MEDIX, God. 25 Br. 139/140  •  Osvrt  •  Ginekologija HR ENG

VIII. hrvatski kongres ginekologa i opstetričara s međunarodnim sudjelovanjem

Lea Rukavina Kralj

Na Hrvatskom kongresu ginekologa i opstetričara raspravljalo se o brojnim temama, novim smjernicama te svakodnevnim problemima s kojima se ginekolozi susreću na razini primarne i sekundarne zdravstvene zaštite. Kongresu je prisustvovao do sada najveći broj domaćih sudionika, ali i zavidan broj gostiju iz Turske, Slovenije, Austrije, Njemačke i Ujedinjenog Kraljevstva. Videolinkom se sudionicima iz Toulousea obratio i predsjednik Europskog društva za ginekološku onkologiju, prof. dr. sc. Denis Querleu.


 

U Vodicama je od 16. do 19. svibnja 2019. održan 8. hrvatski kongres ginekologa i opstetričara s međunarodnim sudjelovanjem. S obzirom na široku ulogu ginekologa u zdravstvenoj zaštiti žena, taj najveći kongres iz područja ginekologije pokrio je brojne teme iz područja ginekologije i perinatologije, reprodukcijske i menopauzalne medicine. Tijekom četiri dana stručnjaci iz Hrvatske i inozemstva predstavili su nove spoznaje i smjernice, koje su nužni alati za napredak struke, ujednačenost u kliničkom radu i licenciranje stručnjaka, a na nekoliko okruglih stolova raspravljano je o najčešćim problemima s kojima se ginekolozi susreću u svakodnevnom radu.

 

O otvorenim pitanjima u hrvatskoj ginekologiji raspravljalo se na nekoliko okruglih stolova; na slici slijeva: prof. Slavko Orešković, prof. Bruno Barišić, prof. Herman Haller, prof. Ante Ćorušić, prof. Velimir Šimunić i prof. Berivoj Mišković.

Predsjednik kongresa, prof. dr. sc. Ante Ćorušić, istaknuo je kako je kongresu prisustvovalo dosad najviše domaćih i inozemnih sudionika i predavača te iznio svoju viziju razvoja ginekologije u Hrvatskoj. Uz novosti s kongresa, donosimo i kratki komentar prof. Michaela Starka, dugogodišnjeg ravnatelja bolnice „Misgav Ladach“ u Jeruzalemu, čovjeka koji je osmislio jednu od revolucionarnih metoda izvođenja najprimjenjivanije operacije u opstetriciji, carskog reza.

Medikamentozni prekid trudnoće
Jedna od velikih novosti u Hrvatskoj početkom 2019. godine odnosi se na registraciju antagonista progesterona – mifepristona (pod trgovačkim imenom Mifegyne), koji se, uz registrirani analog E1-prostaglandina – misoprostol (u Hrvatskoj registriran  pod trgovačkim imenom Mispregnol), može koristiti za medikamentozni prekid trudnoće, bez obzira radi li se o namjernom ili medicinski uvjetovanom prekidu trudnoće.

Predavanje o medikamentoznom prekidu trudnoće održao je prof. dr. sc. Herman Haller, predstojnik Klinike za ginekologiju KBC-a Rijeka, gdje se medikamentozni prekid trudnoće, zahvaljujući interventnom uvozu mifepristona, primjenjuje već tri godine.

Kada se govori o razlici između medikamentoznog i kirurškog prekida trudnoće, nitko ne želi reći da je jedna metoda bolja ili lošija; radi se o mogućnosti izbora korisnice koja se odlučuje na prekid trudnoće, istaknuo je prof. Haller.

Za ginekologe je medikamentozni prekid trudnoće sigurniji od kirurškog jer isključuje mogućnost perforacije maternice te moguće komplikacije anestezije.

