Doc. dr. Ivana Pavlić- Renar: Optimalna regulacija glikemije u dijabetičkih bolesnika
Jedna od važnih tema ovogodišnjeg internističkog kongresa bila je optimalna regulacija glikemije u dijabetičkih bolesnika. Tom je prigodom istaknuto da bi svakodnevno upotrebljavani termin „određivanje glukoze u krvi“ zapravo trebalo zamijeniti frazom „određivanje glukoze u plazmi“ jer ona realnije opisuje pretragu koja se provodi. Više o novostima u terapiji dijabetesa tipa 2, kao i ključnim parametrima za dijagnostiku i praćenje ove kronične bolesti, rekla nam je doc. dr. Ivana Pavlić Renar sa Zavoda za endokrinologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC Zagreb
OGLAS
|
MEDIX: Doc. Pavlić-Renar, koji su parametri važni za dijagnostiku i praćenje šećerne bolesti? DOC. PAVLIĆ-RENAR: Za dijagnostiku šećerne bolesti važna je glukoza u plazmi natašte, koja u dva navrata mora biti veća od 7 mmol/L. Mjeriti se mora u dva nezavisna dana, bez prateće akutne bolesti. Dijagnoza se može postaviti i na temelju testa opterećenja glukozom (engl. oral glucose tolerance test = OGTT). U tom testu vrijednost glukoze u plazmi dva sata nakon opterećenja mora biti 12,7 mmol/L ili više ako se mjeri u kapilarnom, a 11,1 mmol/L ili više ako se mjeri u venskom uzorku. Za praćenje glukoregulacije mjeri se glukoza u plazmi natašte, dva sata nakon obroka i glikozilirani hemoglobin (HbA1c ili A1c). Važno je te parametre održavati što bliže normalnim vrijednostima.Na simpoziju je prikazano kako različita stručna društva daju različite granice, ali svima je cilj da te vrijednosti budu što niže. Idealno bi bilo da HbA1c i glukoza u plazmi bolesnika sa šećernom bolešću budu kao u zdrave populacije, odnosno da nikada glikemija ne prelazi 7,8 mmol/L. MEDIX: Kada se u bolesnika s dijabetesom tipa 2 prelazi na inzulinsku terapiju?DOC. PAVLIĆ-RENAR: Nema pravila. U nekim akutnim stanjima s lošom regulacijom glikemije inzulinska terapija može biti prvi izbor. Uvođenje inzulina u bolesnika s dijabetesom tipa 2 ne znači nužno da je to liječenje trajno. Potreba za inzulinom u akutnim stanjima može jako narasti i tada je potrebno da bolesnik neko vrijeme prima inzulin, a kasnije može regulirati glikemiju i bez njega. Duljim trajanjem bolesti, međutim, raste šansa za trajnu potrebu za dodavanjem inzulina, što se tradicionalno tumači „iscrpljenjem“ endogene sekresije.Za razliku od toga, u svih osoba s dijabetesom tipa 1 razvija se razmjerno brzo trajna potreba za supstitucijskom terapijom inzulinom. MEDIX: Kakav je početni algoritam liječenja šećerne bolesti tipa 2?DOC. PAVLIĆ-RENAR: Za sve bolesnike temeljno je liječenje zdrava prehrana, za pretile bolesnike (a tih je oko 70%) to znači redukcijsku dijetu. Tjelesna aktivnost je druga sastavnica temeljne terapije, potrebne svim bolesnicima, bez obzira na dob. Kada se tim metodama ne može postići adekvatna regulacija glikemije, dodaju se lijekovi. Prvi terapijski izbor, u slučaju da nema kontraindikacija, je metformin. Nakon njega se pokušava stimulirati sekrecija inzulina derivatima sulfonilureje ili glinidima. Njih se može davati i u monoterapiji, ali se češće primjenjuju u kombinaciji s metforminom.Za smanjenje skoka glikemije poslije obroka uvijek se mogu koristiti inhibitori crijevnih enzima jer djeluju unutar crijeva pa su sustavne nuspojave praktički nemoguće. U praksu u Hrvatskoj su najkasnije ušli glitazoni, lijekovi koji smanjuju rezistenciju na inzulin. Imaju učinka i u monoterapiji ali se, kao i derivati sulfonilureje, češće daju u kombinaciji s metforminom. Moguća je i trojna kombinacija sa sve tri (ili čak četiri, uključivo crijevne inhibitore) skupine lijekova, što se često kritizira kao neracionalno. Većina peroralnih lijekova se može kombinirati s inzulinom. Od novijih preparata na svjetskom tržištu koji još nisu u upotrebi u nas pažnju privlače oni koji aktiviraju inkretinski sustav. Jedan od inkretina – peptid sličan glukagonu (engl. glucagon like peptide 1 = GLP1) – bitno poboljšava djelovanje inzulina pa smanjuje glikemiju i pomaže u regulaciji tjelesne težine. Mimetik GLP1 – eksenatid je prvi iz te skupine registriran u svijetu, a neki drugi su u kasnim fazama kliničkih ispitivanja. Ova skupina lijekova primjenjuju se u injekcijama.Drugi način aktivacije inkretinskog djelovanja su peroralni preparati (prvi registriran u svijetu je sitagliptin) koji suprimiraju enzim, što uništava endogeni GLP1 i na taj način omogućuju njegovo dulje djelovanje. Njihovo djelovanje na glukoregulaciju je slično inkretinskim mimeticima, ali djelovanje na regulaciju tjelesne težine nije toliko izraženo. MEDIX: Što mislite o novoj fiksnoj kombinaciji metformina s glitazonom, o kojoj je bilo dosta govora na ovom kongresu?DOC. PAVLIĆ-RENAR: To je dobrodošla novost. U nas se vrlo često u kombinaciji s metforminom primjenjuje roziglitazon: oba lijeka umanjuju otpornost na inzulin i nadopunjuju se. Kombiniranim pripravkom se smanjuje broj tableta koje bolesnici moraju uzimati u kontinuiranoj terapiji, što poboljšava suradljivost – redovitost uzimanja lijeka. MEDIX: Koji su aktualni obrasci inzulinske terapije?DOC. PAVLIĆ-RENAR: U liječenju dijabetesa tipa 2 postoji nekoliko mogućnosti provođenja inzulinske terapije. Ukoliko se u terapiju uvodi samo bazalni inzulin, dakle klasični NPH inzulin dugog djelovanja ili njegovi analozi, terapija se uzima prije spavanja, a glikemiju treba monitorirati ujutro, natašte. Bazalni se inzulin u ovoj shemi najčešće kombinira s peroralnom terapijom. Velik broj bolesnika može uz ovu terapiju imati trajno dobru glukoregulaciju. Visoke vrijednosti HbA1c uz dobru glikemiju natašte u takvoj shemi upućuju na značajne postprandijalne skokove i nedostatnost monoterapije bazalnim inzulinom. U liječenje se u tom slučaju mogu dodati bolusi inzulina brzog djelovanja (humanog inzulina brzog djelovanja ili inzulinskih analoga brzog djelovanja), uz redovito mjerenje glukoze u plazmi (GUP) prije svakog bolusa. Druga opcija je davanje predmiješanih inzulina – preparata određenog omjera brzodjelujućeg inzulina ili njegovih analoga i inzulina dugog djelovanja. Njih se može davati u jednoj, dvije ili tri doze – prije obroka. Najčešće se terapiju počinje s dvije doze predmiješanih inzulina, iako se najbolji učinak obično postiže uvođenjem i treće doze.Za razliku od inzulinskih analoga, klasične predmiješane inzuline se rijetko daje u tri doze zbog veće vjerojatnosti hipoglikemije. MEDIX: Na kongresu je spomenuto da bi se umjesto glukoze u krvi (GUK) zapravo trebalo govoriti o glukozi u plazmi (GUP)...DOC. PAVLIĆ-RENAR: Iako govorimo o glukozi u krvi (GUK), to se uglavnom i do sada odnosilo na određivanje glukoze u plazmi – u laboratorijima se standardno određuje glukoza u plazmi. Mali aparati za samokontrolu uzimaju punu krv, ali suvremeni iskazuju vrijednost glukoze u plazmi. Stoga je doista pravilnije reći glukoza u plazmi, što je u svom izlaganju naglasio docent Kokić, predsjednik Društva za dijabetes i poremećaje metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora. Dakle: ne GUK nego GUP. MEDIX: Mislite li da bi liječnici obiteljske medicine trebali samostalno uvoditi inzulin u terapiju bolesnika s dijabetesom tipa 2?DOC. PAVLIĆ-RENAR: Svakako. Kako je voditelj Referentnog centra za šećernu bolest RH, prof. Željko Metelko, naglasio moderirajući simpozij, smatra se da oko 9% hrvatske populacije ima šećernu bolest (polovica ih za to ne zna). To je velik broj pacijenata koji se ne može rješavati samo u sekundarnoj i tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti. Nadalje, šećerna bolest je kronično stanje za čiju kontrolu je potreban kontinuitet i cjelovitost skrbi, a upravo to najbolje može pružiti obiteljska medicina. Zazor prema inzulinu nije rijetka pojava (ne samo u nas!). On se umanjuje edukacijom liječnika obiteljske medicine. U tu su svrhu pri Medicinskom fakultetu u Zagrebu u suradnji s Hrvatskim savezom dijabetičkih udruga pokrenuti tečajevi koje interdisciplinarnim pristupom vodim s dr. sc. Marijom Vrca-Botica, specijalisticom obiteljske medicine. Učinkovitu skrb o šećernoj bolesti vidimo jedino u strukturiranoj suradnji različitih medicinskih specijalnosti, što je deklarirano Nacionalnim programom zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću s posebnim ciljem prevencije bolesti. |
Idealno bi bilo da hemoglobin Alc i glikemija u bolesnika s dijabetesom budu kao u zdrave populacije, odnosno da niti postprandijalno glikemija ne prelazi 7,8 mmol/L, istaknula je u svom predavanju doc. Ivana Pavlić-Renar sa Zavoda za endokrinologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC Zagreb |
OGLASI
