Doc. dr. sc. Maja Strozzi: Akutni koronarni sindrom i organizacija interventnog pristupa
U kardiološkoj sekciji ovogodišnjega internističkog kongresa vrlo zanimljiv pregled novih spoznaja o starom problemu - akutnom koronarnom zatajenju - dala je doc. dr. sc. Maja Strozzi, voditeljica Odjela za invazivnu i intervencijsku kardiologiju KBC-a Rebro. Doc. Strozzi je za „Medix“ objasnila i aktualni način organiziranja intervencije u liječenju tog stanja u Hrvatskoj, kao i probleme na kojima još treba raditi kako u primarnoj, tako i u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti.
OGLAS
|
MEDIX: Doc. Strozzi, možete li ponoviti važne činjenice o akutnom koronarnom sindromu koje bismo morali stalno imati na pameti u svakodnevnoj praksi? DOC. STROZZI: Akutni koronarni sindrom je akutno nastala bol u prsima, koja može nastati kao posljedica već poznate koronarne bolesti, pri kojoj dolazi do pucanja aterosklerotskog plaka i do akutne tromboze na mjestu ranije stenoze. Može se javiti i kod bolesnika koji nemaju značajna suženja koronarnih krvnih žila, najčešće u slučajevima iznenadnog stresa. Stres može biti izazvan hipertenzijom, kateholaminima, psihološkim čimbenicima. Do akutnog koronarnog sindroma može doći čak i u nekim infektivnim bolestima, kada također dolazi do ozljede endotela krvnih žila i posljedične potpune ili djelomične okluzije krvne žile.MEDIX: Kako sve izgleda klinička slika akutnog koronarnog sindroma? DOC. STROZZI: O tome koliko je tromb velik ovise klinička slika i modalitet akutnog koronarnog sindroma – od nestabilne angine (bol u prsima nevezana za napor koja nakon nekog vremena prestaje), preko non ST elevacije infarkta miokarda (radi se o subokluzivnom trombu koji dovodi do oštećenja miokarda u manjoj mjeri, a dokazuje se povišenim srčanim enzimima), do infarkta miokarda sa ST elevacijom (u slučaju potpuno okluzivnog tromba takav se pacijent prezentira karakterističnom ST elevacijom u EKG-u). Ta podjela akutnog koronarnog sindroma je relativno nova te vidimo da su to manifestacije istoga procesa koji kod različitih pacijenata zbog različitog stanja unutar krvnih žila dovodi do različite prezentacije.MEDIX: Koje su indikacije za reperfuziju? DOC. STROZZI: U posljednjih deset godina sve više pacijenata ulazi u skupinu onih kojima je potrebna reperfuzija. Od sredine osamdesetih godina znamo za fibrinolizu; i danas je aktualna u slučajevima kada nema mogućnosti za perkutano otvaranje i stavljanje stenta te ukoliko je vrijeme od početka infarkta relativno kratko. Nakon više od tri sata od nastanka infarkta, fibrinoliza ima vrlo malo utjecaja. Dakako, to dolazi u obzir samo kod STEMI-ja, dok kod drugih kategorija nije indicirano. Intervencija je indicirana u gotovo svih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, samo u drugo vrijeme. To se posebno odnosi na STEMI infarkt, pa možemo parafrazirati: „vrijeme je... miokard“. Moramo voditi računa o tome da se u krvnu žilu uđe unutar šest, a maksimalno dvanaest sati, no što više vremena prođe, efekt je sve manji. Isto tako, prilikom premještaja iz centra u kojem ne postoji mogućnost za intervenciju u onaj koji takvu mogućnost posjeduje, treba voditi računa da ne prođe više od 90 minuta.Kod angine pektoris i non STEMI- ja, koji se razlikuju samo u tome je li došlo do lezije miokarda i porasta troponina, treba napraviti stratifikaciju koja će dati odgovor na pitanje koji je pacijent hitniji za interventni zahvat. Smatramo da svi bolesnici s visokim rizikom trebaju ići odmah, bolesnici s intermedijarnim rizikom moraju ići rano, tj. unutar 24 sata, a oni s niskim rizikom mogu biti kandidati za reperfuziju tek nakon što se odredi prag