Doc. dr. sc. Damir Kovač: Vratna kirurgija zahtijeva stalni razvoj biomehaničkih rješenja
Iako se najveći postotak bolesnika s akutnom i kroničnom križoboljom, odnosno vratoboljom, oporavi primjenom konzervativne terapije, neki bolesnici će zahtijevati kirurško liječenje, i to u prvom redu oni koji imaju teži neurološki deficit ili je uzrok njihovih tegoba potencijalno po život opasna bolest ili stanje. U novije vrijeme je najveći praktični napredak u operacijskom liječenju postignut razvojem minimalno invazivne kirurgije, koja omogućuje znatno brži oporavak, a rezultati kod pravilno selekcioniranih bolesnika vrlo su dobri. O novostima u kirurškom, odnosno invazivnom liječenju bolesnika s križoboljom i vratoboljom razgovarali smo s doc. dr. sc. Damirom Kovačem, neurokirurgom, predsjednikom Hrvatskog vertebrološkog društva i suvoditeljem simpozija „Novosti i perspektive u vertebrologiji“.
OGLAS
|
MEDIX: Koje su današnje mogućnosti operacijskog liječenja hernije lumbalnog intervertebralnog diska? DR. KOVAČ: U operativnoj praksi primjenjuje se niz operativnih postupaka u liječenju hernije lumbalnog diska, a kojima je prvenstveni cilj dekompresija neuralnih struktura i odstranjenje diskalne mase. Prije svega potrebno je navesti postupke liječenja koji se mogu svrstati u interventne i poluinvazivne postupke kod boli u donjem dijelu leđa uvjetovane hernijom lumbalnog intervertebralnog diska. Interventni i poluinvazivni postupci kod boli u donjem dijelu leđa i kod hernije lumbalnog diska rade se pod kontrolom rendgena, odnosno CT-a. Prednosti su ambulantno izvođenje, a anestezija je lokalna. U tu skupinu pripadaju lokalno injiciranje glukokortikoida u pojedine dijelove kralješka, radiofrekventna terapija, intradiskalna elektrotermalna terapija (IDET), nukleoplastika kao tehnika koblacije intervertebralnog diska pod temperaturom 40-70° C. Kemonukleoliza se temelji na injiciranju hondrolitičkih medikamenata koji smanjuju tlak ekspanzije intervertebralnog diska.U metode perkutane lumbalne diskektomije ubrajamo parcijalnu nukleotomiju, automatsku perkutanu lumbalnu diskektomiju – APLD – automatsku perkutanu lumbalnu endoskopsku diskektomiju – APELD – i perkutanu lasersku interdiskalnu diskektomiju (PLID). MEDIX: Koji postupci se ubrajaju u skupinu operacijskih pri liječenju hernije lumbalnog diska?DR. KOVAČ: U skupinu operacijskih postupaka ubrajamo laminektomiju, interarkuarnu interlaminektomiju i hemilaminektomiju, kojom se postiže pristup na dva susjedna diska. No odstranjenje luka kralješka sa zglobnim nastavkom izaziva narušavanje biomehaničkih odnosa. Flavektomija pak uključuje odstranjenje žutog ligamenta. Operativni postupak može se proširiti i foraminotomijom, a sam postupak je put za interlaminektomiju i mikrodiskektomiju. Mikrodiskektomija je flavektomija koja se izvodi pod kontrolom mikroskopa, odnosno drugih optičkih pomagala. Osim odstranjenja diska može se tim postupkom riješiti centralna i lateralna stenoza diska. Prednost endoskopske kirurgije lumbalnog diska je mogućnost rada na željenoj dubini. Hernija lumbalnog diska i stabilizacija lumbalnog segmenta kralježnice koriste se kod gubitka dinamičnog segmenta kralježnice. Upotrebljavaju se rekonstrukcije prednjeg odnosno stražnjeg segmenta kralježnice, nefuzijski ili fuzijski postupci. Kod hernije lumbalnog diska i implantacije umjetnog diska implantacija se vrši prednjim ili stražnjim pristupom. Indikacije za tu metodu su relativno uske. Postoji metoda implantacije nukleus pulposusa – PND. Metoda je u prvo vrijeme bila jako hvaljena, ali dugoročni rezultati nisu polučili očekivani uspjeh.Zajedničko je mišljenje velikog broja autora koji se bave problematikom hernije lumbalnog diska da je potrebno poboljšati pokretljivost