Prof. dr. sc. Lourdes Ibanez: Novosti u liječenju sindroma policističnih jajnika (PCOS)

---

Zapaženo predavanje o sindromu policističnih jajnika (engl. polycistic ovary sindrome – PCOS) u adolescentica i mladih žena, na 20. svjetskom kongresu ginekološke endokrinologije održanom u Firenzi u svibnju 2022. (engl. International Society of Gynecological Endocrinology – ISGE), održala je koordinatorica europskog projekta SPIOMET4HEALTH/PCOS – o liječenju baziranom na patofiziologiji – Lourdes Ibanez, profesorica pedijatrije na Sveučilištu u Barceloni. Projekt će trajati do 2026. godine, a vrijedne zaključke dosadašnjih rezultata te viziju budućnosti terapije PCOS-a, prof. Ibanez pobliže nam je objasnila u razgovoru za Medix.

 

Medix: Važna tema na svjetskom kongresu ginekološke endokrinologije bila je sindrom policističnih jajnika (engl. polycistic ovary sindrome – PCOS). Kako je uže područje Vašeg rada pojavnost PCOS-a u adolescenciji, možete li nam reći nešto više o tome?

Prof. Ibanez: Sindrom policističnih jajnika (PCOS) je u adolescenciji vrlo često stanje. Pojavljuje se u otprilike 10% djevojaka i žena u razdoblju između dvije i osam godina nakon menarhe. Karakterizira ga prekomjerna količina androgena i neregularnost menstrualnog ciklusa, a čini se da nastaje zbog ektopične akumulacije masti u jetri, uzrokovane nesrazmjerom između prenatalnog i postnatalnog dobitka na težini. PCOS u adolescenciji smatra se stanjem metaboličke disfunkcije, često praćene blažom upalom, koju primjećujemo po povišenoj razini CRP-a i/ili inzulinskoj rezistenciji, koju definiramo procjenom homeostatskog modela za inzulinsku rezistenciju (engl. homeostatic model assessment for insulin resistance – HOMA-IR), tzv. HOMA indeksom. Policistični izgled jajnika više se ne smatra dijagnostičkim kriterijem za PCOS u adolescenciji.

Medix: Na kongresu ste, zajedno s prof. Francisom de Zegherom, predstavili novi koncept u razumijevanju patofiziologije nastanka sindroma policističnih jajnika. O čemu se točno radi?

Prof. Ibanez: Naša je postavka da je važan čibenik nastanka sindroma policističnih jajnika upravo patovisceralna pretilost. Smatramo, naime, da je PCOS u adolescenciji vrlo često posljedica velike diskordantnosti između epigenetskog podrijetla usmjerenog čuvanju energije (djeca niske porođajne težine) i relativno energetski bogate okoline koja rezultira većim dobitkom na težini postnatalno, odnosno većim BMI-om u trenutku dijagnoze PCOS-a. Ta diskordantnost rezultira potrebom da se pohrani više masnoće nego što je to izvedivo u potkožnom masnom tkivu pa se višak masnoća skladišti u jetri i visceralnim organima. Zbog toga se naziva visceralnom ili centralnom masnoćom.

U djevojaka s PCOS-om produljena terapija s estrogeno-progestagenom kontracepcijom dovodi do smanjenja androgenog suviška, ali ne i postojećeg problema prekomjerne ektopične masti i inzulinske rezistencije. Zbog toga se nakon prestanka takve terapije, vrlo brzo vraća višak androgena i oligo-anovulacije, odnosno odrasli oblik PCOS-a.

Smanjenjem patovisceralne pretilosti dolazi do regulacije menstrualnog ciklusa i ovulacije te povlačenja ostalih fizičkih simptoma karakterističnih za PCOS. Zbog toga smo se fokusirali na lijekove koji djeluju na smanjenje visceralne pretilosti.

Niskodozažna primjena spironolaktona, pioglitazona i metformina u kombinciji (SPI (spironolakton)-PIO (pioglitazon)-MET (metformin) – SPIOMET) pokazala se najučinkovitijom u postizanju ovog cilja. Do sada smo tu kombinaciju koristili u tri zasebne tablete jer nije postojala drugačija mogućnost, ali se nadamo da će se potvrdom naših prethodnih rezultata i to promijeniti.

Medix: Koji je mehanizam učinka ovih lijekova?

