MEDIX, God. 25 Br. 139/140  •  Osvrt  •  Javno zdravstvo HR ENG

Simpozij u povodu Svjetskog dana prevencije dekubitusa

Ivana Vranješ

Dekubitus je veliki medicinski, socijalni i zdravstveno-ekonomski problem jer sa sobom nosi različite komplikacije koje zahtijevaju multidisciplinaran pristup u liječenju i skrbi o bolesniku. U bolesnika uzrokuje smanjenu kvalitetu života, nelagodu, bol, emotivne poteškoće i socijalnu izolaciju. Dekubitus zahtijeva skupo i dugotrajno liječenje, stoga treba dati prednost prevenciji u odnosu na liječenje. U povodu obilježavanja Svjetskog dana prevencije dekubitusa, Društvo za kvalitetu Hrvatske udruge medicinskih sestara organiziralo je stručni skup „Jedinstveni cilj u svijetu: stop dekubitalnom ulkusu“. Skup je okupio medicinske sestre iz Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ te sudionike iz brojnih zdravstvenih ustanova Hrvatske.


 

Dekubitalni ulkus jedan je od indikatora kvalitete zdravstvene skrbi i pokazatelja sigurnosti pacijenata, bez obzira radi li se o bolničkoj ili izvanbolničkoj skrbi. Dekubitus je medicinski, socijalni i zdravstveno-ekonomski problem i izvor velikih financijskih troškova za zdravstvene sustave jer uzrokuje niz komplikacija (infekcija, krvarenje, dehiscencija, evisceracija, fistula, nekroza, sepsa...) i može dovesti do smrti. Izvor je i ozbiljnih etičkih i pravnih pitanja kod zdravstvenih djelatnika te je u njegovo rješavanje potrebno uključiti sve relevantne institucije (Ministarstvo zdravstva, HZZO, stručna društva...) kao i širu zajednicu na lokalnoj, regionalnoj i nacionalnoj razini.

 

Predsjednica Društva za kvalitetu Josipa Bišćan govorila je o važnosti kontinuirane edukacije, odgovornosti svih zdravstvenih djelatnika, multidisciplinarnom pristupu i značaju svih institucija u sagledavanju dekubitusa kao izrazito značajnog financijskog i zdravstvenog problema

Deklaracija iz Rio De Janeira (2011.) govori o prevenciji dekubitusa kao univerzalnog ljudskog prava i o dekubitusu kao nepovoljnom događaju koji se smatra jednom od glavnih prijetnji sigurnosti bolesnika i u zdravstvenom sustavu i u zajednici. Slijedeći smjernice organizacije EPUAP (engl. European Pressure Ulcer Advisory Panel), obilježavanje Svjetskog dana prevencije dekubitusa Društvo za kvalitetu Hrvatske udruge medicinskih sestara (HUMS) nastoji proširiti i u Hrvatskoj.

Četiri stupnja dekubitusa
Prema EPUAP klasifikaciji još od 2007. godine postoje četiri stupnja dekubitusa:

  1. stupanj – naziva se i non-blanche erythema. Koža je intaktna, povećana je lokalna temperatura kože, uz bol ili svrbež na mjestu nastanka patoloških promjena;
  2. stupanj – radi se o djelomičnom gubitku kože uz pojavu rane koja zahvaća površinske slojeve, i to u obliku mjehura, abrazije ili plitkog kratera;
  3. stupanj – zahvaća sve slojeve kože s nekrozom supkutanog tkiva. Pojava infekcije je vrlo česta;
  4. stupanj – zahvaća sve slojeve tkiva, postoji potpuni gubitak kože i potkožnog tkiva, zahvaćeni su mišići, kosti, tetive, zglobovi, pojavljuju se znaci osteitisa, dislokacije zglobova, patološki prijelomi kostiju… Česte su i infekcije, koje mogu biti izrazito progresivne.