dinamičkog segmenta kralježnice najkvalitetnijim nadomjeskom, sačuvati integritet fibroznog prstena diska i prostor između diska. Primjenom implantacije i mehaničkog zatvaranja fibroznog prstena (anuloplastika) smanjuje se mogućnost nastanka recidiva hernije diska, ali se postavlja pitanje je li prijeko potrebno kod svake operacije lumbalnog diska implantirati strano tijelo. Cilj metode rekonstrukcije nukleus pulposusa transplantacijom autolognih hondrocita je kultiviranjem vlastitih hondrocita vratiti pokretljivost spinalnog segmenta, kreirati biološki kontakt kako bi se pospješio oporavak čak do potpune restitucije prirodne funkcije intervertebralnog diska. MEDIX: Koje su prednosti minimalno invazivne kirurgije i koje postupke ona obuhvaća?DR. KOVAČ: Tijekom prošlog desetljeća vodeći svjetski neurokirurzi i spinalni kirurzi uvidjeli su nedostatke klasičnih operacijskih metoda te su nastojali istražiti i uvesti operacijske metode s minimalnim oštećenjem neuromuskularnih struktura na kralježnici tijekom izvođenja zahvata. Tako dolazi do razvoja minimalno invazivnih neurokirurških operacijskih metoda kralježnice. Minimalno invazivne neurokirurške operacije kralježnice obuhvaćaju neuromodulacijske postupke, perkutane intradiskalne dekompresijske operacije, te tzv. key-hole operacije kralježnice. Uz spomenute metode perkutane diskektomije u skupinu minimalno invazivnih operacijskih metoda lumbalne diskus hernije pripadaju: MET-Rx interlaminektomija, SED (selektivna endoskopska diskektomija) i PLDD (perkutana laser disk dekompresija).MEDIX: Možete li nam reći nešto više o tim operacijskim metodama? DR. KOVAČ: MET-Rx interlaminektomija je operacijska metoda liječenja lumbalne diskus hernije koja se radi uporabom posebnih tubularnih retraktora koji se uvode kroz kožu i mišićje do kralježnice te se kroz njih izvodi operacijski zahvat. Uporabom te vrste instrumentarija smanjuje se oštećenje okolnog mišićnog tkiva kod pristupa na lumbalnu kralježnicu i postižu katkad bolji rezultati liječenja nego kod standardne mikrodiskektomije.SED (selektivna endoskopska diskektomija) minimalno je invazivna metoda liječenja lumbalne kralježnice tijekom koje se u lokalnoj ili spinalnoj anesteziji odstranjuje hernijacija lumbalnog diska upotrebom posebno dizajniranih endoskopa za rad u tkivu uz kontinuiranu irigaciju. Selektivnom endoskopskom diskektomijom mogu se operirati i hernijacije u području vratne i torakalne kralježnice. Nedostaci metode su iznimno skupa oprema te dugotrajna i kontinuirana izobrazba neurokirurga za izvođenje operacije. PLDD (Perkutana laser disk dekompresija) siguran je, nedestruktivan i uspješan kirurški zahvat. PLDD se temelji na uporabi laserske zrake uređaja Hd: Yag laser jačine oko 1000 J. Operacija perkutanim putem utemeljena je na više osnovnih principa koji se sastoje u redukciji intradiskalne mase i smanjenju intradiskalnog tlaka pomoću upotrebe odgovarajućega lasera. Perkutana lumbalna diskektomija indicirana je u bolesnika u kojih je diskalna hernijacija unutar fibroznog prstena ili ispod stražnjega uzdužnog ligamenta.MEDIX: Koja je uloga invazivnih intervencijskih procedura? DR. KOVAČ: Mali broj bolesnika koji ne reagiraju dobro na konzervativno liječenje, a prije upućivanja spinalnom kirurgu, treba biti upućen specijalistu za liječenje boli intervencijskim procedurama. On će, nakon precizne dijagnostike koja može uključiti i dijagnostičke blokade, primijeniti neku od terapijskih intervencijskih procedura, ukoliko bude indicirana. Vrlo mali broj bolesnika koji i dalje ima bolove upućuje se spinalnom kirurgu radi procjene koristi od operacijskog liječenja. Ukoliko i kirurgija ne bude od pomoći, još uvijek ostaje liječenje boli peroralnim opioidnim analgeticima, intratekalnom