Prof. Ibanez: Spironolakton je anti-androgeni lijek koji se može koristiti u smanjivanju učinaka prekomjerne proizvodnje androgena, karakteristične za PCOS. Djeluje na temelju blokade androgenih i mineralokortikoidnih učinaka u ciljanim tkivima te posljedično smanjuje akne, hirzutizam i gubitak kose. Iako spironolakton nije odobrena za liječenje PCOS-a od Američke uprave za hranu i lijekove (engl. Food and Drug Administration – FDA), vrlo se često off-label koristi u ovu svrhu.

Metformin je inzulin-senzitizirajući lijek koji se često propisuje pacijenticama s PCOS-om koje imaju inzulinsku rezistenciju. Poboljšanjem osjetljivosti za inzulin doprinosi regulaciji menstrualnog ciklusa, smanjuje razinu androgena i poboljšava metaboličke parametre kod tih pacijentica. Istovremeno, uz redovitu fizičku aktivnost i prilagođenu prehranu, pomaže gubitku težine kod pretilih pacijentica s PCOS-om.

Pioglitazon je također inzulin-senzitizirajući agens koji pripada skupini tiazolidinediona. Popravlja osjetljivost na inzulin i kontrolu glikemije u pacijentica s inzulinskom rezistencijom te se dosta istraživao kao dodatna terapija u liječenju PCOS-a, posebno u pacijentica s poremećenom tolerancijom glukoze ili dijabetesom.

Njegova dodatna prednost je što podiže razinu cirkulirajućeg HMW (high molecular weight) adiponektina. Može se koristiti i u kombinaciji s ostalim lijekovima kako bi se djelovalo na inzulinsku rezistenciju i povezane metaboličke poremećaje.

Medix: Od koje godine se može početi koristiti ova kombinacija lijekova i koji kriteriji prethodno moraju biti zadovoljeni?

Prof. Ibanez: Znakovi sindroma policističnih jajnika u adolescentica mogu se prepoznati i ranije, ali dijagnoza se može postaviti tek dvije godina nakon menarhe, odnosno prve menstruacije. Samim time nismo imali pacijentica mlađih od 12 godina. Prije menarhe treba uzeti u obzir indeks tjelesne mase jer je pretilost kod djevojčica vrlo važan parametar u nastanku PCOS-a. Nju bi trebalo prepoznati već u djetinjstvu i ne uzimati je pod normalno, već preventivno djelovati na progresiju patovisceralnog masnog tkiva.

Idealan način mjerenja visceralne pretilost je magnetska rezonanca (MR), ali s obzirom da to nije izvedivo u svakodnevnim uvjetima, najčešće se koristi opseg struka, odnosno omjer struka i kukova (engl. waist-to-hip ratio).

Kriteriji za dijanogozu PCOS-a u adolescenciji uključuju tri zahtjeva: prisutnost hirzutizma i/ili hiperandrogenemije; prisutnost oligo/amenoreje i isključenje ostalih stanja koja se mogu slično fenotipski očitovati – tumora koji luče androgene, neklasične adrenalne hiperplazije, hiperprolaktinemije i poremećaja u radu štitnjače.

 

Medix: Trebamo li provjeravati postoji li inzulinska rezistencija prije početka uvođenja inzulina?

Prof. Ibanez: Inzulinsku rezistenciju vrlo je teško sa sigurnošću odrediti. Može se koristiti HOMA indeks inzulinske rezistencije jer je inzulin natašte dosta nepouzdan parametar, ali terapija se daje i djevojkama koje nemaju jasnu inzulinsku rezistenciju jer ona nije kriterij za sindrom policističnih jajnika.

Medix: Postoje li kod mladih djevojaka neke nuspojave ili kontraindikacije za ovu terapiju?

Prof. Ibanez: U liječenju se koriste male doze. Pioglitozon – koji je na tržištu registriran u najmanjoj dozi od 15 mg, koristimo u upola manjoj dozi, a spironolakton, koji se kod hiperandrogenizma koristi u dozi od čak 200 mg, koristimo u dozi od 50 mg. Zaista vjerujemo da ti lijekovi djeluju sinergistički pa se povoljni učinak postiže s puno manjim dozama od onih koji se koriste u zasebnoj primjeni.

Medix: Koliko dugo je potrebno primjenjivati terapiju?

Prof. Ibanez: Praćenjem djevojaka koje su sudjelovale u istraživanju primijetili smo da je remisija simptoma policističnih jajnika prisutna još barem godinu dana nakon prestanka liječenja. To je prozor u kojem žena može zatrudnjeti. Moguće da će taj prozor biti i dulji, nadamo se da se može protegnuti i do tri godine te da će se terapije ponavljati u određenim vremenskim intervalima. Nakon što žena ostvari željene trudnoće, cilj terapije je prevencija metaboličkog sindroma.