Postoje još dva, dodatna stupnja:

  • potpuni gubitak tkiva kod koga je dno dekubitusa potpuno prekriveno fibrinom (žutim, bež, sivim, zelenim ili smeđim) i/ili escharom (bež, smeđim ili crnim) na dnu rane. Tako dugo dok se fibrin ili eschar ne uklone kako bi dno rane postalo vidljivo, ne može se utvrditi stvarna dubina pa ni kategorija/stupanj rane. Opisuje se kao gubitak kože cijele debljine, pri čemu je dubina dekubitusa često skrivena raspadnutim tkivom te je teško procijeniti koji je stupanj;
  • ulkus koji se ne može karakterizirati: ograničena zona purpurne ili smeđe-crvene boje s blijedom netaknutom kožom ili mjehurom krvavog sadržaja koja je posljedica oštećenja pripadajućih donjih mekih tkiva uslijed pritiska i/ili smicanja. Tkiva u toj zoni mogu biti bolna, čvrsta, mekana, gipka, toplija ili hladnija od okolnih.

 

Ciljevi skupa bili su podizanje razine svijesti o važnosti prevencije dekubitusa, prijavljivanje i praćenje dekubitusa, razmjena iskustava sa suradnim ustanovama te poboljšanje sestrinske skrbi o bolesnicima

Dekubitalne ulceracije kod bolesnika smanjuju kvalitetu života, uzrokuju nelagodu, bol, emotivne poteškoće i socijalnu izolaciju. Iako se dekubitus može dogoditi svakoj teško pokretnoj osobi, češći je u starijih osoba koje više vremena provode u istom položaju zbog paralize, bolesti ili slabosti. Koban je ako se razvije kod onkoloških bolesnika, imunokompromitiranih te dijabetičara. Liječenje bolesnika s dekubitusom zahtijeva multidisciplinarni pristup koji se sastoji od radikalnog debridmana i konzervativne podrške u smislu antimikrobne, simptomatske i suportivne terapije. U liječenju dekubitusa naglasak je na pravilnoj procjeni stupnja dekubitusa i primjeni odgovarajućih obloga te mobilizaciji bolesnika.

Poticanje mjera prevencije i edukacije
Društvo za kvalitetu Hrvatske udruge medicinskih sestara već sedmu godinu zaredom nastoji organiziranjem stručnih događanja poticati kod medicinskih sestara i ostalih sudionika pružanja zdravstvenih usluga mjere prevencije nastanka dekubitalnog ulkusa i edukacije, ali i veće uključivanje bolesnika i njihovih obitelji u brigu o zdravstvenom stanju. U povodu obilježavanja Svjetskog dana prevencije dekubitusa, HUMS je, pod vodstvom predsjednice društva Josipe Bišćan, mag. med. techn., organizirao 15. studenog 2019., u suorganizaciji s Klinikom za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, u Zagrebu stručni skup „Jedinstveni cilj u svijetu: stop dekubitalnom ulkusu“. Ciljevi skupa bili su podizanje razine svijesti o važnosti prevencije dekubitusa, prijavljivanje i praćenje dekubitusa, razmjena iskustava sa suradnim ustanovama, poboljšanje sestrinske skrbi o bolesnicima s dekubitusom u kući, uz iznošenje pravnih aspekata fotodokumentiranja dekubitusa i cijene zbrinjavanja.

 

U pozdravnom govoru ravnateljica prof. Markotić zahvalila je što je skup o važnoj temi organiziran u suradnji s klinikom za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

Skup je okupio medicinske sestre iz Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ te sudionike iz brojnih zdravstvenih ustanova Zagreba i Hrvatske. Prigodnim riječima nazočnima su se obratili ravnateljica Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ prof. dr. sc. Alemka Markotić, predstojnik klinike prof. dr. sc. Ivan Puljiz i pomoćnica za sestrinstvo, glavna sestra bolnice magistra sestrinstva Adelka Zoretić. Uime Hrvatske udruge medicinskih sestara skup je pozdravila i predsjednica Udruge magistra sestrinstva Tanja Lupieri, a uime Hrvatske komore medicinskih sestara diplomirana medicinska sestra Katarina Dugina. U pozdravnom govoru ravnateljica Klinike prof. Markotić zahvalila je što je skup o važnoj temi organiziran u suradnji s klinikom.

Prof. dr. sc. Puljiz je naglasio kako se ranim otkrivanjem početnih stupnjeva može spriječiti razvoj dekubitusa.

Dekubitus je važan indikator zdravstvene skrbi. Liječenje je dugotrajno i skupo te se zadnjih 30-ak godina mnogo ulaže u prevenciju, koja je u konačnici jeftinija od liječenja, rekao je prof. Puljiz i istaknuo važnost i znanje medicinskih sestara.

