod bolesnika na dijalizi. Kada međutim analiziramo podatke i bolesnike koji se liječe, potrebno je uzeti u obzir kontekst njihovog ukupnog kliničkog stanja, a ne samo broj ili dozu lijeka koji se daju. U suprotnom se stvara paušalna slika stanja koja vodi u negativnost, bez da se sagledalo cjelokupno stanje i razlozi zbog kojih bi postojale diskrepancije. MEDIX: Na koji se način provodi kontrola kvalitete rada u centrima za dijalizu?DOC. RAČKI: Kao struka smo se uvijek zalagali za kontrolu kvalitete na našim dijalizama. Prije sedam godina donesen je pravilnik o radu dijaliznih centara – točno su određeni parametri kontrole kvalitete, iako u to doba nije dobio dovoljnu potporu vladajućih struktura da bi bio definiran kao podzakonski akt. U centrima se prate pravila struke, ali je zbog nedostatka zakonske regulative došlo do razilaženja u shvaćanju pojedinih oblika liječenja. Sigurno će i provjera stanja u našim dijaliznim centrima, potaknuta od Ministarstva zdravstva, dati realnu sliku stanja u Hrvatskoj, što podržavamo. MEDIX: O čemu treba voditi računa pri korekciji bubrežne anemije?DOC. RAČKI: Liječenje bubrežne anemije je vrlo kompleksno, a upravo se zbog toga o toj temi u posljednje vrijeme vrlo učestalo piše i govori. Postulat pružanja maksimalne skrbi pacijentu, a da mu se pritom ne našteti, ovdje posebno dolazi do izražaja. Bubrežnu anemiju treba liječiti što je moguće ranije, u predijaliznoj fazi. Liječenje treba nastaviti tijekom dijalize, ali i kasnije, nakon što se pacijentu transplantira bubreg. Prilikom liječenja je potrebno voditi brigu o doziranju i učestalosti primjena lijeka koji se koristi u odnosu na ciljne vrijednosti hemoglobina. Naime, ako bolesnik uzima premalo lijeka, anemija neće biti korigirana. S druge strane, bolesnik koji dobiva previše lijeka i čija razina hemoglobina pređe ciljane vrijednosti, može biti pod većim rizikom nastanka kardiovaskularnih bolesti. Upravo su novija istraživanja pokazala da je tzv. normalizacija hemoglobina iznad 120-130 g/L izrazito nepovoljna za bolesnike s kroničnom bubrežnom bolešću.MEDIX: O čemu ovisi izbor terapije za liječenje bubrežne anemije? DOC. RAČKI: Kada promatramo liječenje anemije, moramo uzeti u obzir sve čimbenike koji na to utječu. Cijena liječenja anemije kod naših bolesnika, odnosno lijek eritropoetin, ulazi u cijenu dijaliznog liječenja. Kod bolesnika koji lijek trebaju u predijaliznoj fazi, lijek se dobiva iz bolničkog proračuna.Bilo bi dobro kada bi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje prepoznao potrebu redovitog predijaliznog liječenja ambulantnih bolesnika te osigurao liječenje u ovoj fazi, naravno uz preporuku specijalista nefrologa. Ukoliko se liječenje financira iz bolničkih proračuna, ne postoji ujednačenost dostupne količine lijekova u različitim bolnicama. Zbog jednakosti svih građana pred zakonom i ustavom, trebalo bi osigurati i da svi imaju jednaki način provedbe liječenja, dobivajući lijek u izvanbolničkoj zaštiti. MEDIX: Koji su lijekovi dostupni na tržištu?DOC. RAČKI: Što se vrste lijekova tiče, u liječenju bubrežne anemije se već dvadeset godina koristi eritropoetin. Prvi lijek koji je tada registriran, epoetin alfa, te kasnije registriran epoetin beta, lijekovi su s kraćim djelovanjem, uz doziranje od jedan do tri puta tjedno. Danas osim njih na rasplaganju stoje i lijekovi duljeg djelovanja kao što su darbopoetin alfa, a vrlo uskoro će se na tržištu naći i kontinuirani receptor eritropoetinskih receptora – Mircera. Prednost dugodjelujućih epoetina je u sprečavanju varijabilnosti hemoglobina. Na taj se način izbjegava nepovoljan utjecaj preniske ili previsoke razine hemoglobina kao čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti, a i jednostavnija je primjena u svakodnevnom radu. To je budućnost koju ćemo prihvatiti i na taj način olakšati bolesnicima liječenje bubrežne anemije kao jedne od najvećih i najzahtjevnijih komplikacija.MEDIX: Kada pacijent s bubrežnim zatajenjem postaje kandidat za transplantaciju bubrega? DOC. RAČKI: Postupak pripreme bolesnika za transplantaciju organa počinje u predijaliznoj fazi. Samo dobro pripremljeni bolesnik koji počinje liječenje nadomještanjem bubrežne funkcije, pri čemu je liječenje bubrežne anemije jedno od ključnih, ima dobre izglede za uspjeh u postupcima dijalize i transplantacije bubrega. Bolesnici koji bi bili kandidati za transplantaciju identificiraju se već u fazi kada je njihova kronična bolest uznapredovala i kad se trebaju početi liječiti dijalizom. Tzv. preemptivna transplantacija, tj. transplantacija koja bi se obavila u trenutku kada bolesnik treba početi dijalizu, a da se uopće ne krene s dijalizom, zapravo je vrlo rijetka.MEDIX: Kako je u Hrvatskoj organiziran probir kandidata za transplantaciju bubrega? DOC. RAČKI: Većina bolesnika ipak počinje liječenje dijalizom, nakon čega se izvrši klinička obrada i