Akademik Zvonko Kusić: Problem nastaje kada se liječnici ne drže smjernica

Bolesti štitnjače pripadaju među najčešće bolesti u čovjeka, posebno u žena. Više od 50% osoba će razviti čvor u štitnjači, a do 20% okultni karcinom. Stopa incidencije karcinoma štitnjače porasla je u Hrvatskoj u posljednjih 40 godina 8,6 puta u žena i 3,6 puta u muškaraca, dok je stopa smrtnosti ostala ista. Razlozi takvog trenda u Hrvatskoj i u svijetu bili su jedna od tema na 1. kongresu Hrvatskog društva za štitnjaču, održanog potkraj listopada prošle godine u Splitu. Na tom je događaju, vrlo važnom za stručnu i znanstvenu zajednicu okupljenu oko bolesti štitnjače, prvi put iznesen prijedlog hrvatskih postupnika i smjernica za racionalnu dijagnostiku i liječenje raka štitnjače. O tome i nizu drugih praktičnih pitanja vezanih za rano otkrivanje i terapiju raka štitnjače razgovarali smo s predsjednikom Hrvatskog društva za štitnjaču, akademikom Zvonkom Kusićem.

MEDIX: Akademiče Kusić, koji je cilj organizacije ovako značajnog kongresa i jeste li zadovoljni njegovim tijekom?

MEDIX: Kada obiteljski liječnik treba posumnjati na karcinom štitnjače i kome tada uputiti bolesnika?

MEDIX: Koliko se često uspijeva dijagnosticirati mikrokarcinom štitnjače? Treba li u tom slučaju liječiti ili ne?

AKADEMIK KUSIĆ: Prema smjernicama Hrvatskog društva za štitnjaču, ne preporučuje se ultrazvuk štitnjače bez kliničke indikacije, kao ni skrining ultrazvukom, niti je uputno bez kliničke indikacije uključivati ultrazvuk u sistematske preglede. Za skrining se preporučuje jedino određivanje TSH u trudnica i u starijih žena radi otkrivanja moguće hipotireoze. Uvođenje ultrazvuka u dijagnostičku proceduru prije nekih deset do dvadeset godina dovelo je do enormnog porasta incidencije karcinoma štitnjače. Budući da se mortalitet nije promijenio, korištenjem moderne tehnologije otkrivamo sve više tzv. mikrokarcinoma. Mikrokarcinomi su vrlo česta pojava i u većine ljudi nemaju simptoma. Pri autopsijama se u čak 20-25% osoba kao slučajni nalaz ustanovljava postojanje mikrokarcinoma u štitnjači. Kad se međutim takvi karcinomi jedanput otkriju, nema povratka. S obzirom na spoznaje i strah bolesnika, potrebno je obaviti kirurški zahvat i operativno ukloniti pronađeni mikrokarcinom. Neke razlike u liječenju ipak postoje, pa takve bolesnike nakon operacije ne liječimo radioaktivnom jodom. Potrebno je dakle naglasiti da nekritična upotreba ultrazvuka na ovaj način dovodi do umjetnog povećanja incidencije karcinoma.

AKADEMIK KUSIĆ: Punkcija se radi kada u štitnjači postoji veliki čvor, veličine iznad 1 cm, a slučaju multinodularne guše ne treba punktirati sve čvorove. Kada se radi o malim čvorovima, punktiraju se samo oni koji imaju ultrasonografska obilježja sumnje na karcinom. Kod štitnjače tako imamo situaciju različitu od one kod drugih bolesti; tu imamo preintenzivnu dijagnostiku koja čak prelazi normalne potrebe. Smjernice Hrvatskog društva za štitnjaču potrebne su upravo stoga da se izdvoje bolesnici sa stvarnom potrebom za liječenje od onih koji nepotrebno zagušuju sustav. Problem nastaje kada se liječnici ne drže smjernica.

AKADEMIK KUSIĆ: Karcinomi štitnjače su u pravilu eutireotični. Osobe s malignim tumorom u pravilu imaju normalnu funkciju štitnjače. Pri ispitivanju bolesnika treba biti oprezan jer znaju iznositi simptome koji su više neurovegetativne naravi i nemaju veze s karcinomom. Iznimka bi bili izrazito veliki karcinomi koji bi pritiskali okolne strukture, ali takve tumore više ne viđamo.

