MEDIX, God. 25 Br. 135  •  Osvrt  •  Obiteljska medicina HR ENG

Ususret 10. kongresu KoHOM-a

Vjekoslava Amerl Šakić

Glavna tema jubilarnog kongresa Koordinacije liječnika hrvatske opće/ obiteljske medicine je „Djeca u skrbi obiteljskog liječnika“. S obzirom da je tema opširna, težište je na kardiorespiratornim, gastrointestinalnim, metaboličkim i zaraznim bolestima s osipom te psihološkoj problematici u djece i adolescenata. Kao i na prijašnjim kongresima, u sklopu skupa bit će organizirane brojne radionice. Održat će se i međunarodni okrugli stol uz sudjelovanje Ane Stavdal, predsjednice WONCA Europe, stranih predavača, predstavnika katedri obiteljske medicine iz Hrvatske i članova KoHOM-a te okrugli stol o međusobnoj suradnji na svima razinama skrbi za dijete.


 

Deseti kongres Koordinacije liječnika hrvatske opće/obiteljske medicine (KoHOM) održat će se, već tradicionalno, u Solarisu, Šibenik, i to od 23. do 26. svibnja. „Djeca u skrbi obiteljskog liječnika“ glavna je tema skupa. S obzirom da je tema opširna, težište je na kardiorespiratornim, gastrointestinalnim, metaboličkim i zaraznim bolestima s osipom te psihološkoj problematici u djece i adolescenata. Teme će kao i prošle godine biti podijeljene u module, uz prikaz najčešćih bolesti i stanja u djece s kojima se liječnici obiteljske medicine susreću u svakodnevnoj praksi i interaktivan pristup s naglaskom na prikazima slučaja i diskusiji. Uključeni će biti i specijalisti pedijatri kako bi zajedno govorili o određenim temama.

Kao i na prijašnjim kongresima, bit će organizirane brojne radionice: osim zbrinjavanja hitnih stanja (Lerotić, Radeljić), s naglaskom na hitna stanja i trovanja kod djece, ponovno će biti prikazani  SKILLS-i, odnosno kabineti vještina. Kako su prošlogodišnje RTG radionice bile izvrsno posjećene, ove su godine u pripremi RTG radionice s problematikom koja se tiče djece, radionica neuromotornog razvoja djeteta (pregled djeteta, praćenje rasta i razvoja od novorođenog djeteta sve do adolescencije u suradnji s pedijatrom), radionica o vještinama komunikacije s obitelji djeteta oboljelog od maligne bolesti te radionica o mikrobioti i ulozi probiotika u očuvanju zdravlja djeteta.

Uz radionicu o autizmu, liječenju upalnih bolesti dišnog sustava i inhalacijama, koje se često koriste u pedijatrijskoj populaciji, u pripremi je radionica za mlade liječnike (i one koji se tako osjećaju) s praktičnim uputama za izradu poster-prezentacije znanstvenog rada. Sve radionice nastojat će se prijaviti Povjerenstvu HLK-a za trajnu medicinsku izobrazbu za dodatno bodovanje.

Održat će se i dva okrugla stola: međunarodni okrugli stol uz sudjelovanje Ane Stavdal, predsjednice WONCA Europe, stranih predavača, predstavnika katedri obiteljske medicine iz Hrvatske i članova KoHOM-a te okrugli stol o međusobnoj suradnji na svima razinama skrbi za dijete (školska medicina, psiholog, logoped, liječnik obiteljske medicine, pedijatar, službe javnog zdravstva).