 

Predstojnik klinike prof. dr. sc. Ivan Puljiz naglasio je kako se ranim otkrivanjem početnih stupnjeva može spriječiti razvoj dekubitusa

Predsjednica HUMS-a Tanja Lupieri je istaknula da su u prevenciji dekubitusa važni multidisciplinarni timovi, interakcija sa stručnim suradnicima, ali najvažnije je da uprave bolnica pokažu razumijevanje te omoguće sredstva za prevenciju. Katarina Dugina je zahvalila Josipi Bišćan na dugogodišnjem trudu i zalaganju, kao i cijelom društvu na predanom radu. Ukazala je na potrebu kontinuirane edukacije medicinskih sestara i priznavanje njihovih kompetencija na svim područjima rada.

Dokumentacija – praksa utemeljena na dokazima
Na početku skupa prikazan je kratki film EPUAP-a o poteškoćama s kojima se susreću bolesnici s dekubitalnim ulceracijama. Predsjednica Društva za kvalitetu Josipa Bišćan govorila je o Svjetskom danu prevencije dekubitusa, Deklaraciji iz Rio de Janeira, EPUAP smjernicama za prevenciju i liječenje dekubitusa te važnosti kontinuirane edukacije, odgovornosti svih zdravstvenih djelatnika, multidisciplinarnom pristupu i značaju svih institucija u sagledavanju izrazito značajnog financijskog i zdravstvenog problema. Kroz predavanja medicinske sestre Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ iznijele su svoja iskustva u prevenciji i zbrinjavanju bolesnika. Također se govorilo o važnosti prevencije, prijavljivanju i praćenju dekubitusa, pravnim aspektima fotodokumentiranja dekubitusa, cijeni zbrinjavanja koja je vrlo često višestruko veća u odnosu na naplatu od HZZO-a, te neujednačenosti skrbi u bolnici i izvanbolničkoj skrbi. Sestre iz primarne zdravstvene zaštite prikazale su svoja iskustva, kao i sestre iz ustanova za zdravstvenu njegu u kući.

 

U prevenciju dekubitusa potrebno je uključiti sve zdravstvene profesionalce koji će biti upoznati s mjerama zaštite te na vrijeme prepoznati rizike nastanka, naglasila je pomoćnica za sestrinstvo, glavna sestra bolnice magistra sestrinstva Adelka Zoretić

O prevenciji dekubitusa govorila je Adelka Zoretić. Za prevenciju dekubitusa potrebno je osigurati financijska sredstva i dovoljno medicinskog osoblja. U prevenciju je potrebno uključiti sve zdravstvene profesionalce koji će biti upoznati s mjerama zaštite te na vrijeme prepoznati rizike nastanka. Prilikom primitka bolesnika u procjenu sposobnosti potrebno je uvrstiti pomagala te dokumentirati poduzete aktivnosti, redovito pregledati rizična područja, obratiti pozornost na podlogu i pritisak, spriječiti trenje i razvlačenje te redovito provoditi higijenu. U njezi je potrebno koristiti sredstva koja ne nadražuju kožu bolesnika, a poboljšavaju cirkulaciju, i osigurati kvalitetnu prehranu te dobru rehidraciju. Također je prijeko potrebno provoditi fizikalnu terapiju: pasivne, aktivne i potpomognute vježbe, te ranom intervencijom vertikalizacije bolesnika spriječiti komplikacije dugotrajnog ležanja.

Magistra sestrinstva Željka Rašić iz Klinike za infektivne bolesti istaknula je postupak prikupljanja podataka, odnosno potrebu da medicinske sestre dokumentiraju rad, javio se dekubitus tijekom hospitalizacije ili je bolesnik došao s dekubitusom. Jasna, točna i dostupna dokumentacija element je sigurne, kvalitetne sestrinske prakse utemeljene na dokazima. Pisana i elektronička dokumentacija su formati koji pružaju trajne informacije potrebne za praćenje rezultata. Dobra dokumentacija dovodi do točne evidencije o riziku i napretku.

Dr. med Sanja Zember je govorila o fotodokumentiranju dekubitusa koji je najjednostavniji postupak dokumentiranja novonastale ili kronične rane, kao i praćenja liječenja. Objektivna analiza kronične rane treba osim podataka o veličini, dubini ili lokalizaciji rane dati podatke o vrsti tkiva u rani. Za provedbu fotodokumentacije dekubitalnog ulkusa odgovorna je glavna sestra odjela ili zavoda. Fotografiranje se provodi službenim mobitelom odjela, uz potpisan obrazac suglasnosti za provođenje fotodokumentacije od pacijenta ili skrbnika. Fotografija se prosljeđuje sestri za kvalitetu službenom mail adresom, a sestra za kvalitetu vodi evidenciju svih dekubitalnih ulkusa na službenom računalu jedinice za osiguranje i unaprjeđenje kvalitete zdravstvene zaštite.