AKADEMIK KUSIĆ: Važno je napomenuti da nakon 1996. godine, kada je povećana razina joda u soli, viđamo sve više papilarnih karcinoma. To su mali karcinomi s dobrom prognozom. Istovremeno je broj anaplastičnih i folikularnih karcinoma, s lošom prognozom, svakim danom sve manji. Papilarni se karcinomi mogu liječiti radioaktivnim jodom, a ukoliko se radi o karcinomu manjem od 1 cm u promjeru bez pristupnog rasapa, sve se češće koristi poštedni pristup bez primjene radioaktivnog joda. Povećana učestalost papilarnog karcinoma uzrokovala je još neke terapijske promjene. Prije smo običavali bolesnicima s rakom štitnjače nakon njenog kirurškog odstranjenja davati supresivne doze hormona štitnjače. S obzirom da bolesnici kojima je odstranjena štitnjača moraju doživotno uzimati nadomjesnu terapiju hormonima štitnjače, davanjem viših doza hormona nego što bi bila njihova fiziološka vrijednost, zapravo smo postizali specifičnu biokemijsku hipertireozu i suprimaciju TSH te pokušavali spriječiti recidiv karcinoma. To je vrlo često znalo uzrokovati nesporazume s liječnicima obiteljske medicine koji su, ne znajući pravi razlog propisanih povišenih vrijednosti hormonske terapije, te vrijednosti u praksi smanjivali. Danas, ukoliko ne postoji veliki rizik, vrlo rano dajemo normalnu supstituciju hormonima štitnjače. Višak hormona se ne daje starijim kardiološkim bolesnicima jer je prognoza bolesti obično dobra pa prioritet dajemo očuvanju kardiološke funkcije u tih bolesnika.

AKADEMIK KUSIĆ: Danas je za praćenje povrata bolesti najvažniji tumorski marker tireoglobulin. Njegova je vrijednost kod postojanja metastaza uvijek povišena, osim ukoliko su zahvaćeni limfni čvorovi na vratu. U tom slučaju se marker ne mora povisiti i zbog toga je važno u praćenju bolesnika koristiti i ultrazvuk. Bolesnici se prvih pet godina prate češće, svakih šest mjeseci do godine dana, prilikom čega im se učini ultrazvučni pregled vrata i odredi vrijednost tireoglobulina.

AKADEMIK KUSIĆ: Smjernice su potrebne da bi se jednako postupalo u cijeloj Hrvatskoj. Težimo da postupci budu slični ili jednaki; teško je očekivati da će svi liječnici koji se time bave pratiti sva najnovija saznanja stručnog društva. Hrvatsko društvo za štitnjaču ima zadaću donošenja i ažuriranja ovakvih smjernica. Smjernice su od vitalnog značaja i za liječnike obiteljske medicine jer putem njih se može najbrže i najkompetentnije pristupati bilo kojoj bolesti.

AKADEMIK KUSIĆ: Podrška HZZO- a u tom smislu ne postoji, iako bi u konačnici od pridržavanja smjernica trebao profitirati i HZZO. Proturječno je što smjernice nisu bazirane samo na racionalizaciji i smanjenju troškova, već im je cilj optimalno liječenje bolesnika. Iako to ponekad podrazumijeva možda i skuplje pretrage ili lijekove, u konačnici profitiraju i bolesnici i HZZO i liječnici, koji tad mogu s najmanje truda optimalno liječiti bolesnike. Jedan od primjera koristi smjernica za liječnike se odnosi na mjerenje TSH, koje sada zamjenjuje mjerenje ostalih hormona. Nažalost, zbog uvriježenosti određivanja T3, T4, TSH kod sumnje na određenje poremećaje štitnjače, vrlo je teško tu spoznaju provesti u praksu. Da ne govorim o tome kako se T3 i T4 više ni ne rade, već određujemo FT3 i FT4, a u dijagnostici nastojimo i što manje koristiti scintigrafiju.

