Doc. dr. sc. Marko Jakopović: Mijenja li se prognoza karcinoma pluća?
Jedna od važnih tema obrađenih na Kongresu TORAKS 2012., održanom u hotelu Westin u Zagrebu od 20. do 23. rujna 2012., bila je i torakalna onkologija. Više o novim lijekovima koji će promijeniti tijek onkoloških bolesti u pulmologiji, kao i dosezima molekularne onkologije u istraživanju genetike tumora, rekao je tajnik Hrvatskog torakalnog društva doc. dr. sc. Marko Jakopović.
OGLAS
|
Predavanje „Smjernice za liječenje uznapredovalog NSCL (engl. non-small cell lung cancer) na kongresu je održao doc. dr. Marko Jakopović iz Klinike za plućne bolesti Jordanovac KBC-a Zagreb. Doc. Jakopović je tijekom nedavnoga edukacijskog boravka u američkom Nacionalnom institutu za rak (National Cancer Institute) u Bethesdi aktivno sudjelovao u nizu istraživanja na području molekularne onkologije i genetike tumora. Ovom nam je prilikom doc. Jakopović rekao i nešto više o ciljevima i načinu djelovanja Hrvatskog torakalnog društva, čiji član može biti bilo koji liječnik ili medicinska sestra involvirani u liječenje bolesti prsnog koša. MEDIX: Docente Jakopović, tajnik ste Hrvatskog torakalnog društva. Koja je razlika između Hrvatskog pulmološkog i Hrvatskog torakalnog društva? DOC. JAKOPOVIĆ: Članovi pulmološkog društva su isključivo pulmolozi, dok je ideja pri osnivanju Hrvatskog torakalnog društva bila upravo poticanje interdisciplinarne suradnje u rješavanju bolesti prsnog koša, pa članstvo čine pulmolozi, radiolozi, torakalni kirurzi, liječnici obiteljske medicine, kardiolozi, patolozi i citolozi, kao i medicinske sestre.Hrvatsko torakalno društvo je osnovano 2009. godine, a u međuvremenu je na korištenje od Grada Zagreba dobilo prostor u Dukljaninovoj ulici, gdje je napravljen edukacijski centar na koji smo vrlo ponosni. U tom prostoru nastojimo organizirati barem deset do petnaest edukativnih skupova godišnje. Još jedna od aktivnosti torakalnog društva odnosi se na stipendiranje odlaska mladih članova društva na višemjesečnu edukaciju u inozemstvo. MEDIX: Jedno od predavanja koje ste održali na kongresu odnosilo se na postupnik u liječenju karcinoma pluća nemalih stanica. Koliko je u posljednje vrijeme napredovala torakalna onkologija?DOC. JAKOPOVIĆ: Pulmologija je općenito u velikom uzletu. Taj je uzlet počeo prije desetak godina pronalaskom i primjenom pumpica za astmu i KOPB. Pulmološka onkologija je vrlo specifično područje koje zahtijeva velika financijska sredstva i sve je više usmjereno molekularnim metodama. Međutim, još uvijek kasni za drugim područjima onkologije koja se primjerice bave karcinomom dojke i kolona. Jedan od razloga je sigurno teža dostupnost tkiva za dijagnostiku i terapiju, a drugi je vjerojatno velika heterogenost tumora pluća. Postoji naime devet velikih skupina tumora, od kojih svaka ima do deset podskupina. Zbog toga je teško naći jedinstveni molekularni profil tumora na koji bi se usmjerilo ciljano liječenje.MEDIX: Zašto je to važno za kliničku praksu? DOC. JAKOPOVIĆ: To je vrlo važno jer je prošle godine u Europi registriran lijek upravo za skupinu tumora s VEGFR mutacijom, koja je prisutna u oko 15% bolesnika s karcinomom pluća, što značajno poboljšava terapijski odgovor i prognozu te bolesti. Nedavno je u Americi registriran i drugi lijek za karcinome s nešto rjeđom mutacijom. Ne treba zaboraviti da je u čak 55% adenokarcinoma otkrivena jedna od deset najčešćih mutacija, a za sve se te mutacije trenutačno razvijaju