Pravni aspekti fotodokumentacije
Na pravne aspekte fotodokumentacije dekubitusa osvrnula se mag. iur. Marina Posavec. Za pacijenta koji nije pri svijesti, za pacijenta s težim duševnim smetnjama te za poslovno nesposobnog ili maloljetnog pacijenta suglasnost potpisuje zakonski zastupnik, odnosno skrbnik. Ako se zbog hitne intervencije ne može dobiti suglasnost zastupnika, odnosno skrbnika, pacijent će se podvrgnuti dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku samo ako bi zbog nepoduzimanja postupka bio neposredno ugrožen njegov život ili bi mu prijetila opasnost od težeg narušavanja zdravlja. Postupak se može provoditi bez pristanka zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika samo dok traje navedena opasnost.

U predavanju „Dekubitus koja je realna cijena zbrinjavanja“ magistra sestrinstva Danijela Debogović istaknula je kako je mortalitet pacijenta s dekubitusom pet puta viši nego onih koji ga nemaju, a prevalencija dekubitusa među hospitaliziranim bolesnicima iznosi više od 20 posto. Osvrnula se i na socioekonomski problem dekubitusa.

Osobe s dekubitusom su na dugotrajnim bolovanjima, a često odlaze ranije u mirovinu. Takvim ljudima je potrebna svakodnevna pomoć u samozbrinjavanju. Gube samopoštovanje te strahuju hoće li rana zacijeliti, istaknula je Debogović.

Magistra sestrinstva Mirjana Vranjican iznijela je iskustva u praćenju dekubitusa na Zavodu za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju, kao i vođenje dokumentacije kronične rane. U zavodu se već 23 godine svakodnevno evidentiraju stanje i tretman kroničnih rana na interne liste tretmana dekubitusa.

 

Koja je najvažnija uloga stručnog suradnika u prevenciji i lokalnoj terapiji dekubitusa te kako biti kvalitetna spona između svih razina zdravstvene skrbi, bolničke i izvanbolničke, govorila je stručna suradnica prvostupnica sestrinstva Silvija Lončar

O zbrinjavanju kronične rane, formiranju povjerenstva i uspostavi praćenja i zbrinjavanja dekubitusa govorila je pomoćnica ravnatelja za sestrinstvo magistra Nevenka Begić. Koja je najvažnija uloga stručnog suradnika u prevenciji i lokalnoj terapiji dekubitusa te kako biti kvalitetna spona između svih razina zdravstvene skrbi, bolničke i izvanbolničke, govorila je stručna suradnica prvostupnica sestrinstva Silvija Lončar. Najvažnija uloga stručnog suradnika je edukacija o ponuđenim proizvodima za zbrinjavanje i liječenje dekubitusa, isti su i na HZZO listi i dostupni bolesniku na doznaku.

 

O zbrinjavanju kronične rane, formiranju povjerenstva i uspostavi praćenja i zbrinjavanja dekubitusa govorila je pomoćnica ravnatelja za sestrinstvo magistra Nevenka Begić

Patronažna medicinska sestra Andrea Kormoš iz Doma zdravlja Zagreb Zapad iznijela je iskustva o skrbi pacijenta s dekubitusom u kući. Naglasila je da su kućni posjeti patronažne sestre jednom mjesečno, a prema potrebi i češće.

Važno je ostvariti dobru komunikaciju s pacijentom i obitelji kao i  interdisciplinarnu suradnju s medicinskim stručnjacima. Pacijent je u središtu pozornosti, rekla je Kormoš.

Razmjena informacija sa suradnicima iz zdravstvenog sustava počinje dobivanjem liječničkog otpusnog pisma s podacima o bolesniku te sestrinskog otpusnog pisma o tretmanu dekubitusa. Slijede procjena pacijenta, obitelji, okoline i dekubitusa. Patronažna sestra putem obrasca Izvješće patronažne sestre za produživanje zdravstvene njege u kući osigurane osobe planira postupke zdravstvene njege. Kontinuitet skrbi za dekubitus preuzimaju medicinske sestre iz ustanove za zdravstvenu njegu. Važan preduvjet u cijeljenju dekubitusa je kontinuirana suradnja medicinskih sestara iz patronaže i ustanova zdravstvene njege koje zajedno evaluiraju stanje rane te putem informatičkog sustava šalju izvješće liječniku obiteljske medicine.