 

Na 8. hrvatskom kongresu ginekologa i opstetričara predavanja i interaktivne okrugle stolove vodili su vodeći domaći i svjetski stručnjaci - na slici slijeva: prof. dr. sc. Ante Ćorušić, prof. dr. sc. Michael Stark (Njemačka), doc. dr. sc. Dragan Belci i prof. dr. sc. Borut Kobal (Slovenija)

Različite države imaju različite protokole primjene mifepristona i misoprostola donesene preko stručnih društava, ali usporedbom se vidjelo da korištenje mifepristona od 200 mg, nakon čega slijedi primjena misoprostola od 800 mcg, ima učinkovitost 95-99%, što ga čini jednim od učinkovitijih protokola, istaknuo je u predavanju prof. Haller.

Iznio je i rezultate medikamentoznih prekida trudnoće u Rijeci od 2015. do 2017. godine; na klinici je obavljeno 860 medikamentoznih prekida trudnoće – na primjenu mifepristona je pobacilo 2,4% žena, a nakon prve doze od 800 mcg misoprostola ukupno 82% žena. Dodatnim davanjem još 2-3 tablete pobacilo je 99% žena, a u samo dva posto tih žena je nakon pobačaja ustanovljena rezidua. Iako su žene prijavljivale krvarenje, grčeve, glavobolju i proljeve, posebno nakon primjene misoprostola, analgetike je tražilo samo 25% pacijentica.

Ne smije se zaboraviti da tuga i žalovanje prati pobačaj i ne mijenja se od dana pobačaja do kraja iduća dva tjedna od zahvata, upozorio je prof. Haller te zaključio da je medikamentozni prekid trudnoće siguran način prekida trudnoće i dostupan u svim hrvatskim bolnicama, ali da se prema zakonu iz 1978. godine svaki, pa tako i medikamentozni prekid trudnoće u potpunosti treba obaviti u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi, u prisutnosti liječnika ili njegovog zdravstvenog tima.

I u Hrvatskoj treba usvojiti unificirani protokol koji će se primjenjivati ovisno o trajanju gestacije i tipu prekida trudnoće; u odabiru doze lijeka je, naime, važno razlikovati radi li se o namjernom prekidu uredne trudnoće, spontanom pobačaju ili prekidu rane patološke trudnoće.

Deset najčešćih pogrešaka u perinatologiji
Vrlo zanimljivo predavanje o 10 najčešćih pogrešaka u perinatologiji održao je prof. dr. sc. Berivoj Mišković. Zaključio je kako je važno da kliničar određuje strategiju prenatalnog probira i odabir dijagnostičkog testa, pri čemu NIPT (neinvazivni prenatalni testovi) i KPT (kombinirani test probira) nisu u koliziji niti u kompeticiji. Ultrazvučni nalaz vratne prozirnosti od 3,5 mm ili više, ili ako je jednaka ili veća od 99 percentila, predstavlja indikaciju za biopsiju korionskih resica. Naglasio je važnost pravilne procjene progresije porođaja te nužnost reafirmacije temeljnih znanja i vještina u porodništvu.

Radi izbjegavanja krive interpretacije, apelirao je na pisanje UZV nalaza u kliničkom kontekstu te obratio pozornost na velik broj lažno pozitivnih UZV nalaza fetalnog mozga.

 

Kongres je okupio najširi krug sudionika iz ginekologije i porodništva, pa su i ove godine dvorane bile ispunjene do posljednjeg mjesta

Dobrobit za pacijentice donijet će i kritičnije postavljanje indikacija za serklažu, kao i kritičnija procjena potrebe za epiziotomijom. U konačnici, još jedna važna promjena koju treba donijeti odnosi se na promjenu prakse u dijagnostici i prevenciji Rh imunizacije u Hrvatskoj, zaključio je prof. Mišković. Uvođenje antepartalne profilakse između 28-34. tjedna smanjilo bi, naime, učestalost Rh imunizacije na 0,2%, a u Hrvatskoj je dostupno i određivanje RhD statusa fetusa PCR genotipizacijom iz krvi majke.

