MEDIX, God. 26 Br. 146  •  Osvrt  •  Psihijatrija / Obiteljska medicina HR ENG

Suradnja psihijatra i obiteljskog liječnika u zaštiti mentalnog zdravlja

Slađana Štrkalj Ivezić, Petrana Brečić, Tihana Jendričko, Marko Ćurković

Liječnici obiteljske medicine (LOM) neizostavni su pružatelji usluga iz mentalnog zdravlja te je njihova suradnja sa psihijatrima esencijalna za povećanje kvalitete liječenja osoba koje imaju poteškoće mentalnog zdravlja. Psihijatar i obiteljski liječnik moraju dijeliti zajedničko razumijevanje mentalnih poremećaja vezano za prevenciju, liječenje, stigmu, oporavak i ljudska prava te liječiti pacijente na temelju njihovih specifičnih kompetencija.


 

Zaštita mentalnog zdravlja u zajednici uključuje promociju koncepta pozitivnog mentalnog zdravlja, prevenciju i liječenje mentalnih poremećaja te suradnju različitih dionika u sustavu jer je mentalno zdravlje odgovornost svih, a ne samo medicine. U ovom osvrtu ćemo prikazati ključne elemente suradnje obiteljskih liječnika (LOM) i psihijatara, važnih za prevenciju i povoljni ishod liječenja mentalnih poremećaja.

Temelje suradnje LOM-a i psihijatara čini zajednički okvir razumijevanja svih aspekata mentalnog zdravlja i mentalnih poremećaja, uključujući koncept pozitivnog mentalnog zdravlja, etiologiju, dijagnostiku, liječenje, ljudska prava, stigmu, diskriminaciju i oporavak.

Pozitivno mentalno zdravlje uključuje ostvarenje vlastitih sposobnosti, zadovoljstvo kroz rad, međuljudske odnose i produktivnost, adaptivne mehanizme nošenja sa svakodnevnim stresom te doživljaj korisnosti i pripadanja zajednici, dok je mentalni poremećaj određen skupinom simptoma prema međunarodno priznatoj klasifikaciji bolesti. Mentalno zdravlje i mentalni poremećaji međusobno su povezani; što je veće mentalno zdravlje, mjereno zadovoljstvom, produktivnosti, socijalnom podrškom i socijalnim uključivanjem, to je manji rizik za mentalni poremećaj. Holistički pristup u liječenju koji ugrađuje elemente pozitivnog mentalnog zdravlja preventivan je za razvoj mentalnih poremećaja uključujući i njegovu ponovnu pojavu nakon prve epizode poremećaja; tako će primjerice povećanje sposobnosti s nošenjem sa stresom i osiguravanja socijalne podrške smanjiti rizik za pojavu mentalnog poremećaja.

Suvremena psihijatrijska praksa temeljena je na razumijevanju mentalnih poremećaja kao rezultante interakcije bioloških, psiholoških i socijalnih faktora, na individualnom planu liječenja i primjeni bioloških (najčešće lijekova), psihoterapijskih i psihosocijalnih metoda liječenja, najčešće u njihovoj kombinaciji, osobito kada se radi o težim oblicima bolesti, borbi protiv stigme, postizanju oporavka i zaštiti ljudskih prava.