aplikacijom opioida ili elektrostimulacijom leđne moždine. Taj idealni algoritam liječenja križobolje do sada se u Hrvatskoj uglavnom nije primjenjivao jer je bila manjkava karika intervencijskih procedura. I u svijetu su do nedavno intervencijske procedure u liječenju križobolje bile ograničene na epiduralne injekcije i paravertebralne blokade.MEDIX: U zadnja dva desetljeća u kliničku su praksu uvedene neke nove metode? DR. KOVAČ: Uz primjenu moderne tehnologije uvedene su, između ostalih, i radiofrekventne neuroablativne procedure. U osnovi tih procedura je vrlo precizno, pod kontrolom Rtg-a, postaviti posebne vrste elektroda što bliže određenim živcima i uz pomoć radiofrekventne energije termički ih onesposobiti za prijenos boli iz određenih struktura kralježnice. Prije provođenja bilo koje neuroablativne procedure potrebno je uz pomoć dijagnostičkih blokada detektirati generator križobolje ili pretežni generator križobolje. Ukoliko je izvor križobolje lumbalni intervertebralni disk, stoji nam na raspolaganju nekoliko intradiskalnih neuroablativnih procedura, od kojih se najčešće u kliničkoj praksi upotrebljavaju IDET i biakuplastika.Obje procedure imaju za cilj termički onesposobiti tzv. sinuvertebralne živce koji se nalaze u stražnjem dijelu anulusa fibrozusa, a za koje se vjeruje da su najodgovorniji za diskogenu bol. Ukoliko su generator križobolje zigapofizealni ili mali zglobovi kralježnice, terapijska metoda izbora je radiofrekventna neuroablacija medijalne grane stražnjeg spinalnog korijena, dakle živca koji prenosi bol iz maloga zgloba. Ukoliko je uzrok križobolje sakroilijakalni zglob, bolovi se mogu ublažiti djelomičnom radiofrekventnom denervacijom toga zgloba. MEDIX: Kada primjenjivati neuroablativne intervencijske procedure?DR. KOVAČ: One pripadaju u red invazivnih procedura i ne treba ih primjenjivati dokle god konzervativno, neinvazivno liječenje ima učinka. Premda komplikacija ima manje nego u kirurgiji kralježnice, ipak se dešavaju i ponekad, iako izuzetno rijetko, mogu biti i ozbiljne. Te procedure nisu jednako učinkovite kod svakog bolesnika. Da se izbjegne nepotrebno trošenje vremena i sredstava, od najvećeg je značaja dijagnostičkim postupkom detektirati bolesnike koji će od intervencijskih procedura imati najviše koristi. Sve radiofrekventne neuroablativne procedure rade se ambulantno i u lokalnoj anesteziji. Pogodne su i za one bolesnike koji se zbog komorbiditeta ne mogu podvrgnuti operativnom zahvatu u općoj anesteziji, a kojima značajno poboljšavaju kvalitetu života. Nema narušavanja anatomskih struktura kralježnice pa je oporavak puno kraći nego kod klasičnih operacija, a traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana. MEDIX: Liječenje intervencijskim procedurama je i jeftinije nego operacijski zahvat.DR. KOVAČ: Isplativost se očituje u puno manjoj cijeni zahvata, smanjenoj potrebi za operativnim zahvatima na kralježnici, u manjem opsegu i težini komplikacija i kraćem oporavku. Kako bismo postigli i zadržali dobre rezultate u liječenju križobolje intervencijskim procedurama, izuzetno je važno da se procedure provode u striktnim indikacijama i strogo po pravilima struke, jer će samo tada biti učinkovite i s malo komplikacija. MEDIX: Koje su suvremene intervencijske anesteziološke metode?DR. KOVAČ: Najčešće se koriste epiduralna infiltracija steroida, unilateralna epiduralna infiltracija (paravertebralna) infiltracija vratne, grudne i lumbosakralne kralježnice, infiltracija sakroilijakalnih zglobova te druge primjenjive anesteziološke tehnike regionalne anestezije. Za infiltraciju se koristi dugodjelujući lokalni anestetik (bupivakain) i kortikosteridi (Dexemethason, Solumedrol). Samo djelovanje infiltracije obično traje