O uvijek aktualnoj temi, gestacijskom dijabetesu, govorila je prof. dr. sc. Marina Ivanišević. U predavanju je jasno objasnila da svim trudnicama radi otkrivanja dijabetesa u trudnoći odmah kod prvog pregleda treba odrediti vrijednosti glukoze u krvi (GUK) natašte, dok se za postavljanje dijagnoze gestacijskog dijabetesa 24-32. tjedna trudnoće treba napraviti OGTT sa 75 mg glukoze.

Sukladno tome, dijagnozu dijabetesa u trudnoći postavlja se ako je nalaz glukoze natašte >=7 mmol/L, HbA1c >= 6,5% ili slučajni nalaz >= 11,1 mmol/L, a dijagnozu gestacijskog dijabetesa ukoliko je nalaz OGTT-a 24-32. tjedna trudnoće >= 5,1-10,0-8,5 mmol/L, pojasnila je prof. Ivanišević.

Prof. dr. sc. Ratko Matijević ponovno je naglasio važnost cijepljenja trudnica, istaknuvši da je Vaxigrip tetra indiciran za prevenciju bolesti influence koju uzrokuju dva podtipa virusa inflence A i dva tipa virusa influence B, sadržani u cjepivu za aktivnu imunizaciju odraslih, uključujući trudnice i djece starije od šest mjeseci, te pasivnu zaštitu novorođenčadi od rođenja do dobi od šest mjeseci nakon cijepljenja trudnice.

 

Ginekološke novosti iz Mayo klinike sudionicima je prezentirala dr. sc. Velena Radošević s Klinike za ženske bolesti KBC-a Zagreb

Dr. Velena Radošević istaknula je da kod trudnica s intrahepatalnom kolestazom koje imaju vrijednost žučnih kiselina iznad 100 µM/L treba razmisliti o dovršenju trudnoće jer se u tom slučaju povećava rizik intrauterine smrti. Govoreći o prevenciji prijevremenog poroda, naglasila je da, sukladno posljednjim istraživanjima, jedino što može utjecati na incidenciju prijevremenog poroda su omega-3 masne kiseline koje djeluju kao protuupalni medijator, pa se preporučuje uzimanje dva do tri obroka morske hrane tjedno, ili suplementacija 200300 mg omega-3 masnih kiselina. Govoreći o prenatalnim testovima, upozorila je da se kod nekih bolesti radi o promjenama u kopijama kromosoma veličine 0,1 do 5 Mb koje se u 77% slučajeva neće otkriti trenutačnim metodama, često nisu udružene s fetalnim anomalijama i nisu povezane s dobi majke, pa valja biti oprezan u komunikaciji s roditeljima jer se i postnatalna dijagnoza često postavlja s odgodom.

Sindrom policističnih jajnika, važnost promjena na vulvi
Važne poruke vezane za sindrom policističnih jajnika (PCOS) u predavanju je sažela prof. Neda Smiljan Severinski. Za postavljanje dijagnoze PCOS-a treba koristiti Rotterdam 2003 kriterije, UZV se ne preporučuje za postavljanje dijagnoze PCOS-a u adolescentica te u liječenju hiperandrogenizma i neredovitih menstruacija kod tih pacijentica treba koristiti oralnu hormonsku kontracepciju (OHK) (osim u slučaju kontraindikacije), pri čemu niti jedan OHK nema prednost u odnosu na druge.

 

Važne poruke vezane za sindrom policističnih jajnika (PCOS) u predavanju je sažela prof. dr. sc. Neda Smiljan Severinski

OHK s 35 mcg etinil estradiola (EE) u kombinaciji s CPE (eng. cytopathic effect) nije više prva linija liječenja, napomenula je prof. Severinski. Kada navedene pacijentice žele zatrudnjeti, važno je jednom od metoda – dijetom i tjelovježbom, metforminom, lijekovima ili, u konačnici, barijatrijskom kirurgijom – smanjiti tjelesnu težinu i učiniti OGTT test. Ukoliko je potrebna indukcija ovulacije, lijek izbora predstavlja letrozol.

