MEDIX, God. 21 Br. 118  •  Osvrt  •  Infektologija HR ENG

Simpozij „Aktualne teme iz područja virusnih hepatitisa“

Adriana Vince

Svjetski dan hepatitisa obilježava se 28. srpnja. SZO je uvrstio 2010. godine taj dan među četiri službena svjetska dana posvećena pojedinačnoj bolesti. Virusni hepatitisi, posebice kronični hepatitis B i C, tihe su bolesti koje bez alarmantnih znakova dovode do teškog oštećenja jetre. Procjene su da 1,5 milijuna ljudi u svijetu godišnje umre od posljedica virusnog hepatitisa. U Hrvatskoj je oko 39.000 ljudi zaraženo virusom hepatitisa C, a oko 28.000 ljudi kroničnim hepatitisom B. Hepatitis B može se uspješno spriječiti cijepljenjem, a hepatitis C uspješno liječiti i izliječiti, ako se otkrije na vrijeme. Strategija SZO-a predviđa da se širokom upotrebom cjepiva protiv hepatitisa B i novih učinkovitih lijekova protiv hepatitisa C omogući eliminacija virusnih hepatitisa do 2030.

 

U Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u povodu obilježavanja Svjetskog dana hepatitisa održan je 28. srpnja 2015. tradicionalni stručni simpozij posvećen aktualnim temama iz područja virusnih hepatitisa. Prim. Bernard Kaić, dr. med. iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, prikazao je epidemiološke podatke o incidenciji hepatitisa u Hrvatskoj koji svjedoče o daljnjem smanjenju slučajeva hepatitisa B i novootkrivenih nosilaštva HBsAg u cijepljenoj populaciji, kao i smanjenju broja prijavljenih slučajeva hepatitisa C od 2007. godine. Prevalencija hepatitisa C u općoj populaciji procjenjuje se na 0,9%, dok je najveća u skupini intravenskih korisnika droga i iznosi prema različitim istraživanjima 30-50%.

Prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med., iz Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa, prikazala je principe suvremenih europskih smjernica za liječenje kroničnog hepatitisa C. Suvremene smjernice ističu prednosti novih direktno djelujućih antivirusnih lijekova sofosbuvira i ledipasvira ili daklatasvira, te tzv. 3D kombinacije koja uključuje tri različita lijeka (paritaprevir, ombitasvir, dasabuvir).

Spomenuti lijekovi predstavljaju velik napredak u liječenju bolesnika s hepatitisom C glede učinkovitosti, izlječenja kao i poboljšanja kvaliteta života tijekom liječenja. Pronalazak tih antivirusnih lijekova jedno je od najvećih dostignuća suvremene medicine u posljednjih 10 godina. Dosadašnje liječenje pegiliranim interferonom i ribavirinom imalo je brojne nuspojave, a dovodilo je do izlječenja u 50% oboljelih s genotipom 1, dok novi lijekovi imaju minimalne nuspojave i dovode do izlječenja više od 90% liječenih. Jednako su učinkoviti i u bolesnika s cirozom. Jedini nedostatak lijekova je visoka cijena, što ima za posljedicu ograničenu dostupnost za bolesnike, te potrebu stvaranja skupina s prioritetima za liječenje.

Prema preporukama EASL-a (engl. European Association for the Study of Liver Diseases), sve do sada neliječene ili neuspješno liječene bolesnike s kroničnim hepatitisom C, koji žele biti liječeni i koji nemaju kontraindikacija za liječenje, treba razmotriti za liječenje. Budući da nije moguće liječiti sve bolesnike u doglednom vremenu, potrebno je odrediti skupine s medicinskim prioritetom uz prilagodbu nacionalnim mogućnostima. Prioritet u liječenju određuje se prema stadiju fibroze, riziku progresije prema uznapredovaloj bolesti, prisutnosti ekstrahepatalnih manifestacija i komorbiditeta. Prema EASL smjernicama, prednost u liječenju imaju bolesnici sa značajnom fibrozom (F3 po Metaviru) ili cirozom (F4), uključujući dekompenziranu cirozu, bolesnici s koinfekcijom virusom hepatitisa B (HBV) ili HIV-a, bolesnici s indikacijom za transplantaciju jetre ili povratnom infekcijom virusom hepatitisa C (HCV) nakon transplantacije jetre, kao i bolesnici s klinički značajnim ekstrahepatalnim manifestacijama HCV infekcije. Glede terapije, EASL nudi šest mogućnosti za liječenje bolesnika s genotipom 1, od toga dvije s interferonom i četiri kombinacije lijekova bez interferona (tablica 1). U nedostatku boljih opcija, EASL ostavlja mogućnost liječenja kombinacijom pegiliranog interferona i ribavirina za bolesnike koji imaju dobre prediktore odgovora.

Doc. dr. sc Tajana Filipec-Kanižaj iz Klinike za unutarnje bolesti KB-a Merkur prikazala je iskustva Centra za transplantaciju jetre u praćenju komplikacija kroničnih virusnih hepatitisa. U svijetu se blago smanjuje broj komplikacija uzrokovanih HBV infekcijom, dok su komplikacije povezane s HCV infekcijom u porastu. Bolesnici s HCV infekcijom i cirozom imaju povećan rizik od nastanka hepatocelularnog karcinoma, koji iznosi 5% godišnje, a rizik je prisutan i u bolesnika s F3 (0,8%). Suvremena istraživanja potvrđuju da direktno djelujući antivirusni lijekovi imaju bitan učinak čak i na poboljšanje dekompenzirane jetrene bolesti.