AKADEMIK KUSIĆ: Smjernice se rade na multidisciplinarnoj osnovi, odnosno zajedničkim konsenzusom svih struka koje se bave pojedinom problematikom. Zanimljivo je da smjernice neki zovu smjernicama, neki algoritmom, odnosno postupnikom, a neki konsenzusom. One bi trebale odrediti postupke koji bolesniku nose korist, za razliku od onih koji ne nose. Otkriveno je naime da se puno postupaka u dijagnostici i terapiji radi bez dokaza da je to korisno, ili su dokazi za to vrlo labavi. Smjernice donosi skupina stručnjaka iz pojedinog područja koji proučavanjem sve postojeće literature utvrđuju jesu li postupci koji se provode temeljeni na dokazima. Amerikanci su postupak donošenja smjernica razvili do savršenstva pa su tako i razlučili tri vrste dokaza: nešto što je utemeljeno mnogim istraživanjima i na velikom broju bolesnika pripada grupi A, grupi B pripadaju nešto slabije utemeljeni dokazi, a grupu C sačinjavaju mišljenja stručnjaka. S obzirom na to, smjernice znaju biti kompleksne i nerijetko sadržavaju čak i stupanj preporuke za pojedini postupak. Važno je napomenuti da razvoj znanosti i tehnologije prate i odgovarajuće promjene smjernica.

AKADEMIK KUSIĆ: Simpozij je pokazao da, kada govorimo o melanomu, još uvijek postoje razilaženja u mišljenju oko pojedinih dijagnostičkih i terapijskih procedura. Dogovoreno je da će sljedeći simpozij, koji će se održati iduće godine, biti posvećen upravo smjernicama.

AKADEMIK KUSIĆ: PET CT tehnologija je važna za dobar dio onkologije. Koristi se najviše za karcinom pluća, zatim limfome i melanome, a može biti od koristi i za karcinome dojke i gastroenterološkog sustava. Važna je jer se na temelju nalaza te pretrage tijekom liječenja u čak do 25% bolesnika može promijeniti strategija liječenja. Ta pretraga omogućuje procjenu učinka terapije i otkrivanje dodatnih metastaza za koje uopće nismo znali da postoje, a može nam olakšati i određivanje radioterapijske doze. Njome se otkrivaju lezije koje nam niti jedna druga metoda ne može otkriti. Najčešće indikacije za PET/CT su traženje nepoznatih metastaza i traženje primarnog tumora. Moderna se onkologija teško može zamisliti bez te pretrage.

AKADEMIK KUSIĆ: Smatra se da svaku promjenu nevusa treba pregledati dermatolog. Najčešće je to promjena veličine, boje ili rubova. Suspektni su i nevusi lokalizirani na mjestu izloženom iritaciji, te postojanje predispozicije poput svijetle puti ili velikog broja madeža, izlaganja suncu u djetinjstvu ili sunčanih opeklina. Još se uvijek smatra da je najvažnija prevencija melanoma, jer terapija u uznapredovalom stadiju nažalost nije postigla takav napredak kao kod drugih tumora. Madeži veličine 6 mm se moraju redovno pregledavati, a veliki urođeni madeži ukloniti. Zanimljivo je da kod nas još uvijek nije razvijena svijest o opasnosti od melanoma. Inače je saznanje da osoba ima malignu bolest toliko snažno da je osobi vrlo često potrebna psihoterapijska pomoć. Ljudi ne smatraju da je otkriće melanoma nešto ozbiljno, i zato se kasno javljaju liječniku. Druga velika zabluda je mišljenje da se madeže ne treba dirati.

AKADEMIK KUSIĆ: Petogodišnje preživljenje za muškarce iznosi 50, a za žene 75%. Naravno da rano otkriveni slučajevi melanoma in situ imaju odličnu prognozu, dok je u kasnijoj fazi bolesti koja je već metastazirala prognoza puno lošija. I melanom i karcinom štitnjače su maligne bolesti koje imaju veliki javnozdravstveni značaj i za učinkovito rješavanje traže sudjelovanje šire javnosti.