Doc. dr. sc. Bojan Jelaković: Nove smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije
Hrvatsko gledište na nove Europske smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije u svom je predavanju na kongresu iznio doc. dr. Bojan Jelaković iz Zavoda za nefrologiju i arterijsku hipertenziju KBC-a Zagreb, dopredsjednik Hrvatskog društva za hipertenziju. Osim prihvaćanja ispravnog stajališta u pogledu hipertenzije na razini svih institucija koje se bave liječenjem oboljelih vrlo je važna i bolja suradnja hrvatskih liječnika obiteljske medicine i specijalista koji se bave hipertenzijom, istaknuo je doc. Jelaković
OGLAS
|
MEDIX: Koje su najznačajnije stavke iznesene u komentaru hrvatske radne skupine na nove europske smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije? DOC. JELAKOVIĆ: Ono što je najbitnije u članku koji je hrvatska radna skupina objavila u „Liječničkom vjesniku“ kao komentar na europske smjernice je isticanje potrebe za boljom komunikacijom između liječnika obiteljske medicine i specijalista interne medicine, te stvaranje točne podjele zadataka između primarne i sekundarne zdravstvene zaštite. Na taj bi se način smanjilo čekanje u specijalističkim ambulantama i bolesnici bi bili brže zbrinuti, dok bi oni koji moraju nastaviti kontrolu u specijalističkim ambulantama brže došli na red. Od velike bi pomoći bilo kada bi liječnici obiteljske medicine napisali kolegama u specijalističkim ambulantama kratku epikrizu, koju rečenicu objašnjenja što točno traže, a internisti na isti način vratili informaciju o planu daljnjeg dijagnostičkog i terapijskog postupka s pojedinim bolesnikom. Nove će europske smjernice Vjerojatno biti prihvaćene od svih institucija gdje se zbrinjavaju hipertoničari, ali je vrlo važno da se prihvate i od ustanova gdje se educiraju stručnjaci (liječnici i medicinske sestre) koji će se baviti tim problemom. S novim preporukama treba upoznati liječnike obiteljske medicine i javno zdravstvo, stručne udruge ostalih specijalista, ali tako i Medicinski fakultet, ne samo zbog nastavnika već i studenata, koji od početka moraju biti upućeni u pravilan pogled na hipertenziju. Hrvatski se pristup hipertenziji u ostalim točkama ne razlikuje od onog u europskim smjernicama, osim što smo možda u neku ruku sputani ekonomskom situacijom. S druge strane, treba napomenuti da čak ni najbogatije europske zemlje ne koriste visokodiferencirane pretrage u slučajevima kada to nije indicirano.MEDIX: Kada liječnik obiteljske medicine treba postaviti dijagnozu arterijske hipertenzije? DOC. JELAKOVIĆ: Dijagnoza arterijske hipertenzije se može postaviti pri nasumičnom mjerenju arterijskoga tlaka bolesniku koji je došao iz nekog sasvim drugog razloga ili na ciljanom sistematskom pregledu, kojih bi u Hrvatskoj trebalo biti više. Dijagnoza se postavlja nakon mjerenja arterijskoga tlaka u tri uzastopna posjeta liječniku; u slučaju da je tlak iznad 140/90 mmHg, s 90%-tnom sigurnošću može se govoriti o hipertenziji.Ako je arterijski tlak u intervalu između 140/90 mmHg i 150/100 mmHg, bolesnika ćemo opetovano pratiti i kontrolirati te nakon tri tjedna vidjeti je li zaista riječ o hipertenziji. Jasno da u bolesnika s izrazito visokim arterijskim tlakom mjerenim u dva navrata (l80/120 mmHg) možemo biti puno sigurniji da je zaista radi o hipertenziji. Takvog ćemo bolesnika onda pomnije pregledati, naručiti na daljnji klinički pregled, uzeti podrobnu