Teme iz svakodnevne prakse u liječenju djece u obiteljskoj medicini

Teme kongresa nastojat će odgovoriti na najčešća pitanja koja postavljaju liječnici obiteljske medicine u radu s djecom. Kako prepoznati, liječiti i pratiti astmu u dječjoj dobi u obiteljskoj medicini? S obzirom da je astma najčešća kronična bolest dječje dobi, postaviti dijagnozu astme u ranoj životnoj dobi dijagnostički je izazov temeljen uglavnom na kliničkoj slici, praćenju simptoma i fizikalnom statusu. Kako kao obiteljski liječnik razlikovati recidivirajuće opstruktivne bronhitise od astme kod djeteta? Kako prepoznati i liječiti akutnu egzacerbaciju astme u ambulanti obiteljskog liječnika? Kako i kada u obiteljskoj medicini uvesti preventivnu terapiju astme? Kako utvrditi stupanj kontrole bolesti kod djeteta s astmom u obiteljskoj medicini? U pripremi izlaganja korištene su GINA smjernice iz 2018. godine.

Kako se nositi s laringitisom u djece? U pedijatrijskoj populaciji razlikujemo akutni kataralni laringitis i akutni spastički laringitis (poznatiji kao pseudokrup). Kataralni laringitis akutna je kataralna upala larinksa koja se očituje tetradom simptoma s inspiratornim stridorom, dispnejom, promuklošću i laringealnim kašljem. Pseudokrup je akutna upala larinksa i subglotičkih struktura s dramatičnim početkom „iz potpunog zdravlja“ do spazma laringealne muskulature koja se očituje uz promukli kašalj poput „laveža psa“. U kliničkoj slici se, osim kašlja, javlja blaga hunjavica uz afebrilnost ili eventualno blago povišenu temperaturu. U statusu se nalazi blaga hiperemija ždrijela, a askultatorno uglavnom bez promjene. Kod terapijskog pristupa iznimno je važno ne uznemiravati dijete. Udisanje svježeg zraka pogoduje smirivanju kašlja, a u težim se situacijama poseže za inhalacijama adrenalina koji smanjuju edem u području grkljana te inhalacijom kortikosteroida.

Kašalj je jedan od najčešćih simptoma bolesti dišnih putova. Zadaća mu je štititi dišne putove od inhalacije hrane, stranih tvari, odstranjivanje suvišnog sekreta ili eksudata. Kašalj je zaštitni mehanizam i tek kad predstavlja nepotrebnu aktivnost ili rizik razvoja komplikacija, treba ga liječiti. Etiologija kašlja u djece ovisi i o dobi. Terapija mora biti usmjerena na uklanjanje uzročnog čimbenika, a oni mogu biti kemijski i mehanički iritansi, alergija, opstrukcija dišnog puta, infekcije, vaskularni uzroci,  neoplazme, psihogeni uzroci i lijekovi. Na kongresu će biti prikazan slučaj desetogodišnje djevojčice s dugotrajnim kašljem – obrada i terapija.

Kako postupiti kod recidivirajućeg spontanog pneumotoraksa? Prikazan će biti slučaj od prvih znakova bolesti do kirurškog zbrinjavanja. Bol u prsištu jedan je od češćih simptoma u pedijatriji (oko 1% djece koja se jave u hitnu službu), a kako pristupiti boli u prsištu kod djece sportaša posebno je zahtjevan proces. Podaci o načinu nastajanja simptoma i pregled osnova su u pristupu simptomu boli u prsištu. Strukture koje mogu uzrokovati bol u prsima su različite i obuhvaćaju pluća, rebra, mišiće prsnog koša, dijafragmu, zatim male zglobove između rebara i prsne kosti, a sva ta tkiva mogu reagirati osjećajem boli na ozljedu, infekciju, iritaciju ili bilo kojim drugim uzrokom. Ponekad bol može biti prenesena i iz drugog područja, npr. trbuha, ili može biti odraz stresa ili anksioznosti. Specijalist dječji kardiolog će upozoriti na što obratiti pozornost kod djece sportaša, koju vrstu tjelesne aktivnosti preporučiti kod određenih bolesti i kako ih pratiti.

Arterijska hipertenzija, debljina i šećerna bolest u djece

U ambulantama obiteljske medicine liječnici se sve češće susreću s arterijskom hipertenzijom u dječjoj dobi. Prevalencija hipertenzije u djece od 8 do 18 godina iznosi 2-3,6%, a u adolescenata nakon 18 godina oko 10%. U nekoliko predavanja bit će obrađen pristup djetetu s hipertenzijom, od dijagnostike preko liječenja i daljnjeg praćenja.