ishemije. MEDIX: Na koji način liječnici u hitnoj pomoći i u ambulantama obiteljske medicine trebaju odlučiti koji je pacijent za manju bolnicu, a koji za kardiološke centre koji vrše perkutane koronarne intervencije (PCI)?DOC. STROZZI: Transport je ono o čemu se u posljednje vrijeme posebno vodi računa. Kada se pacijent prezentira medicinskom osoblju, na terenu ili u bolnici, prvo treba napraviti trijažu i uz pomoć EKG-a utvrditi o kakvoj se vrsti akutnog koronarnog sindroma radi. Dok se radi EKG, odmah bi trebalo dati osnovnu terapiju – aspirin i nitroglicerin – te otvoriti venski put. EKG će nas usmjeriti – ako je to ST elevacija ili novi blok grane, odmah treba telefonski javiti te po mogućnosti unutar sat i pol transportirati pacijenta u ustanovu koja vrši perkutane koronarne intervencije. Ukoliko se radi o izvanrednim situacijama u kojima pacijenta nije moguće transportirati unutar sat i pol u odgovarajuću ustanovu, nužno je unutar 30 minuta primijeniti fibrinolitičku terapiju te odmah nakon toga pacijenta transportirati u bolnicu koja ima PCI kako bi se pomoću koronarografije utvrdio ostatni rizik.Željeli bismo da pacijent koji je pretrpio akutni koronarni incident odmah dođe u Zagreb, odnosno da se takvi pacijenti odmah vode u bolnicu koja po dogovoru radi perkutane koronarne intervencije za pacijente u odgovarajućoj regiji. Na taj bi se način preskočile opće bolnice i dobilo na vremenu, koje je za pacijenta ključno. Iako je i naš sustav dobar, zaostajemo za zemljama kao što su Češka ili Slovenija, koje po organizaciji te mreže prednjače u Europi. MEDIX: Kako je sada organizirana mreža tih centara i postoje li već ugovorne ustanove?DOC. STROZZI: Apsolutno, zahvaljujući entuzijastima u našoj skupini za akutni koronarni sindrom. Godine 2005. ministarstvo je pokazalo dobru volju te su utvrđeni krugovi oko centara unutar kojih sve područje gravitira odgovarajućem centru. Nažalost, naša zemlja nije geografski jednostavna da bi to bilo dostupno svim bolesnicima. Međutim, oko 70% bolesnika može dobiti primarnu PCI, za 15% bolesnika je dostupna fibrinoliza, a 15% nažalost ostaje bez te dvije opcije u adekvatnom roku. Hrvatska je jako dobro pozicionirana u europskim okvirima te smo po rezultatima oko sedmoga mjesta. Mreža je napravljena tako da su prvi centri bili Split, Osijek, Rijeka i Zagreb, pri čemu zagrebački centri ipak imaju najbolje resurse i najviše iskustva. Druge bolnice ipak imaju poteškoća i zbog opremljenosti i zbog stručnjaka.MEDIX: Kakvi su rezultati organiziranja PCI mreže i na čemu još treba raditi? DOC. STROZZI: U početku smo primjećivali razliku između netransportiranih bolesnika i onih koje transportiramo unutar našeg područja, no sve je bolje. Dakako da još ima mjesta za poboljšanje u smislu uštede vremena, primjerice izravno transportiranje i zaobilaženje županijskih bolnica. Primjerice, iz Bjelovara i Varaždina primamo pacijente s non STEMI-jem visokog rizika te s njima postupamo kao sa STEMI-jem zato što se može raditi o velikom infarktu cirkumfleksne arterije koji se na EKG-u zapravo ne očituje kao STEMI. Liječnik koji prima pacijenta treba procijeniti je li pacijent u teškom stanju s hemodinamskim promjenama i teškim bolovima koji ne prolaze te kako dalje postupati. Te bolesnike primamo odmah, a unutar 24 sata primamo i pacijente koji su fibrinolizirani. Takvu suradnju imamo primjerice s Požegom koja je predaleko da bi pacijent na vrijeme dobio PCI. Otvoreni smo i za sve NSTEMI-je nižeg rizika, no u tom slučaju je to podložno dogovoru. Naše područje je dobro opskrbljeno, a na sličan način rade i drugi PCI centri.MEDIX: Kakva je učestalost akutnog koronarnog sindroma u