Prof. dr. sc. Alessandar Genazzani: Novosti iz ginekološke endokrinologije

Autor: Lea Rukavina Kralj

Ginekološka endokrinologija vrlo je široko i kompleksno područje ginekologije te uvijek postoje izazovi koje treba prevladati. Osim humane reprodukcije, u središtu su stručnog i znanstvenog interesa problem policističnih jajnika te pronalazak sigurnih načina liječenja ranih, srednjih i kasnih simptoma postmenopauze, koji ženama u velikoj mjeri mogu narušavati kvalitetu života. Više o novostima iz spomenutih područja pitali smo jednog od ključnih predavača na međunarodnim kongresima ginekološke endokrinologije, predstojnika Odjela za ginekološku endokrinologiju Zavoda za ginekologiju i opstetriciju Sveučilišta u Modeni, Italija, koji je, ujedno, predsjednik Talijanskog društva za ginekološku endokrinologiju (tal. Associazione Italiana Gynaecologia Endocrinologica – AIGE), prof. dr. sc. Alessandra Genazzanija

OGLAS


Na svjetskom kongresu ginekološke endokrinologije u Firenzi predstavljena su istraživanja raznih terapijskih kombinacija koje bi mogle doprinijeti rješavanju simptoma policističnih jajnika (engl. polycystic ovary syndrome – PCOS) i klimakterijskih tegoba u postmenopauzi. Više o rezultatima istraživanja u Italiji rekao nam je prof. dr. sc. Alessandro Genazzani, predsjednik Talijanskog društva za ginekološku endokrinologiju (tal. Associazione Italiana Gynaecologia Endocrinologica – AIGE)

Suplementacija inozitolima pokazala se vrlo korisna kod djevojaka i žena sa sindromom PCOS-a i inzulinskom rezistencijom, osobito ukoliko imaju obiteljsku anamnezu šećerne bolesti - ističe prof. Genazzani

Medix:Profesore Genazzani, jedna od iznimno važnih tema u ginekologiji je terapijski pristup sindromu policističnih jajnika (engl. polycistic ovary syndrome – PCOS). Provode se brojna istraživanja u liječenju PCOS-a, a jedna od terapijskih kombinacija uključuje alfa-lipoičnu kiselinu (engl. alpha-lipoic acid – ALA) i D-kiro-inozitol (engl. D-chiro-inositol – DCI). Koji su zaključci istraživanja?

Prof. Genazzani: Sindrom policističnih jajnika (PCOS) danas je vrlo česta bolest karakterizirana s više metaboličkih poremećaja, koji, između ostalog, vrlo često uključuju i kompenzatornu hiperinzulinemiju. Istraživanjem kombinacije D-kiro-inozitola u dozi od 500 mg i alfa-lipoične kiseline u dozi od 300 mg tijekom 12 tjedana primjene u pretilih pacijentica s PCOS-om, pokazalo se da je ta terapijska kombinacija popravila hormonalne i metaboličke parametre kod praćenih pacijentica, kao i HOMA indeks (engl. homeostatic model assessment for insulin resistance – HOMA-IR) te vrijednosti inzulina i c-peptida u testu oralnog opterećenja glukozom (OGTT).

Interesantno je i da je ta terapija bila učinkovitija u pacijentica koje imaju šećernu bolest u obiteljskoj anamnezi. Kod njih je došlo i do značajnog smanjenja vrijednosti glutamične oksaloatetične transaminaze (engl. glutamic oxaloacetic transaminase – GOT) i glutamične piruvične transaminaze (engl. glutamic pyruvic transaminase – GPT), što bi moglo djelovati na smanjenje rizika nastanka nealkoholne masne jetre, koja je nerijetka manifestacija PCOS-a.

Medix:Je li za detekciju inzulinske rezistencije dovoljno odrediti HOMA indeks (HOMA IR)?

Prof. Genazzani: HOMA indeks ukazuje na globalnu inzulinsku rezistenciju u biologiji. Zbog toga se ne određuje ako je uzrok u periferiji, na razini gušterače ili jetre. Zbog toga treba imati HOMU kao generalni indeks, ali treba uzeti u obzir ima li pacijentica šećernu bolest u obitelji jer to stvara predispoziciju za inzulinsku rezistenciju.

Osim bazalnih razina inzulina koje treba provjeriti, vrlo je važno prekontrolirati i transaminaze jer su njihove povišene razine jasan znak da jetra ne funkcionira adekvatno. Ukoliko su razine inzulina natašte iznad 12 mU/ml, to ukazuje na poremećaj. Naravno, važno je pratiti i krivulju inzulina nakon 30, 60 i 90 min te ustanoviti smanjuje li se njegova razina ili ne. Realni HIE indeks (engl. hepatic insulin extraction index) računa se na način da se uključuje i vrijednost C-peptida. Obiteljska anamneza pacijenta je, uz vrijednost transaminaza i inzulina, vrlo važna za postavljanje sumnje na inzulinsku rezistenciju.

Medix: Danas je vrlo popularno primjenjivati mio-inozitol ili kiro-inozitol u pacijenata sa sumnjom na inzulinsku rezistenciju. Podupirete li taj stav?

