MEDIX, God. 23 Br. 126  •  Osvrt  •  Endokrinologija HR ENG

Što donose nove kliničke smjernice za liječenje male koštane mase ili osteoporoze Američkoga koledža za prevenciju koštanih prijeloma u žena i muškaraca

Mirko Koršić

Osteoporoza je veliki i rastući problem javnoga zdravstva. Ipak, samo je mali postotak osoba izložen riziku za prijelom adekvatno pregledan, dijagnosticiran i liječen. Američki koledž liječnika (engl. American College of Physician, ACP) 2017. je godine objavio nove (obnovljene) smjernice (ACP-smjernice) za liječenje male koštane mase ili osteoporoze za prevenciju koštanih prijeloma u žena i u muškaraca. Uz kritički osvrt na nove ACP-smjernice važno je napomenuti da smjernice treba primjenjivati kao pomoć u danim kliničkim okolnostima, ali i to da smjernice ne mogu nadomjestiti kliničku prosudbu.

 

Ugledni časopis Annals of Internal Medicine u lipnju je 2017. objavio nove smjernice Američkoga koledža liječnika (engl. American College of Physician, ACP) u liječenju male koštane mase ili osteoporoze za prevenciju koštanih prijeloma u žena i u muškaraca.1 Novo objavljenje smjernice podržala je i Akademija obiteljskih liječnika SAD-a (engl. American Academy of Family Physician, AAFP) pa se može pretpostaviti da će te smjernice imati znatan utjecaj na brojne liječnike širom svijeta koji brinu o zdravlju skeleta svojih bolesnika.

Nove su smjernice prve smjernice nakon prethodnih smjernica APC-a, koje su napisane još 2008. godine. Prema sadašnjemu stanju znanja treba očekivati da će nove smjernice vrijediti 5 godina uz mogućnost i ranije revizije (u slučaju novih znanstvenih otkrića važnih za prevenciju i liječenje osteoporoze ili pojave novoga lijeka).

Preporuke za liječenje u novim smjernicama donesene su nakon pregleda medicinske literature utemeljene na dokazima prema vrlo strogim kriterijima. Za procjenu kvalitete dokaza radila se analiza randomiziranih kontroliranih istraživanja, pregleda, velikih opservacijskih istraživanja i prikaza slučajeva. Preporuke se dijele u jake i slabe (ovisno o tome kakav je omjer koristi i rizika primijenjenoga liječenja) i na temelju kvalitete dokaza (visoka, srednja, niska). Postupak ocjene kvalitete dokaza povjeren je radnoj skupini ACP-GRADE (engl. American College of Physician – The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group).

Preporuke su donesene na temelju dviju odrednica: učinkovitosti i nuspojave lijeka. Radna skupina donijela je 6 preporuka zajedno s ocjenom jakosti preporuke kao i vrijednosti kvalitete dokaza za svaku od preporuka. Dvije su u kategoriji jakih dok su preostale četiri slabe preporuke. Nove ACP-preporuke navedene su u tablici 1.

Preporuke 1 i 5 su jake preporuke s visokom, odnosno srednjom kvalitetom dokaza što znači da su gotovo nepobitne te u budućnosti ne treba očekivati bitnih promjena njihova sadržaja.

Ostaje nejasno zašto u preporuci 1 izostaje parathormon (PTH) – dokazano učinkovit za visokorizične bolesnike za prijelom kralježnice kao i bolesnika s visokim rizikom nevertebralnih prijeloma. Tim više, što se na tržištu pojavljuju i noviji osteoanabolički lijekovi poput romosozumaba i abaloparatida. Najvjerojatniji odgovor treba tražiti u cijeni pripravaka.

Preporuka 5 još je kontroverznija. Treba li ju iščitavati kao poruku da hormonskome nadomjesnom liječenju (HNL) i raloksifenu nema mjesta u liječenju osteoporoze i je li to prava istina?

Poznato je da primjena HLN-a čuva koštanu masu i da je riječ o liječenju koje prevenira nastanak osteoporoze dokazane učinkovitosti u skupini žena s normalnom koštanom masom ili osteopenijom. Međutim, u dosadašnjim, vrlo kvalitetnim randomiziranim kontroliranim istraživanjima nije dokazana razlika u učinkovitosti HNL-a i placeba u skupinama žena s dijagnosticiranom teškom osteoporozom (T vrijednost BMD-a niža od –2,5, uz istodobno postojanje prijeloma).2-7

S obzirom na to da HNL djeluje antiresorptivno na koštanu pregradnju teško je tumačiti nalaze randomiziranih istraživanja koja ne potvrđuju učinkovitost HNL-a za dijagnosticiranu tešku osteoporozu. Valja pretpostaviti da pravu istinu nikad nećemo doznati, jer danas postoje lijekovi s dokazanom učinkovitošću za utvrđenu tešku osteoporozu pa provođenje velikoga randomiziranog placebom kontroliranoga istraživanja HNL-a i placeba ne dolazi u obzir zbog etičkih razloga. U slučaju da je doista istina da HNL nije učinkovit za liječenje utvrđene teške osteoporoze postavlja se pitanje zašto?