Prvostupnica sestrinstva Ljubica Crnošija iz Ustanove za zdravstvenu njegu u kući prikazala je vođenje sestrinske dokumentacije u elektroničkom obliku i povezanost sestara ustanove s centralom. Istaknula je i potrebu povezanosti s patronažnom sestrom te bolničkim sestrama.

Magistra sestrinstva Ivanka Benčić iz Klinike za tumore  KBC-a „Sestre milosrdnice“ govorila je o pothranjenosti kao predispoziciji nastanka dekubitusa. Detaljno je prikazala potrebu za pravilnom hidracijom i prehranom u zbrinjavanju kronične rane.

 

Predstavnica Hrvatske komore medicinskih sestara diplomirana medicinska sestra Katarina Dugina zahvalila je Josipi Bišćan na dugogodišnjem trudu i zalaganju, kao i cijelom društvu na predanom radu

Magistra sestrinstva Josipa Bišćan izložila je predavanje „Propuštena zdravstvena njega, međunarodni i višedimenzionalni problem, RANCARE projekt“. U projektu je društvo sudjelovalo s nekoliko radionica i predavanja. Znanstvena i obrazovna sestrinska zajednica nije dovoljno upoznata s izrazima kao što su „neadekvatna njega“, „racionalizirana njega“, „odgođena njega“. Hrvatski pravni okvir za zdravstvo i njegu ne uključuje navedene pojmove. Nedovoljna skrb utječe na kvalitetu skrbi medicinskih sestara kao i na rezultate njege bolesnika. te su potrebna daljnja istraživanja kako bi se poboljšali radni uvjeti i osigurala sigurna skrb za pacijente u Hrvatskoj.

Smjernice EPUAP-a
Na okruglom stolu razvila se konstruktivna diskusija o odgovornosti medicinskih sestara, uspostavi što kvalitetnijeg sustava praćenja tijekom 24-satne zdravstvene skrbi, vođenju sestrinske dokumentacije, edukaciji i priznavanju kompetencija te autonomiji sestara u procjeni i zbrinjavanju dekubitusa.

 

Na okruglom stolu razvila se konstruktivna diskusija o odgovornosti medicinskih sestara, uspostavi što kvalitetnijeg sustava praćenja tijekom 24-satne zdravstvene skrbi, vođenju sestrinske dokumentacije, edukaciji i priznavanju kompetencija te autonomiji sestara u procjeni i zbrinjavanju dekubitusa

Na skupu su iznesene još uvijek aktualne smjernice EPUAP-a iz 2014. godine za prevenciju i liječenje dekubitusa prevedene na hrvatski jezik, koje će biti dostupne na web stranici Hrvatske udruge medicinskih sestara za zbrinjavanje dekubitusa. Društvo za kvalitetu ishodilo je dozvolu za prijevod.

Cilj smjernica je davanje preporuka za prevenciju i liječenje dekubitusa utemeljenih na dokazima kojima bi se mogli služiti zdravstveni djelatnici širom svijeta. Smjernice se odnose na sve kliničke uvjete, uključujući bolnice, rehabilitacijsku njegu, dugotrajnu njegu, potpomognut život kod kuće i, ako nije drukčije navedeno, mogu se smatrati prikladnom za sve pojedince, bez obzira na dijagnozu ili druge zdravstvene potrebe.

Poglavlja koja se odnose na posebne populacije daju dodatne smjernice za skupine s dodatnim potrebama, uključujući osobe u palijativnoj skrbi, intenzivnoj skrbi, dječjoj sobi, operacijskoj sali, pretile i pacijente s ozljedom leđne moždine te starije osobe. Uz to, smjernice se mogu koristiti i kao resurs za pojedince kod kojih postoji rizik od nastanka ili kod kojih se već razvio dekubitus kako bi se ojačala svijest o nizu dostupnih preventivnih i terapijskih strategija. Prevencija i liječenje dekubitusa na sluznicama nisu obuhvaćeni smjernicama.