„(Pre)slatko dijete“ = budući bolesnik! Zašto dopuštamo da djeca budu pretila i riskiramo njihovo zdravlje? Krije li se odgovor u genima ili kulturi roditelja, zdravstvenom ili prosvjetnom sustavu, ili je pak problem da „preslatko dijete“, bez obzira na kilažu, ne smatramo budućim bolesnikom? S obzirom da se debljina u dječjoj dobi smatra predisponirajućim faktorom za razvoj inzulinske rezistencije i dijabetesa tipa 2, hiperlipidemije, arterijske hipertenzije, jetrenih i bubrežnih bolesti, ali i reproduktivnih te psihičkih poremećaja, zasigurno se može reći kako je riječ o jednom od najvećih javnozdravstvenih problema današnjice.

Nealkoholna masna jetra je intracitoplazmatična akumulacija triglicerida (neutralnih masti). Hipotireoza nastaje kao posljedica nedovoljne količine biološki aktivnih hormona štitne žlijezde na tkivnoj razini ili nesposobnosti tkiva da ih koristi. Hipotireozom inducirani elementi metaboličkog sindroma (hiperglikemija, inzulinska rezistencija, hipertrigliceridemija, pretilost) predisponirajući su čimbenici za nastanak hepatične steatoze. Hipotireoza može izravno uzrokovati hepatičnu steatozu, bez obzira na ostale metaboličke faktore rizika putem smanjene aktivnosti lipoproteinske lipaze, povećane serumske koncentracije faktora rasta fibroblasta 21, mitohondrijalne disfunkcije i oksidativnog stresa hepatocitata te povišene razine leptina.

Pravovremena dijagnostika i adekvatan terapijski pristup poremećaju tiroidne funkcije u bolesnika s ultrazvučno verificiranom hepatičnom steatozom značajno će smanjiti incidenciju hepatičnih komplikacija, troškove zdravstvene zaštite i gubitak prihoda zbog smanjene produktivnosti.

Bolesti štitnjače u dječjoj i adolescentnoj dobi

Normalan rad štitnjače važan je za rani neurokognitivni razvoj kao i rast i razvoj u djetinjstvu i adolescenciji. Štitnjača se razvija tijekom prvog trimestra trudnoće. Fetalna osovina hipotalamus – hipofiza – štitnjača razvija se neovisno od utjecaja majčine. Najčešći poremećaji štitnjače u djetinjstvu su hipotireoza, hipertireoza, čvorovi štitnjače i maligne bolesti. Kongenitalni poremećaji štitnjače su česti, no u eri neonatalnog screeninga i ranog liječenja, djeca s teškim zastojem u rastu i mentalnom retardacijom više se ne susreću u kliničkoj praksi. Otkako je određivanje TSH uvršteno u laboratorijske pretrage primarne razine, moguća je ranija dijagnostika i bolja kvaliteta skrbi oboljelih od bolesti štitnjače.

Opstipacija u djece

Opstipacija u djece je pojam koji obuhvaća više faktora: otežanu i bolnu defekaciju, produljenje intervala između defekacija, tvrđu konzistenciju stolice te osjećaj nepotpunog pražnjenja. Mogu se javiti bol u trbuhu, nadutost, povraćanje, krv na stolici, prljanje rublja stolicom, smetnje mokrenja. Objektivan podatak je broj defekacija tjedno, koji ovisi o dobi djeteta. Simptomi izraženi dulje od dva tjedna označavaju kroničnu opstipaciju. Kritična razdoblja za nastanak opstipacije su dojenačko razdoblje kod prelaska na dohranu, prelazak s majčinog mlijeka na adaptirano, razdoblje stjecanja kontrole sfinktera, polazak u vrtić, akutni infekti s dehidracijom, u školske djece zbog izbjegavanja defekacije u školi te neadekvatna prehrana.