lijekovi.Mislim da će za dvadesetak godina onkološko liječenje biti toliko ciljano da će nalikovati liječenju po antibiogramu. Kemoterapija se sve više zamjenjuje novim ciljanim lijekovima u obliku tableta, uz manje nuspojava i mnogo bolji terapijski odgovor. Odgovor na kemoterapiju je primjerice u prvoj liniji liječenja svega 20-30%, dok je odgovor na ciljano liječenje u slučaju odgovarajuće mutacije čak 70-80%. Neprimjenjivanje ciljane terapije može se usporediti s liječenjem pneumonije krivim toksičnim antibiotikom. MEDIX: Kakva je prognoza u bolesnika s karcinomom pluća?DOC. JAKOPOVIĆ: Petogodišnje se preživljenje nažalost još uvijek nije promijenilo; kod karcinoma pluća još uvijek iznosi 13-14%. Čak i u zapadnim zemljama manje od 20% bolesnika s postavljenom dijagnozom karcinoma pluća poživi dulje od pet godina. S obzirom da se tzv. pametni lijekovi u široj populaciji primjenjuju tek dvije godine, još nisu mogli utjecati na dosadašnje studije petogodišnjeg preživljenja bolesnika s karcinomom pluća. Rezultati, međutim, već pokazuju da je značajno produljeno vrijeme do progresije bolesti. MEDIX: Jedno od predavanja na kongresu se odnosilo na primjenu endobronhalnog ultrazvuka. Koja je njegova uloga u dijagnostici karcinoma pluća?DOC. JAKOPOVIĆ: U Hrvatskoj se endobronhalni ultrazvuk u principu ne primjenjuje jer postoji samo jedan takav uređaj, u KB Dubrava, u kojoj se ne liječi mnogo bolesnika s karcinomom pluća. Inače je ta pretraga standard u stagingu medijastinuma, odnosno procjeni je li se bolest proširila u limfne čvorove medijastinuma. To je vrlo važno u procjeni operabilnosti tumora. Druga opcija koju imamo u procjeni operabilnosti tumora je medijastinoskopija, koja je zapravo kirurška metoda pri kojoj se endoskopom ulazi u medijastinum i za posljedicu ima stvaranje priraslica.Endoskopski ultrazvuk zato predstavlja velik napredak na tom području, jer osim što je neinvazivan, omogućuje i prikaz većeg broja limfnih čvorova. Pretraga se izvodi u anesteziji, izvodi je bronhoskopičar i traje nešto dulje – minimalno 45 minuta – jer je u slučaju suspektnog limfnog čvora potrebno i citološki dokazati da je isti zahvaćen stanicama karcinoma, a ne samo reaktivno promijenjen. MEDIX: Je li i u Hrvatskoj registriran neki od „pametnih“ lijekova za liječenje karcinoma pluća?DOC. JAKOPOVIĆ: Jedan od takvih lijekova je erlotinib hidroklorid, ali ga HZZO priznaje samo u trećoj liniji liječenja, neovisno o statusu mutacije. S obzirom da je ove godine objavljena velika studija u učinkovitosti tog lijeka u prvoj liniji liječenja odabranih bolesnika, očekujemo da će sve više zemalja u Europi, pa tako i Hrvatska, proširiti njegovu indikaciju. Drugi veliki lijek, crizotinib, registriran je u Americi, a uskoro će biti i u Europi. S obzirom da nekoliko farmaceutskih kompanija radi na novim ciljanim lijekovima, očekujemo da će više ciljanih lijekova utjecati i na smanjenje cijene testiranja bolesnika na određene mutacije, što sada iznosi oko 200 eura. Od stotinu testiranih bolesnika s adenokarcinomom, samo će petnaestak njih imati pozitivnu ciljnu mutaciju.MEDIX: Koliko se genetika koristi u razumijevanju etiologije karcinoma pluća? DOC. JAKOPOVIĆ: Pušenje se i dalje ističe kao glavni predisponirajući čimbenik za razvoj karcinoma pluća. Postoji naravno i genetska predispozicija koja pridonosi nastanku karcinoma. Tijekom boravka u Americi sudjelovao sam u velikom profiling projektu, tijekom koga su proučavali 200 gena koji bi