Hrvatskoj i Europi? DOC. STROZZI: Nažalost, nemamo kvalitetne epidemiološke podatke te se nadam da će i u tome biti pomaka. Iz svjetskih statistika, a i iz našeg iskustva, mogu reći da učestalost akutnog koronarnog sindroma apsolutno raste. U laboratoriju na KBC-u Zagreb radimo sa 60% bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, a svega s 40% stabilne angine. Mislim da je povećana učestalost u boljem prepoznavanju bolesti, ali to je isto posljedica djelovanja faktora koji dovode do nastupa koronarne bolesti – stres, pretilost itd. U konačnici ima i sve više starih ljudi. Dakle, akutni koronarni sindrom je u porastu svugdje, pa tako i kod nas.MEDIX: Mijenjaju li se dobne skupine? DOC. STROZZI: Još uvijek je najviše bolesnika u srednjim godinama, ali ima sve više mlađih i sve starijih bolesnika. Primjerice, moj najstariji pacijent ima 86 godina, intervencija je učinjena prošle godine i on je sada dobro. U tu dobnu skupinu ulaze i drugi čimbenici u računicu jer takvi pacijenti imaju puno komorbiditeta. Oni su dakako krhkiji te na manje komplikacije mogu mnogo teže reagirati. Primjerice, rezultati iz Švedske, koja ima odlično vođen registar, pokazuju da je smrtnost od akutnog koronarnog sindroma u osoba mlađih od 60 godina svega 3% , što je sjajno. Za pacijente između 65 i 75 godina smrtnost iznosi 7% a za starije od 75 godina ona je već 20%.MEDIX: Kolika je vjerojatnost restenoze nakon uspješne intervencije? DOC. STROZZI: Ta mogućnost apsolutno postoji. Klinički je manja nego kod elektivnih intervencija. Kod elektivnih intervencija, npr. stabilne angine pektoris, u 25% slučajeva može se očekivati da će organizam patološki reagirati na stent. To je druga patohistologija i ne mora se tako klinički doživjeti, no oko 15% bolesnika vraća se na novu intervenciju. U pacijenata s akutnim koronarnim sindromom to je rjeđe, vjerojatno zbog razvoja kolaterala. Dakle, isto razviju restenozu, no to se ne manifestira klinički, ali se ipak isto povremeno vraćaju. Drugi veliki klinički problem je tromboza u stentu, što je nagli događaj te pacijent vrlo često ne stigne niti doći kod nas pa se protiv toga borimo različitim agresivnim lijekovima. Tako nažalost stvaramo nove nepoželjne događaje, npr. krvarenja. Naime, pacijenti dobivaju po tri lijeka protiv trombocitne agregacije, što povećava rizik od krvarenja te posljedično i lošijeg ishoda intervencijskog zahvata.MEDIX: Koji se lijekovi koriste i koliko dugo ih pacijenti moraju uzimati? DOC. STROZZI: To se nažalost stalno mijenja. Po zadnjim smjernicama su to aspirin kao doživotni lijek i trajna antiagregacija u dozi od 100 mg. Drugi antiagregacijski lijek koji se najviše daje je klopidogrel u dozi od 75 mg, no ukoliko se pokaže rezistencija na taj lijek, doza može biti dvostruka. Imamo mogućnost ispitati reagira li pacijent na taj lijek. Klopdiogrel se nakon akutnog koronarnog sindroma, bez obzira je li intervenirano ili nije, daje godinu dana. |
Intervencija je indicirana u gotovo svih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, samo u drugo vrijeme. Kod STEMI infarkta mora se voditi računa o tome da se u krvnu žilu uđe unutar šest, a maksimalno unutar 12 sati. Što više vremena prođe, efekt je sve manji, istaknula je u predavanju doc. dr. sc. Maja Strozzi
Docentica Strozzi predstavila je ustroj Hrvatske mreže primarne perkutane intervencije za urgentno zbrinjavanje bolesnika s akutnim infarktom miokarda, te ukazala kako je intervencija indicirana u gotovo svih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, samo u drugo vrijeme. Naglasila je da se mora voditi računa o tome da se u krvnu žilu uđe unutar šest, a maksimalno dvanaest sati. |
OGLASI