Opstipacija je razlog svakoga četvrtog posjeta pedijatrijskom gastroenterologu. Iako uzrok može biti organski (anomalija probavnog trakta, kongenitalni mekagolon, hormonski i metabolički uzroci, alergija na kravlje mlijeko, celijakija, cistična fibroza), mnogo se češće (95%) radi o funkcijskom poremećaju. Liječenje organske opstipacije usmjereno je specifičnom uzroku, a funkcijsko obuhvaća edukaciju roditelja, evakuaciju nakupljene stolice (čepići, klizme, oralni laksativi – polietilenglikol), trajno omekšavanje stolice (laktuloza, polietilenglikol, sorbitol), toniziranje rektuma (ako je došlo do prethodne dilatacije), prilagodbu prehrane, hidraciju, povećanje tjelesne aktivnosti te toaletni trening. Lijek se postupno ukida; ako je dijete bez tegoba, treba održati postojeće stanje. Važan je multidisciplinarni pristup, a na razini obiteljske medicine sagledavanje i razrješavanje problematike djeteta s biopsihosocijalnog gledišta.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) u djece

Propisivanje inhibitora protonske pumpe (IPP) rapidno je povećano zadnjih nekoliko desetljeća. Nekoliko je razloga: prekomjerna dijagnostika GERB-a, promocija primjene IPP-a od proizvođača lijekova, percepcija da su ti lijekovi neškodljivi te neke prijašnje smjernice koje  preporučuju empirijsko liječenje GERB-a, čak i kod suspektnog GERB-a kod dojenčadi. Kod djece, prvi korak u liječenju gastričnih tegoba trebala bi biti uporna promocija modifikacije životnog stila: za dojenčad to znači modifikaciju uzimanja obroka, dok za adolescente to uključuje gubitak prekomjerne tjelesne težine, nepušenje, izbjegavanje uporabe alkohola. IPP se kao inicijalna terapija preporučuje jedino u liječenju erozivnog gastritisa. Dugoročno uzimanje IPP-a izaziva i neželjene učinke poput alergije na hranu, Clostridium difficile infekcije, želučanih polipa i čvorića itd.

Promocijom zdravih životnih navika već od najranije životne dobi moguće je prevenirati mnoge neželjene učinke dugotrajnog uzimanja lijekova kod nejasnih dijagnostičkih stanja te poboljšati kvalitetu života kako djeteta tako i cijele obitelji, što je također jedna od važnih uloga obiteljskog liječnika.

Diferencijalna dijagnoza kožnih promjena u djece

Djeca često dolaze u ambulantu s raznim kožnim promjenama. Bitno je prilikom pregleda i uzimanja anamnestičkih podataka procijeniti etiologiju kožnih promjena i ordinirati adekvatnu terapiju. Valja diferencijalno dijagnostički razlučiti vodene kozice, ospice, šarlah, osip kod meningokokne sepse i mnoge druge osipne bolesti s kojima se prezentiraju pacijenti. Osipne bolesti česte su u djece, a pojava osipa obično je poticaj roditeljima da dijete dovedu na pregled, pogotovo ako je osip praćen vrućicom.

Diferencijalna dijagnoza je široka i osim infektivnih, uključuje i bolesti posredovane imunološkim mehanizmima. Brzo postavljanje dijagnoze važno je u bolesti koje se mogu liječiti i u bolesti koje zahtijevaju epidemiološku intervenciju.

Termin osip treba koristiti za kožne promjene koje nastanu naglo, prisutne su u većem broju i rasprostranjene po većoj površini kože. Osipi su u djece u velikom broju slučajeva praćeni povišenom temperaturom, što se uobičajeno naziva vrućicom s osipom. Većinom su posljedica infekcije i osip predstavlja dio uobičajene kliničke slike određene bolesti. Nekad se tijekom infekcija, češće virusnih, vide osipi koji su posredovani imunološkim mehanizmima. Dijagnoza se obično postavlja na temelju izgleda i distribucije osipa, a rijetko na temelju patohistološkoga nalaza bioptata kože.

Znamo li dovoljno o infekcijama herpes-virusima u dječjoj dobi?