nekoliko dana, a uz ponovljene postupke može se postići višetjedno smirivanje tegoba. Time se fizikalnoj terapija pruža veća efikasnost, a od značaja i posljedično smanjenje peroralne analgezije (nuspojave nesteroidnih analgetika i opijata)MEDIX: U zadnja dva desetljeća postignut je velik napredak i u operacijskom liječenju. DR. KOVAČ: Postoje dvije vrste pristupa u kirurškom liječenju degenerativnih bolesti vratne kralježnice: prednji i stražnji. Stražnji pristup uključuje laminektomije i laminoplastike, te mikroendoskopsku minimalno invazivnu laminoforaminotomiju. Razvojem tehnologije (instrumentarij, navigacijski uređaj) kao i implantiranih materijala, posebice artroplastike (umjetnih vratnih diskova), prednji vratni pristup unatoč brojnim kontroverzama postaje jedan od vodećih metoda u liječenju vratne spondiloze. Može se reći da suvremena vratna kirurgija, osim minimalno invazivnih, zahtijeva stalni razvoj novih biomehaničkih rješenja u zbrinjavanju bolesnika s bolestima vratne kralježnice, a s ciljem postizanja boljih rezultata u korekciji deformiteta (kifoza) i postizanju fiziološke lordoze te adekvatne mobilnosti operiranih segmenata.MEDIX: Koje su pak novosti u operacijskom liječenju skolioza? DR. KOVAČ: Povijest operacijskog liječenja skolioza označena je nazivom „crux ortopaedica“, kako za bolesnika, tako i za liječnika, zbog mukotrpnog liječenja, komplikacija te problematičnih rezultata. Prije dvije godine je u KB Dubrava počela primjena vlastitog instrumentarija VKM (Vladimir-Kovač-Moreau) za prednju kirurgiju rideformacija. Uz adekvatnu mobilizaciju krivine i moguću primjenu većih korekcijskih sila, moguće su korekcije više od 85% i kod velikih, rigidnih krivina. Poseban problem su progresivne skolioze rane životne dobi. „Non fusion surgery“, korekcija i fiksacija bez artrodeze zglobova kod male djece postaje sve veći izazov.MEDIX: Koji je preporučeni algoritam operacijskog liječenja skolioza? DR. KOVAČ: Preporučeni algoritam operacijskog liječenja skolioza od prof. dr. sc. Vladimira Kovača, koji se u nas najviše bavi operativnim liječenjem skolioza, je sljedeći: 1. skolioze rane dječje dobi i prirođene skolioze do pet godina: stražnja ili prednja instrumentacija tri mm titanskim šipkama i poliaksijalnim vijcima; 2. skolioze iuvenilne dobi: stražnja instrumentacija kliznim vijcima, pet mm šipka, bez fuzije; 3. duge i fleksibilne, manje krivine, adolescentne i odrasle dobi, neuromuskularne skolioze: standardna stražnja spondilodeza i instrumentacija transpedikularnim vijcima; 4. veće i rigidnije krivine: VKM instrumentacija i spondilodeza prednjim pristupom; 5. ankilozirane krivine: osteotomijske i resekcijske spondilodeze, kombinirana stražnja i prednja instrumentacija.MEDIX: Dijagnostika i razumijevanje prirode bolesti te oblika konzervativnog liječenja kod svakog su bolesnika individualni. DR. KOVAČ: Upravo tako. Individualan je i odabir optimalne operacije i operativnog pristupa, koji je ključ uspješnosti liječenja. Treba znati što primijeniti u kojoj fazi bolesti za pojedinog bolesnika. U ciljevima pak treba biti realan, jer nerealni ciljevi dovode do negativne reakcije i sabotaže cijelog programa.Bitno je i shvatiti da određenu metodu u liječenju bolesti kralježnice ne bira sam bolesnik već prvenstveno ona ovisi o statusu kralježnice. |
Suvremena vratna kirurgija, osim minimalno invazivnih, zahtijeva stalni razvoj novih biomehaničkih rješenja u zbrinjavanju bolesnika s bolestima vratne kralježnice, ističe doc. dr. sc. Damir Kovač
Doc. dr. sc. Damir Kovač, predsjednik Hrvatskog vertebrološkog društva, bio je suvoditelj ovogodišnjeg simpozija „Novosti i perspektive u vertebrologiji“ održanog u KB „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu |
OGLASI