anamnezu i napraviti plan pretraga, te odmah početi i medikamentno liječenje. MEDIX: U posljednjim europskim smjernicama navode se i neki novi čimbenici u stratifikaciji kardiovaskularnog rizika.DOC. JELAKOVIĆ: U novom je izdanju europskih smjernica kao posebno rizičan čimbenik istaknut metabolički sindrom. On uključuje abdominalnu pretilost, poremećaj tolerancije glukoze i dislipidemiju te arterijski tlak jednak ili viši od 130/85 mmHg. Granica tlaka je nešto niža jer bolesnik već u startu ima veći kardiovaskularni rizik. Veliki je problem što svaki drugi hipertoničar ima barem dvije komponente metaboličkog sindroma, dok se dijagnoza postavlja na temelju tri od četiri navedena parametra. Kao dodatni rizični čimbenik je u smjernicama istaknuto već blago oštećenje bubrežne funkcije, koje se očituje blagim porastom serumskog kreatinina iznad graničnih vrijednosti ili prisutnom albuminurijom. Iako je taj čimbenik naveden i u posljednjim smjernicama, sada je dodatno naglašen, te je kao rizični čimbenik izjednačen s kardiovaskularnom bolešću.MEDIX: Koje su osnovne pretrage koje bi trebao obaviti liječnik obiteljske medicine prije nego što bolesnika pošalje specijalistu internistu? DOC. JELAKOVIĆ: Na razini primarne zdravstvene zaštite bolesnik treba obaviti pretrage koje upućuju na prisutnost povećanog kardiovaskularnog rizika. To su glukoza u krvi (GUK), lipidi, mokraćna kiselina i serumski kreatinin. Liječnik obiteljske medicine može isto tako bolesniku učiniti elektrokardiografiju (EKG), a po najnovijim smjernicama i odrediti mikroalbuminuriju, kao pokazatelja stanja bubrega.Preporučljivo je u rutinskim pretragama odrediti i elektrolite kalij i natrij, s obzirom da oni mogu usmjeriti razmišljanja na sekundarnu hipertenziju. U slučaju hipokalijemije posumnjat ćemo tako na primarni ili sekundarni aldosteronizam. Prema rezultatima navedenih pretraga i visini arterijskog tlaka, liječnik obiteljske medicine može procijeniti radi li se o bolesniku kojeg može liječiti sam, ili će u slučaju većih odstupanja u nalazima ili rezistentne hipertenzije bolesnika poslati specijalistu koji se bavi hipertenzijom. MEDIX: U kojem trenutku se u liječenje hipertenzije uključuje medikamentna terapija?DOC. JELAKOVIĆ: Moment uvođenja terapije ovisi o pojedinom bolesniku. Pritom treba uzeti u obzir visinu tlaka, ali i druge rizične čimbenike. Ako je arterijski tlak vrlo visok, terapiju ćemo početi odmah, i uz nju provoditi dijagnostičke pretrage. Ukoliko je arterijski tlak niži, odluka ovisi i o broju pratećih rizičnih čimbenika. U stadiju I hipertenzije, odnosno kod bolesnika s tlakom od 140/90 do 160/95 mmHg, prvo se počinje s preporukom o promjeni životnih navika. To se odnosi na smanjenje unosa kuhinjske soli, gubitak tjelesne mase, prestanak pušenja i povećanje fizičke aktivnosti. Bolesnici se tada, ovisno o njihovom kardiovaskularnom riziku, prate nekoliko tjedana ili mjeseci, nakon čega se, ukoliko je potrebno, uvodi antihipertenzivna terapija. S obzirom da je u našem zdravstvenom sustavu vrlo teško organizirati redovite kontrole takvih bolesnika, koje bi trebalo organizirati svaka dva do tri tjedna, sve se više nameće potreba osnivanja savjetovališta za hipertenziju, koja bi trebala postojati pri svakom domu zdravlja, ali i bolnicama.MEDIX: Kako odabrati odgovarajući antihipertenziv? DOC. JELAKOVIĆ: Liječenje se može započeti bilo kojim od pet osnovnih razreda antihipertenziva, ovisno