Na kongresu se mnogo govorilo i o prevenciji karcinoma cerviksa, načinima poboljšanja odaziva na cijepljenje protiv HPV-a te rastućoj ulozi kolposkopije u detekciji preinvazivnih lezija cerviksa i rodnice. Velika pomoć ginekolozima postoji u obliku Kolposkopskog atlasa, prezentiranog na kongresu, koji su napisali neki od najutjecajnijih stručnjaka iz tog područja: prof. Goran Grubišić, dr. Vesna Harni i prof. Damir Babić.

 

Na kongresu je naglašena sve veća uloga kolposkopije u detekciji preinvazivnih lezija cerviksa i rodnice, a dugo iščekivani Kolposkopski atlas predstavila je dr. sc. Vesna Harni

Predsjednik Kolposkopskog društva, doc. dr. Dražan Butorac, u predavanju je iznio i rezultate istraživanja koji govore o pozitivnom utjecaju cijepljenja žena protiv HPV-a, čak i nakon minimalno invazivnih kirurških zahvata u terapiji preinvazivnih lezija vrata maternice. Sudionicima kongresa predstavljeno je i novo, deveterovalentno cjepivo, koje pokriva i neke visokorizične tipove HPV-a koji su učestali u Hrvatskoj, a nisu bili obuhvaćeni dostupnim četverovalentnim cjepivom.

 

O važnosti cijepljenja protiv HPV-a na kongresu je govorio predsjednik Hrvatskog kolposkopskog društva, doc. dr. sc. Dražan Butorac

S obzirom na starenje populacije, dr. Harni je upozorila na važnost promjena na vulvi, koje u najgorem slučaju mogu biti karcinom. U primarnoj prevenciji karcinoma vulve i vagine važna je edukacija o savjesnom spolnom ponašanju te rizicima pušenja. HPV cjepivo signifikantno smanjuje učestalost anogenitalnog karcinoma te učestalost vaginalnog i vulvarnog karcinoma jer je u 65% slučajeva karcinoma vagine i u više od 50% slučajeva karcinoma vulve uzročnik upravo HPV virus. Probir na karcinom vulve i vagine nažalost ne postoji, Papa test nema nikakvog značaja, upozorila je dr. Harni.

PAMM, utjecaj antikolinergičke terapije
Osim karcinoma vulve, čija incidencija raste s dobi, produljenjem životne dobi se sve više pojavljuje i problem urinarne inkontinencije i prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (PAMM). O PAMM-u je govorio prof. dr. sc. Slavko Orešković; istaknuo je kako je u medikamentoznoj terapiji velik napredak postignut mirabegronom (trgovačko ime Betmiga), koji iz sličnu učinkovitost uzrokuje značajno manje nuspojava nego antimuskarinici. Prekomjerno aktivni mjehur može i ne mora biti praćen urgentnom inkontinencijom. Zato ga se naziva suhi ili mokri PAMM.

Nije zanemariva činjenica da pacijentice s mokrim PAMM-om nakon nekog vremena uzimanja Betmige prelaze u suhu fazu, naglasio je prof. Orešković.

U kasnijim je predavanjima upozoreno i na utjecaj antikolinergičke terapije na neurološki sustav s obzirom da je jedna od hipoteza nastanka Alzheimerove bolesti upravo acetilkolinska hipoteza, koja uzrokom kognitivnih smetnji kod te bolesti smatra upravo nedostatak acetilkolina. Kognitivne nuspojave antimuskarinskih lijekova ovise o njihovom potencijalu, ali i o propusnosti krvno-moždane barijere, koja je pojačano propusna kod starijih bolesnika.

Ako u terapiji postoji više lijekova s antikolinergičkim učinkom, njihovo se djelovanje kumulira, i to se naziva antikolinergičkim zasićenjem. Zbog toga su lijekovi s antimuskarinskim učinkom u sklopu inicijative Aging Brain, ovisno o jačini učinka, svrstani u tri skupine, pa bi i o tome trebalo voditi računa pri odabiru terapije.