Stigmatizirajući stavovi – promjena mindseta

Brojna istraživanja stavova liječnika, uključujući psihijatre, pokazala su postojanje stigmatizirajućih stavova prema osobama s mentalnim poremećajima, koja se najčešće odnose na vjerovanja da se radi o neizlječivim bolestima, osobama koje nisu sposobne za rad i donošenje odluka, osobama koje se ne mogu oporaviti, uz već poznata vjerovanja o opasnosti i negiranju da mentalni poremećaj ne postoji, nego se radi o slaboj ličnosti. To sve ima negativne posljedice na zdravlje osoba s mentalnim poremećajem te može biti osnova diskriminirajućeg ponašanja vezano za zakidanje ljudi da dosegnu svoje potencijale, što dodatno dovodi do pogoršanja zdravstvenog stanja. Primjer sistemske diskriminacije je traženje poslodavca da osoba koja se zapošljava na radna mjesta koja ne podliježu posebnoj provjeri donese potvrdu LOM-a da ne boluje od mentalnog poremećaja, čime se dovodi u neravnopravni položaj, a da pritom liječnici nisu osviješteni kako se radi o diskriminaciji pa ne izdaju potvrde i ne preporučuju, ako je potrebno, medicinu rada koja izdaje svjedodžbe o sposobnosti, a ne o dijagnozi.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) smatra da svi sudionici u procesu liječenja osoba s mentalnim poremećajima moraju promijeniti način gledanja (engl. mindset) i prihvatiti da je oporavak realan cilj za osobe s mentalnim poremećajima. Stoga je organizirala besplatnu online edukaciju iz oporavka i ljudskih prava, dostupnu na zahtjev. Da bi se postigao oporavak, svi postupci s osobama s poteškoćama mentalnog zdravlja trebaju uključivati sveobuhvatno razumijevanje oporavka, osobito njegove personalne dimenzije, koja označava oporavak kao proces osnaživanja koji dovodi do toga da osoba može voditi uspješan život bez obzira ima li još uvijek simptome bolesti. Za poticanje procesa oporavka važni su nada i optimizam; individualno razumijevanje puta oporavka, holistički pristup koji uključuje istraživanje utjecaje svih životnih područja i podršku u rješavanju problema, osobito što se tiče rada, interpersonalnih odnosa, socijalnog uključivanja, prava na podršku kao i dostupnosti psihosocijalnih metoda liječenja koji potiču autonomiju, vještine potrebne za svakodnevni život, uključujući vještine za suočavanje sa stresom i poticanje otpornosti prema stresu (engl. resilience). Također su važne psihoterapijske metode koje potiču psihološko razumijevanje, kao i individualna upotreba lijekova učinkovitih u kontroli simptoma i bez izazivanja neugodnih nuspojava. Za postizanje tih ciljeva često je potreban multidisciplinarni i multisektorski pristup, koji uključuje i suradnju s udrugama osoba oboljelih od mentalnog poremećaja i članovima njihovih obitelji.

Područja kompetencija i suradnje između LOM-a i psihijatra

Briga za tjelesno zdravlje osoba s mentalnim poremećajima zajedničko je područje djelovanja LOM-a i psihijatra jer se mentalni poremećaji često pojavljuju u komorbiditetu s tjelesnim poremećajima, npr. s dijabetesom. Osobe s mentalnim poremećajima, osobito s poremećajima poput shizofrenije, imaju povećan rizik za oštećenje tjelesnog zdravlja, osobito kardiovaskularnog sustava i rizik od dijabetesa. Pojačani rizik za tjelesne poremećaje povezan je s načinom života koji dovodi do povećanja tjelesne mase zbog malo kretanja i loše prehrane, također i zbog nuspojava koje izazivaju psihofarmaci. Stoga LOM kod svih osoba koje uzimaju antipsihotike i druge lijekove povezane s rizikom za povećanje težine treba preporučiti i pružiti podršku za promjenu životnog stila vezanog za fizičku aktivnost i prehranu. To je zajednički zadatak LOM-a i psihijatra.

Lijekovi i suradnja u uzimanju lijekova također je zajedničko područje suradnje. Zbog učestalih komorbiditeta s tjelesnim poremećajima zbog kojih uzimaju lijekove LOM, koji ima najviše uvida u cjelokupnu terapiju pacijenta, mora biti upoznat s mogućim interakcijama lijekova, koje mogu imati različite posljedice na zdravlje i učinkovitost psihofarmaka. Često pacijenti prekidaju uzimanje lijekova koji im pomažu u stabilizaciji simptoma ili nisu dobili dovoljno informacija kako uzimati lijek pa ga, primjerice, uzimaju po potrebi umjesto kontinuirano.

Prekid terapije kod mnogih može dovesti do ponovne pojave epizode bolesti. Stoga je podrška obiteljskog liječnika značajna jer može potaknuti pacijenta na uzimanje lijekova te da sve dvojbe vezane uz lijekove raspravi sa psihijatrom. LOM može ohrabriti pacijenta na razgovor sa psihijatrom o potrebi uzimanja lijekova. Mnogi su pacijenti vezani za određeni lijek koji im je prepisao psihijatar, osoba od povjerenja, pa o svakoj promjeni lijeka istoga generičkog naziva koju čini LOM treba prodiskutirati s pacijentom. Iz prakse je dobro poznat placebo učinak i negativni nocebo učinak kada se pacijentu prepisuje lijek iste generike, ali drugog imena koji nije prepisao njegov psihijatar.