Jedni od najčešćih uzročnika vrućice s osipom u djece su herpes-virusi. Infekcije herpes-virusima u djece javljaju se rjeđe nego u odraslih, no ne valja ih zanemariti. Najčešće se javljaju vodene kozice, koje uzrokuje Varicella-zoster virus te Egzanthema subitum uzrokovan herpesom tipa 6 i 7. U školskoj dobi javlja se sindrom infektivne mononukleoze uzrokovan Epstein-Barr virusom, koji je isto iz porodice herpes-virusa, a u 10% slučajeva uzročnik je Citomegalovirus.

Ušljivost i svrab bolesti su uzrokovane ektoparazitima, a na koje smo gotovo zaboravili. Incidencija obje bolesti je nekoliko stotina milijuna slučajeva godišnje, a klinički se prezentiraju najčešće svrbežom. Dijagnostika se oslanja na kliničku sliku, nalazu živih nametnika ili jajašaca na tijelu ili odjeći bolesnika te anamnezi kontakta s oboljelom osobom. Premda se smatraju problemom primarno nerazvijenog svijeta, manje epidemije se mogu vidjeti i u razvijenim zemljama, primjerice zajedničkim kućanstvima, dječjim grupama predškolske i školske dobi, staračkim domovima i sličnim zajednicama. Značaj tih bolesti je prvenstveno u njihovim komplikacijama. Pravodobno prepoznavanje i primjereno liječenje infestacija jedini je način suzbijanja epidemija te komplikacija povezanih s ušljivošću te svrabom.

Karakteristike spolno prenosivih infekcija u adolescenata

Adolescenti su dio populacije sa specifičnim fiziološkim karakteristikama, ali i posebnim karakteristikama ponašanja koje su razlog za osobito visoku izloženost i rizik od brojnih spolno prenosivih infekcija. Dijagnoza i pravodobno liječenje spolno prenosivih infekcija najvažniji su za buduće reproduktivno zdravlje adolescenata, kao i za prevenciju prijenosa budućim partnerima. Uzročnici spolno prenosivih infekcija mogu biti virusi, bakterije, gljive ili paraziti. Probir, ciljani edukacijski napori i cijepljenje mogu spriječiti velik broj za dob specifičnih obolijevanja, a time potencijalno smanjiti ukupno opterećenje bolestima u kasnijem životu.

Zaštita mentalnog zdravlja

Poremećaj iz spektra autizma (PAS) složen je neurorazvojni poremećaj koji zahvaća sve aspekte dječje ličnosti – komunikaciju, motoriku, ponašanje i učenje. Djeca s autizmom vide, čuju i osjećaju, ali dojmove teško sklapaju u smislenu cjelinu pa se povlače u vlastiti svijet, u kojem nalaze sigurnost. Stoga osobe s autizmom imaju poteškoća u izražavanju osjećaja, želja, potreba, sposobnosti i problema, što se odražava na njihovo ponašanje, koje percipiramo kao neobično.

Manifestacije poremećaja razlikuju se prema razvojnom stupnju i kronološkoj dobi. Uloga obiteljskog liječnika je rano postaviti sumnju na PAS, uputiti dijete u dijagnostički proces, sudjelovati u radu multidisciplinarnog tima, zbrinjavati sve zdravstvene potrebe te pružiti sveobuhvatnu potporu roditeljima i obitelji djeteta s PAS-om. Cilj radionice je ukazati na ranu intervenciju, tko je provodi i kako funkcionira sustav rane intervencije u Hrvatskoj.

Koliko život „boli“ adolescente?

Somatizacija je poremećaj u kojem se psihički i emocionalni problemi izražavaju tjelesnim uglavnom bolnim simptomima (glavobolja, bolovi u trbuhu, udovima, probadanja u prsištu, osjećaj nedostatka zraka, ubrzan rad srca). Istraživanja pokazuju da 2-10% djece i mladih imaju somatske tegobe, koje mogu biti način komunikacije djeteta s okolinom.