Može se pretpostaviti da je u slučajevima utvrđene teške osteoporoze jako smanjena koštana masa i jako kompromitirana mikroarhitektura skeleta, pa kako HNL koji ima nešto slabije antiresorptivno djelovanje od ostalih odobrenih antiresorptivnih lijekova (bisfosfonata i denosumaba), HNL jednostavno nije u stanju dovoljno brzo zaustaviti gubitak skeleta i spriječiti nove prijelome. Bolesnicama koje se koriste HNL-om (zbog drugih zdravstvenih koristi – valovi vrućine npr.), a u visokom su riziku za prijelom, mogu se dodatno propisati drugi antiresorptivni ili osteoanabolički lijekovi, iako se istodobna kombinacija lijekova za osteoporozu ne preporučuje.

Preporuke 2, 3, 4 i 6 slabe su preporuke s niskom kvalitetom dokaza. Zanimljiva je preporuka 2 prema kojoj se predlaže trajanje farmakološkoga liječenja osteoporoze sveukupno 5 godina. To je zbog predostrožnosti i izbjegavanja nuspojava dugotrajne primjene najčešće propisivanih lijekova. Radi se o bisfosfonatima koji su povezani s rizikom za nastanak osteonekroze čeljusti te atipičnim prijelomom bedrene kosti, iako ne u velikim apsolutnim brojevima.

Preporuka 4 je upitna. Randomizirana kontrolirana istraživanja pokazala su da nema velike koristi od kontroliranja vrijednosti BMD-a tijekom uzimanja lijekova za osteoporozu.8-10 Tom se preporukom nastoji racionalizirati troškove farmakološkoga liječenja osteoporoze. Kontrola koštane mase denzitometrijom pokazuje da će 10% bolesnica s blagom osteopenijom (T vrijednosti do –1,49 ) nakon 15 godina dobiti osteoporozu, bolesnice s umjerenom osteopenijom (T vrijednost –1,5 do –1,99 ) dobiti osteoporozu nakon 5 godina, a bolesnice s najvećim stupnjem osteopenije (T vrijednost –2,0 do 2,45 imati osteoporozu za godinu dana.11 Ipak, ostaju brojne nejasnoće – kako na vrijeme prepoznati suboptimalni odgovor na liječenje osteoporoze zbog malapsorpcije, slabe adherencije na lijekove ili pojave nove bolesti koja može povećati rizik za prijelom ako se ne provodi denzitometrija? Preporuke 3 i 6 su prihvatljive.

Zaključak

Prošlo je malo vremena od donošenja APC-smjernica pa valja očekivati brojne komentare, a moguće i veći stupanj neslaganja s tim smjernicama stručnjaka te stručno/znanstvenih udruga u svijetu, koji se bave prevencijom i liječenjem osteoporoze, posebno onih koji se bave postmenopauzalnom medicinom. Potrebno je istaknuti da se te smjernice razlikuju od smjernica ostalih krovnih udruga za prevenciju i liječenje osteoporoze u svijetu (engl. American Association of Clinical Endocrinologist, AACE, The North American Menopausal Society, NAMS, National Osteoporosis Guideline Group, NOGG – UK i drugih). Prosudba liječnika ipak ostaje najvažniji čimbenik u odluci kako dijagnosticirati i liječiti osteoporozu. 

TABLICA 1. Nove ACP-preporuke za liječenje male koštane mase ili osteoporoze Američkoga koledža za prevenciju koštanih prijeloma u žena i u muškaraca


LITERATURA
1. Qaseem A, Foricea MA, McLean RM, Denberg TD.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures in men and women. A clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):818-39.
2. Wimalawansa SJ. A four-year randomized controlled trial of hormone replacement and bisphosphonate, alone or in combination, in women with postmenopausal osteoporosis. Am J Med. 1998 Mar; 104(3):219-26.
3. Bone HG, Greenspan SL, McKeever C, et al. Alendronate and estrogen effects in postmenopausal women with low bone mineral density. Alendronate/ Estrogen Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Feb;85(2):720-6.
4. Greenspan SL, Resnick NM, Parker RA. Combination therapy with hormone replacement and alendronate for prevention of bone loss in elderly women: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 May 21;289(19):2525-33.
5. Reid IR, Eastell R, Folgeman I, et al. A comparison of the effects of raloxifene and conjugated equine estrogen on bone and lipids in healthy postmenopausal women. Arch Intern Med. 2004 Apr 26;164(8): 871-9.
6. Ishida Y, Kawai S. Comparative efficacy of hormone replacement therapy, etidronate, calcitonin, alfacalcidiol, and vitamin K in postmenopausal women with osteoporosis: The Yamaaguchi Osteoporosis Prevention Study. Am J Med. 2004 Oct 15;117(8)549-55.
7. Boone RH, Cheung AM, Girlan LM, Heathcote EJ. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis: a randomized trial of the efficacy and feasibility of estrogen/ progestin. Dig Dis Sci. 2006 Jun;51(6):1103-12.
8. Watts NB, Miller PD, Kohlmeier LA, et al. Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral neck BMD with teriparatide. J Bone Miner Res. 2009 Jun;24(6):1125-31.
9. Gourlay ML, Fine JP, Preiser JS, et al.; Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women. N Engl J Med. 2012 Jan 19;366(3):225- 33.
10. Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, et al. Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture. JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1256-62.
11. Bell KJ, Hayen A, Macaskill P, et al. Value of routine monitoring of bone mineral density after starting bisphosphonate treatment: secondary analysis of trial data. BMJ. 2009 Jun 23;338:b2266.