Kompetencije LOM-a u pružanju usluga iz mentalnog zdravlja LOM mora imati kompetencije za dijagnosticiranje najčešćih mentalnih poremećaja poput poremećaja prilagodbe, anksioznih poremećaja, depresije i demencije, kao i za liječenje blažih nekompliciranih kliničkih slika, odnosno mora imati kompetencije prepoznati poremećaje mentalnog zdravlja, simptome mentalnog poremećaja i kada ne može biti siguran o kojoj se dijagnozi radi kako bi osobu uputio na psihijatrijsku procjenu. LOM također mora imati kompetencije za procjenu suicidalnog i agresivnog rizika. Procjena rizika nije intuitivni postupak nego se temelji na pozornoj procjeni između čimbenika koji pridonose riziku suicidalnog i agresivnog ponašanja i prisustva protektivnih čimbenika, kao i raspoloživosti i primjeni postupaka za smanjenje rizika. U slučaju procjene visokog suicidalnog ili agresivnog rizika, potrebno je pacijenta uputiti na evaluaciju psihijatru. LOM mora imati kompetencije za deeskalaciju – umirenje uznemirenog pacijenta. Postupak deeskalacije opisan je u priručniku "Psihološka pomoć u krizi", koji se može naći na web stranici Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, Zavoda za javno zdravstvo Grada Zagreba i Klinike za psihijatriju Vrapče.

Kada se radi o liječenju najčešćih mentalnih poremećaja blaže i nekomplicirane kliničke slike u ambulanti obiteljske medicine, LOM treba imati kompetencije za prepisivanje lijekova, suportivan psihoterapijski pristup i psihosocijalne intervencije niskog intenziteta koje uključuju samopomoć kao što su stress management, koji uključuje sporo dijafragmalno disanje, progresivnu mišićnu relaksaciju, autogeni trening, vođenu vizualizaciju i jednostavan KBT pristup utemeljen na razumijevanju utjecaja misli na ponašanje i osjećaje. Podrobni opisi metoda relaksacije i načina suočavanja sa stresom mogu se naći u priručniku „Psihološka pomoć u krizi“ i u kratkim videoprezentacijama na web stranici Klinike za psihijatriju Vrapče „Zajedno smo snažniji“ (https://bolnica-vrapce.hr/covid-19-zajedno-smo-snazniji/). Svi navedeni postupci ne zahtijevaju dugotrajnu edukaciju i lako su primjenjivi.

Istraživanja pokazuju da su psihološki pristupi temeljeni na samopomoći bez obzira jesu li vođeni od stručnjaka (licem u lice, telefonska ili internetska podrška, npr. tjedna podrška tijekom više tjedana, nakon toga praćenje), ili ih pacijent samostalno provodi, učinkoviti u liječenju mentalnih poremećaja, osobito depresije i anksioznih poremećaja Samopomoć uključuje knjige o samopomoći ili internetske programe samopomoći, na primjer tjedni telefonski razgovorom s liječnikom. Većina programa samopomoći temelji se na KBT principima i obično kombinira psihoedukaciju s treningom koji uključuje vještine rješavanja problema, asertivnosti, identificiranje i postupanje s disfunkcionalnim mislima, uključujući domaće zadaće. Programi niskog intenziteta također uključuju grupe samopomoći koje okupljaju pojedince na dobrovoljnoj bazi s iskustvima vezanim uz poteškoće mentalnog zdravlja.

Razmjena iskustva pomaže u poboljšanju mentalnog zdravlja. Obiteljski liječnici i psihijatri trebaju biti informirani o programima samopomoći kao što su knjige za samopomoć, internetski programi i grupe samopomoći te informirati, motivirati i potaknuti pacijente o korištenju tih mogućnosti i pružiti im podršku u tom procesu.