mogli imati ulogu u razvoju karcinoma pluća. Trenutačno u svijetu postoji jako puno projekata koji pokušavaju povezati gene i vanjske čimbenike odgovorne za nastanak tog karcinoma.Nasljedne mutacije su srećom vrlo rijetke. Vjerujem da će nam u budućnosti genetika moći dati odgovor na pitanje predispozicije za razvoj karcinoma pluća, ali i onda će biti upitna etičnost takvog testiranja. MEDIX: Je li se pomaknula dobna skupina u kojoj se dijagnosticira karcinom pluća?DOC. JAKOPOVIĆ: U Hrvatskoj ne. Još je uvijek glavni etiološki čimbenik pušenje i srednja dob dijagnosticiranja je oko 51 godine. U Americi je, međutim, srednja dob pojave karcinoma iznad 60 godina, a među oboljelima postoji veliki broj nepušača. Za očekivati je da se zbog duljeg životnog vijeka otkriva i više karcinoma, ali činjenica je da se vrijeme pojave karcinoma pomiče sa smanjenim izlaganjem rizičnim čimbenicima. MEDIX: Ima li smisla raditi probir na karcinom pluća, kako i kada?DOC. JAKOPOVIĆ: Nije lako raditi probir na karcinom pluća. Rezultati velikog istraživanja objavljeni prošle godine su pokazali da je kod teških pušača starijih od 55 godina snimanje low dose CT-om jedanput godišnje tijekom tri godine smanjilo smrtnost od karcinoma pluća za čak 20%, u usporedbi s klasičnom RTG snimkom pluća. Iz tog istraživanja možemo zaključiti da RTG snimanje pluća nije adekvatno za probir bolesnika s karcinomom pluća, dok se low dose CT pokazao koristan kod teških pušača starijih od 55 godina. I tu još uvijek postoji velik broj lažno negativnih nalaza i čvorića, koji zahtijevaju daljnju obradu u smislu PET-CT-a, bronhoskopije i biopsije. Nažalost, za sada ne postoji bolja metoda za rano otkrivanje karcinoma pluća, poput PAPA testa kod karcinoma cerviksa ili mamografije kod karcinoma dojke.MEDIX: Koji tip karcinoma pluća predstavlja najveći terapijski problem? DOC. JAKOPOVIĆ: Najlošiju prognozu ima mikrocelularni karcinom pluća, odnosno karcinom pluća malih stanica, kojem je na svu sreću incidencija u padu. U zapadnom svijetu iznosi oko 10% svih karcinoma pluća. U posljednjih 20 godina nije pronađena odgovarajuća terapija za taj tip karcinoma.Još jedan veliki problem je što se sve terapije razvijaju ciljano za adenokarcinom. Planocelularni karcinom, kao jedan od karcinoma kojeg se najčešće povezuje s pušenjem, još je uvijek po strani jer se ne mogu identificirani mutacije na koje bi mogli djelovati ciljani lijekovi. Jedna od obećavajućih novosti u terapijskim smislu je imunoterapija, koja se pokazala učinkovitom u liječenju karcinoma bubrega i melanoma, a pokazuje i pozitivne učinke u djelovanju na karcinom pluća. Recimo, pokazuje bolje djelovanje na planocelularni karcinom nego na adenokarcinom. Njena je primjena međutim još uvijek u eksperimentalnoj fazi, a i trenutačna cijena joj je iznimno visoka, mjesečna bi terapija iznosila nekoliko desetaka tisuća dolara. Najveći problem onkologije je što lijekovi postaju sve bolji, iako ne savršeni, a cijena takvih terapija sve viša. Jedan od pametnih lijekova koji je nedavno registriran u Americi u mjesečnoj dozi stoji 10.000 dolara, a obično ga je potrebno uzimati oko 10 mjeseci. |
Tajnik Hrvatskog torakalnog društva doc. Marko Jakopović smatra kako je pulmološka onkologija jedno od najuzbudljivijih područja pulmologije. O njoj se donedavno vrlo malo znalo, a sada intenzivno napreduje, uza svakodnevno otkrivanje novih informacija koje su ključne za razvoj terapije i mijenjanje prognoze bolesti |
OGLASI