o dobi, predispoziciji, komorbiditetu, fizičkim karakteristikama, kao i socioekonomskom statusu bolesnika. Mladim ženama koje planiraju trudnoću sigurno nećemo prepisati ACE-inhibitore ili blokatore AT1 receptora. Kod bolesnika s metaboličkim sindromom preporučuje se započeti terapiju lijekovima koji blokiraju renin-angiotenzinski sustav, bilo da se radi o ACE-inhibitorima ili blokatorima AT1 receptora. Ako se njima ne postigne odgovarajući učinak na arterijski tlak, u terapiju se dodaju blokatori kalcijevih kanala, a u slučaju da ni to nije dovoljno, uvode se i diuretici. U ovoj se skupini bolesnika u terapiju mogu dodavati i lijekovi koji centralno blokiraju simpatikus kao što je npr. moksonidin. Ako se radi o bubrežnom bolesniku ili dijabetičaru s pratećom bubrežnom bolešću, terapiju ćemo početi također ACE-inhibitorima ili blokatorima AT1 receptora, iako će takvim bolesnicima zbog nižih ciljnih vrijednosti tlaka (za dijabetičare 130/85 mmHg, za bolesnike s protenurijom 120/75 mmHg) u daljnjem tijeku liječenja zasigurno trebati kombinirana terapija. U slučaju hipertenzije kod bolesnika s preboljenim infarktom miokarda lijek izbora će uz ACE-inhibitor biti i beta-blokator jer se osim u liječenju hipertenzije koristi i kao lijek izbora u liječenju koronarne bolesti. MEDIX: Koje su kontraindikacije pojedinih antihipertenziva koje liječnik mora uvijek imati na umu? DOC. JELAKOVIĆ: Skoro svaka skupina antihipertenziva ima točno određene relativne i apsolutne kontraindikacije. Neke od novijih relativnih kontraindikacija u primjeni tiazidskih antidiuretika uključuju postojanje gihta ili mokraćnih kamenaca, koji uzrokuju znatno povišene vrijednosti mokraćne kiseline u serumu. Zna se također da je uz primjenu tiazidskih diuretika u pojedinih osoba povećan rizik nastanka šećerne bolesti pa je sukladno tome sklonost dijabetesu relativna kontraindikacija za njihovu primjenu. Ista je situacija i s primjenom beta-blokatora koji se ne bi trebali davati niti osobama s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća i mladim sportašima, a apsolutno su kontraindicirani u bolesnika s određenim poremećajima u radu srčanog ritma, tj. blokovima. Relativnu kontraindikaciju za primjenu beta-blokatora čini i njihova kombinacija s nedihidropiridinskim blokatorima kalcijskih kanala. MEDIX: Koji se antihipertenzivi smiju primjenjivati u trudnoći? DOC. JELAKOVIĆ: U trudnoći su apsolutno kontraindicirani ACE inhibitori i blokatori AT1 receptora. Žene koje su trudne a imaju visoki arterijski tlak kao prvu liniju terapije ne bi smjele imati diuretike jer oni dodatno iscrpljuju organizam trudnice i uzrokuju povećani gubitak volumena i soli. Žene u trudnoći ne moraju naime paziti na unos soli. Beta-blokatori predstavljaju lijekove koji se mogu koristiti u trudnoći, ali se s obzirom da usporavaju rast djeteta koriste kao lijekovi drugog ili trećeg izbora. Lijek izbora u liječenju hipertenzije u trudnoći predstavlja metil-dopa, koji se pokazao kao dovoljno siguran i djelotvoran. Koristiti se mogu i blokatori kalcijskih kanala te neki alfa-blokatori poput urapidila. Urapidil je posebno koristan lijek u slučaju kada dođe do EPH gestoze, pa se i najčešće koristi u tim situacijama. |
Cilj antihipertenzivnog liječenja nije samo snižavanje arterijskoga tlaka već dugoročno sniženje kardiovaskularnog rizika u naših bolesnika, istaknuo je tijekom razgovora doc. Bojan Jelaković |
OGLASI