Psihoterapija i upućivanje na psihijatrijski pregled Psihoterapija se temelji na psihološkom razumijevanju poteškoća mentalnog zdravlja. Velik je broj psihoterapijskih pravaca. U medicini se najviše koriste psihodinamske psihoterapije i kognitivno-bihevioralne terapije. Psihijatri posjeduju bazičnu edukaciju za provođenje suportivne psihodinamske psihoterapije, dok za druge psihoterapijske pravce moraju biti dodatno educirani. Liječnici obiteljske medicine tijekom specijalizacije educirani su o bazičnom psihodinamskom razumijevanju osoba s mentalnim poremećajima. Ako liječnik obiteljske medicine procijeni da bi bila korisna jedna od psihoterapijskih tehnika, može pacijenta uputiti psihijatru ili licenciranom psihoterapeutu prema Zakonu o psihoterapiji na procjenu indikacije ili može sam provoditi psihoterapiju kada je za to primjereno educiran. Međutim, to nije česta praksa u obiteljskoj medicini.

Upućivanje pacijenta na psihijatrijski pregled treba biti oslobođeno stigme. LOM se treba odnositi prema psihičkoj bolesti jednako kao prema tjelesnoj, objasniti pacijentu da na temelju simptoma vjeruje da se radi o psihičkoj bolesti i da zbog potvrde dijagnoze i liječenja predlaže odlazak psihijatru. Bez obzira o kojem se poremećaju radi, kada LOM ima dvojbi ili nema kompetencije liječiti pacijenta, preporučuje se savjetovanje sa psihijatrom.

Telemedicina i telepsihijatrija

Telemedicinu i telepsihijatriju povezuje korištenje tehnologija na daljinu za pružanje edukacije, konzultacije i zajedničko liječenje pacijenta uza suradnju obiteljskog liječnika i psihijatra. Osobito su važne u ruralnim i otočnim predjelima Hrvatske, gdje psihijatri nisu dostupni, kao i za specifične intervencije na razini cijele Hrvatske kada ih nema u mjestu prebivališta.

Pružanje usluga u području psihijatrije postalo je uvriježena praksa tijekom pandemije COVID-19; pokazalo se da je za većinu pacijenata telepsihijatrijsko pružanje usluga jednako učinkovito kao intervencije uživo te je tu praksu potrebno regulirati kao uslugu i nakon prestanka pandemije. Povećanje i regularnost suradnje obiteljskih liječnika i psihijatara korištenjem telemedicine i telepsihijatrije važan je napredak u zaštiti mentalnog zdravlja osoba s mentalnim poremećajima u Hrvatskoj.

Zakonska regulativa

Kako bi uspješno surađivao sa psihijatrom, LOM mora poznavati zakonsku regulativu. Potrebno je poznavati Zakon o zaštititi osoba s duševnim smetnjama koji regulira prava pacijenata kod bolničkog liječenja kao i način njihovog upućivanja u bolnicu. LOM, ako sam određuje indikaciju za bolničko liječenje, treba biti upoznat s indikacijama za bolničko liječenje. Zakon daje prednost izvanbolničkom liječenju, a bolničko liječenje se provodi kada je primjerenije, najčešće zbog teže kliničke slike povezane s ozbiljnim poteškoćama funkcioniranja.

O bolničkom liječenju odlučuje liječnik psihijatar u dogovoru s pacijentom, osim kada se radi o čl. 27 zakona koji regulira prijam bez pristanka (osoba ima ozbiljne probleme mentalnog zdravlja, ozbiljno ugrožava svoj život, svoje zdravstveno stanje ili tuđi život i zbog toga joj je prijeko potrebna psihijatrijska pomoć). Nepoznavanje zakona i pouzdanih izvora informacija iz intersektorske suradnje može dovesti do zakidanja prava osoba s problemom mentalnog zdravlja kao što je izdavanje vozačke dozvole, pravo na invalidninu, na stručnu podršku kod zapošljavanja osoba s invaliditetom, lišavanje poslovne sposobnosti itd.

U tom području prava važna je suradnja psihijatra, obiteljskog liječnika i drugih službi kako bi se štitila ljudska prava oboljelih od mentalnih poremećaja kao što je to pravo na vozačku dozvolu, rad, poslovnu sposobnost i drugo. Ta se prava mogu ograničiti samo kod malog broja osoba, i to isključivo na osnovi zakona. Informacije o Zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetnjama i o pravima kod dobrovoljnog i prijma bez pristanka na psihijatrijski odjel, kao i informacije o informiranom pristanku, primjenama mjera prisile i o poslovnoj sposobnosti nalaze se na web stranicu Udruge Svitanje, a trebale bi se također nalaziti na web stranicama svih psihijatrijskih bolnica i odjela.