ukoliko nema adekvatnog živog davatelja, pacijenta se uvrštava na listu čekanja za transplantaciju bubrega. Taj je postupak jedna od ključnih stvari koju smo proveli u organizaciji transplantacijske službe u posljednjih desetak godina. Provedena je reorganizacija liste čekanja: od kandidata koji čekaju transplantaciju bubrega temeljito su razmotreni svi kod kojih postoje moguće zapreke za transplantaciju. Samo bolesnik koji je spreman na transplantaciju može od nje imati prave koristi, dok bi za ostale ona mogla biti i potencijalno štetna, uz teške komplikacije.Isto kao što postoji postupnik Europskog, tako postoji i postupnik Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju. Točno su definirani kriteriji koje bolesnik mora zadovoljiti kako bi bio uvršten na listu čekanja, a ovakva je organizacija službe bila i potrebna za ulazak u Eurotransplant. MEDIX: Je li ulazak Hrvatske u Eurotransplant utjecao na broj transplantacija?DOC. RAČKI: Najveći broj transplantacija u Hrvatskoj odvija se razmjenom organa unutar države. Samo mali broj organa ide u međunarodnu razmjenu. Zbog toga želim zahvaliti svima koji sudjeluju u eksplantacijsko- transplantacijskom programu, jer ne bi bilo razvoja transplantacijskih centara bez velikog broja eksplantacijskih centara. Posebno moram naglasiti ulogu anesteziologa u jedinicama intenzivnog liječenja, najčešćim izvorima darivatelja bubrega. Suradnja s Eurotransplantom pomogla je jednom segmentu bolesnika – visokosenzbiliziranima koji su dugo na listi čekanja i imaju rijetke antigene. Njima potencijalni pool od četiri milijuna stanovnika ne može osigurati pravovremeni transplantat, te su znali čekati i po petnaest godina. Odmah nakon ulaska u Eurotransplant te smo bolesnike transplantirali jer su bili visoko na listi prioriteta. Hrvatska je u Eurotransplant ušla 15. kolovoza, na blagdan Velike Gospe, a prvi potencijalni primatelj je bila časna sestra. Time je značaj prve transplantacije još i veći.MEDIX: Vrijedi li u Hrvatskoj donorska kartica? DOC. RAČKI: U Hrvatskoj već dugo vremena djeluje Hrvatska donorska mreža koja je i inicirala formiranje hrvatske donorske kartice. Donorska kartica zapravo predstavlja dokument kojim nositelj dokazuje da se za života izjasnio kako se ne protivi doniranju organa.Sukladno zakonu svaka osoba koja se za života izjasnila da se ne protivi doniranju organa predstavlja potencijalnog darivatelja. Međutim, za konačnu odluku, iz etičkih razloga, konzultiramo obitelj. Na taj se način mogu izbjeći i nesuglasice koje su teoretski moguće na tom vrlo osjetljivom području. MEDIX: Koliki je u Hrvatskoj prosjek čekanja na transplantaciju bubrega?DOC. RAČKI: Iako težimo da se taj prosjek smanji na dvije do tri godine, na to ćemo morati pričekati. Moram naglasiti da povećanje broja transplantacija Hrvatskoj neće omogućiti Eurotransplant, već to moramo učiniti sami organizacijom naše službe. Broj transplantacija varira iz mjeseca u mjesec, ali sve ovisi o trenutačnoj situaciji. Siguran sam da će naš Nacionalni transplantacijski program raditi i dalje, uz povećanje broja bolnica i kolega uključenih u program, te da će broj transplantacija na godišnjoj razini uskoro nadmašiti brojku 200. Cilj nam je približiti se nekima od najrazvijenijih europskih zemalja na tom području, kao što je Španjolska, što bi na naš broj stanovnika bilo postignuto s oko 300 transplantacija godišnje. S obzirom da je Hrvatska izbrana za promotora razvoja transplantacije i sjedište novoga regionalnog centra za pomoć susjednim zemljama u razvoju transplantacije, strategija Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi usmjerena je i na unaprjeđenje donacije organa u susjednim zemljama srednje i istočne Europe.MEDIX: Kakva je korelacija hipertenzije i bubrežnog zatajenja? DOC. RAČKI: Hipertenzija je nakon dijabetesa drugi po učestalosti uzrok završnog stadija bubrežne bolesti. Nju treba liječiti ne samo u predijaliznoj fazi, kada ona dovodi do napredovanja kronične bubrežne bolesti, već i u fazi kada se bolesnik počinje liječenje dijalizom, kao i nakon transplantacije bubrega. Kod bolesnika na dijalizi vrlo je važno pratiti njihov volumni status, odnosno količinu tekućine koju bolesnik skupi između dvije dijalize. Treba biti što bliže tzv. suhoj težini, koja osigurava bolju regulaciju krvnog tlaka. Kada je potrebno, liječenje naravno uključuje korištenje antihipertenziva.Od presudne važnosti za kontrolu krvnog tlaka kod naših bolesnika je dobra edukacija. Ukoliko bolesnik zna koji su rizici prisutni i na koji način regulirati unos tekućine, bolje će moći i regulirati krvni tlak i imati bolji ukupni ishod liječenja. |
Provođenje pravodobne predijalizne edukacije bolesnika jedan je od ključnih postupaka u pravilnom odabiru metode dijaliznog liječenja, istaknuo je dopredsjednik Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, doc. Sanjin Rački |
OGLASI