Prof. Genazzani: Inozitoli su vrlo važni u ljudskom organizmu jer sudjeluju u brojnim biološkim funkcijama. Mio-inozitol (engl. myo-inositol) i njegov epimer D-kiro-inozitol zajednički sudjeluju u mreži biokemijskih procesa važnih za unutarstanični prijenos molekula. Oboje su potrebni za adekvatnu transdukciju inzulina, a dok D-kiro-inozitol promovira sintezu androgena u teka stanicama jajnika i smanjuje estrogenu ekspresiju i aromatazu u granuloza stanicama, mio-inozitol jača aromatazu i ekspresiju FSH receptora.

U više se istraživanja pokazalo da se već nakon 12 tjedana primjene mio-inozitola kod pacijentica s PCOS-om bilježi poboljšanje osjetljivosti na inzulin te samim time korekcija hiperinzulinemije koja negativno utječe na sekreciju luteinizirajućeg hormona (LH).

Takav je učinak primijećen u pretilih pacijentica, ali i onih s normalnom tjelesnom težinom. Primjena mio-inozitola je, dakle, svakako korisna, ali treba imati na umu i problem epimeraze. Ako pacijentici date mio-inozitol, povećavate biološki raspoloživu količinu mio-inozitola, ali je istovremeno potrebna i dobra aktivnost epimeraze.

Kada postoji šećerna bolest u obitelji to podrazumijeva nedovoljno izraženu epimerazu. U tih pacijenata je bolje primjenjivati D-kiro-inozitol te isti upotpuniti primjenom α-lipoične kiseline. Činjenica je da je i u tim stanjima, zbog nedostatka sinteze lipoične kiseline (engl. lipoic acid synthase – LASY) smanjena i količina α-lipoične kiseline.

Medix: U kojoj bi dobi ženama preporučili opisano liječenje?

Prof. Genazzani: Čim se dijagnosticira PCOS. Kada se radi o djevojci u pubertetu ili peripubertetu, koja ima visoke vrijednosti inzulina, loše se hrani i ima šećernu bolest u obiteljskoj anamnezi, može se početi s primjenom inozitola.

Medix:Koja je uloga metformina u liječenju PCOS-a?

Prof. Genazzani: Metformin dokazano poboljšava funkcioniranje reproduktivne osi u hiperandrogenih pacijentica s PCOS-om i normalnom tjelesnom težinom. Peroralnom primjenom metformina u dozi od 500 mg dva puta dnevno, nakon šest mjeseci razine LH-a, 17-OHP-a, androstendiona i testosterona te omjer LH/FHS-a bile su značajno snižene, a istovremeno je poboljšana i osjetljivost na inzulin, mjerena omjerom glukoze i inzulina.

Treba, međutim, imati na umu da i metformin djeluje signalnim putem inozitola. U slučaju šećerne bolesti, kada je taj signalni put poremećan, potrebne su i više doze metformina.

Medix: Još jedna od vrlo interesantnih tema o kojoj se govorilo na 20. svjetskom kongresu Međunarodnog društva za ginekološku endokrinologiju odnosi se na suplementaciju dehidroepiandrosterona u postmenopauzi. O čemu se točno radi?

Prof. Genazzani: Smatra se da bi značajni pad serumskih razina delta 5-androgena, dehidroepiandrosterona (DHEA) i njegovog sulfatnog estera – dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS), tijekom života mogao biti uzročno povezan s nizom bolesti koje se generalno povezuju sa starenjem. Kada rezimiramo situaciju, s 40 godina, žena ima 50% manje ukupnih androgena, a sa 70 godina, skoro 80%-tnu redukciju istih.

Do 50-ih godina androgeni i estrogeni se stvaraju i u jajnicima, ali se nakon menopauze stvaraju isključivo transformacijom i metabolizacijom iz andrenalnih prekursora. Konačni produkti metabolizacije ovise o enzimima prisutnim u ciljanim tkivima pa o tome ovisi hoće li učinak biti estrogeni ili androgeni. Transformacija DHEA dešava se u masnom tkivu, mišićama, u mozgu, koži, kardiovaskularnom sustavu, kostima i vagini, dok endometrij i žljezdano tkivo dojke isti ne može pretvarati u estradiol – E2.

S obzirom na niz smetnji koje se javljaju kod žena u postemenopauzi, a povezane su upravo s manjkom androgena, tim kolege Andrea Genazzanija pratio je učinak šestomjesečne suplementacije s 50 mg DHEA/dan u žena normalne ili prekomjerne tjelesne težine u ranoj ili kasnoj postmenopauzi. Pokazalo se da je DHEA suplementacija u postmenopauzi vrlo učinkovita u podizanju fizioloških razina cirkulirajućih delta 4 i delta 5 androgena i estrogena, ali i alopregnenolona i 17-hidroksiprogesterona, čime pokazuje izravni učinak na adrenalne enzimske puteve.

Vrlo je važno napomenuti da je DHEA suplementacija, osim pozitivnog učinka na seksualnost, pokazala i izravan učinak na centralne i periferne razine endogenih endorfina, postižući učinak poput estrogena te je samim time pozitivno djelovala na klimakterijske tegobe pacijentica u postmenopauzi.