Zlostavljano dijete i kako ga prepoznati u obiteljskoj medicini

Zlostavljanje može biti seksualno, emocionalno, tjelesno, vršnjačko (engl. bullying), putem društvenih mreža i interneta (engl. cyberbullying). U zlostavljanje ubrajamo i zanemarivanje, koje dovodi do opasnih posljedica koje ometaju normalan razvoj djeteta. Kod zlostavljanja je važan nesrazmjer između snage i moći počinitelja i žrtve.

Zanemarivanje djece je nedostatak odgovarajuće brige i njege odraslih osoba prema djetetu. Kako senzibilizirati liječnike obiteljske medicine o problemu i dati im osnove za postavljanje sumnje na taj problem u radu s djecom?

Tijekom godina i razvojem novih tehnologija pojavljuju se i novi oblici zlostavljanja djece koji ostavljaju trajne posljedice na psihičko zdravlje djece. Nekada je nasilje bilo najčešće obiteljsko, dok je danas češće internetsko i vršnjačko. Djeca žrtve bilo kojeg oblika nasilja koje traje dulje imaju najčešće trajne psihičke posljedice te su sklona razvoju psihosomatskih i psihičkih bolesti te znatno lošije socijalno funkcioniraju i uspijevaju u školi.

Pedijatrijska radiologija

Pedijatrijska radiologija se bavi dijagnostičkom obradom djece od novorođenačke do mlađe odrasle dobi. Specifičnost populacije koju uključuje pedijatrijska radiologija zahtijeva posebnu opreznost i znanje prilikom indiciranja i izvršavanja radioloških pretraga kako bi se izbjegli štetni biološki učinci na organizam. Pedijatrijska populacija je osjetljivija na ionizirajuće zračenje od odraslih te zbog duljeg očekivanog životnog vijeka organizma koji je u razvoju ima veću predispoziciju za razvoj stohastičkih učinaka zračenja kao što su razvoj malignih bolesti, nastanak genskih mutacija te poremećaji u rastu i razvoju. No, radiološka dijagnostika je neizostavan korak u suvremenom liječenju djece te pravilnim i pravodobnim indiciranjem pojedinih pretraga utječe na adekvatno liječenje pacijenata. Kako, kada, zašto? pitanja su na koja će odgovore pružiti dječji radiolozi.

Kako pristupiti roditeljima koji odbijaju cijepljenje?

Svjedoci smo učestalih rasprava o provedbi obaveznog cijepljenja djece u Hrvatskoj. Jačanje antivakcinacijskog pokreta poljuljalo je povjerenje roditelja, ali i nekih zdravstvenih djelatnika, u javnozdravstvene programe masovnog cijepljenja. Pritom je važno razumjeti zabrinutost roditelja za svoju djecu, ali i argumentirano odgovoriti na njihove nedoumice. Roditelji se svakodnevno suočavaju s raznim odlukama koje moraju donositi i potrebno ih je razumjeti. U moru različitih informacija, ponekad je teško prepoznati što je ispravno. Stoga je u ordinacijama koje skrbe o zdravlju djece važno stvoriti sigurnu zonu za roditelje i utočište pri traganju za različitim odgovorima. U tome liječnicima obiteljske medicine pomaže otvorena komunikacija, alat koji svakodnevno koriste u radu. Liječnik koji skrbi o zdravlju djece mora biti informiran o prevenciji dječjih zaraznih bolesti te upoznat s najnovijim znanstvenim saznanjima. No, veoma je važno na koji će način svoje znanje prenijeti roditeljima te hoće li njegov pristup i način komunikacije uroditi plodom.

Nedjelja je tradicionalno predviđena za HZZO teme, ovaj put s fokusom na prava roditelja i djece (bolovanja za vrijeme hospitalizacije, kod teško oboljelih, ortopedska pomagala itd.). I ovaj će put biti organiziran rad s mladim kolegama iz svijeta uključenim u program Vasco da Gama (engl. Vasco da Gama movement, VdGM). Prijavljen je i velik broj postera, koji će u PDF formatu biti objavljeni u zborniku radova te će se moći koristiti i u ordinacijama obiteljske medicine.