U nastavku simpozija mr. sc. Tatjana Reić, dr. vet. med., predsjednica Saveza oboljelih od hepatitisa Republike Hrvatske i Europske udruge pacijenata s bolestima jetre ELPA (engl. European Liver Patients Association), prikazala je inovativne mogućnosti financiranja (differential pricing, joint procurement, proizvodnja generika) koje bi trebale omogućiti da što više bolesnika dobije potrebnu terapiju. Zbog visoke cijene liječenja, globalno gledajući, nove terapije su dostupne samo malom broju bolesnika.

U zaključku simpozija je naglašeno kako su pojave novih lijekova za hepatitis C i već postojećeg cjepiva protiv hepatitisa B imale ključni utjecaj na formuliranje nove ambiciozne strategije Svjetske zdravstvene organizacije, kojom se predviđa da će široka upotreba cjepiva za hepatitis B i novih lijekova protiv hepatitisa C omogućiti eliminaciju virusnih hepatitisa do 2030. godine. Pritom je izuzetno važno da sve zemlje donesu nacionalne planove za kontrolu virusnih hepatitisa, kojima će sagledati sve nacionalne specifičnosti te donijeti najvažnije mjere za što bolji obuhvat ključnih populacija testiranjem, cijepljenjem i pravovremenim liječenjem.

Simpozij je održan pod pokroviteljstvom Grada Zagreba, a organizatori su bili Referentni centar za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa Ministarstva zdravlja RH, Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Hrvatsko društvo za infektivne bolesti Hrvatskog liječničkog zbora – Sekcija za virusne hepatitise, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, ELPA i Hrvatska udruga za borbu protiv HIV-a i virusnog hepatitisa

 

Prim. Bernard Kaić prikazao je epidemiološke podatke o incidenciji hepatitisa u Hrvatskoj, koji svjedoče o smanjenju slučajeva hepatitisa B i novootkrivenih nosilaštva HBsAg u cijepljenoj populaciji, kao i o smanjenju broja prijavljenih slučajeva hepatitisa C od 2007. godine

 

Prof. dr. sc. Adriana Vince prikazala je principe suvremenih europskih smjernica za liječenje kroničnog hepatitisa C, koje ističu prednosti novih lijekova u liječenju bolesnika glede učinkovitosti, izlječenja i poboljšanja kvaliteta života tijekom liječenja

 

Mr. sc. Tatjana Reić, predsjednica Saveza oboljelih od hepatitisa Republike Hrvatske i Europske udruge pacijenata s bolestima jetre ELPA (engl. European Liver Patients Association), prikazala je inovativne mogućnosti financiranja koje bi trebale omogućiti da što više bolesnika dobije potrebnu terapiju

 

U povodu obilježavanja Svjetskog dana hepatitisa predstavljen je Mobilni InfoHep Centar, tj. prilagođeno kombi-vozilo opremljeno za pružanje zdravstvenih usluga na terenu. Njegovim radom, a u suradnji sa stručnjacima regionalnih Zavoda za javno zdravstvo i bolničkih centara diljem Hrvatske, prvi se put cjelovita usluga (povjerljivo i anonimno savjetovanje i testiranje, pretraga jetre elastografijom te zakazivanje termina kod liječnika specijalista) dovodi na teren korisnicima


LITERATURA
1. AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis http://www. hcvguidelines.org
2. Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, et al.; ION-2 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1483-93.
3. Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, et al.; ION-1 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med. 2014 May 15;370 (20):1889-98.
4. Andriulli A, Di Marco V, Margaglione M, et al. Identification of naïve HCV-1 patients with chronic hepatitis who may benefit from dual therapy with peginterferon and ribavirin. J Hepatol. 2014 Jan;60(1): 16-21.
5. Bourlier, M, Sulkowski, MS, Omata, M, et al. An integrated safety and efficacy analysis of >500 patients with compensated cirrhosis treated with ledipasvir/ sofosbuvir with or without ribavirin. Hepatology 2014;60:239A.
6. European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015 Jul;63(1):199-236.
7. Federico A, Masarone M, Romano M, et al. Rapid Virological Response Represents the Highest Prediction Factor of Response to Antiviral Treatment in HCVRelated Chronic Hepatitis: a Multicenter Retrospective Study. Hepat Mon. 2015 Jun 23;15(6):e18640.
8. Feld JJ, Kowdley KV, Coakley E, et al. Treatment of HCV with ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin. N Engl J Med. 2014 Apr 24;370(17):1594- 603.
9. Ferenci P, Bernstein D, Lalezari J, et al.; PEARL-III Study; PEARL-IV Study. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV. N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):1983-92.
10. Manns M, Marcellin P, Poordad F, et al. Simeprevir with pegylated interferon alfa 2a or 2b plus ribavirin in treatment-naive patients with chronic hepatitis C virus genotype 1 infection (QUEST-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2014 Aug 2;384(9941):414-26.
11. Miller MH, Agarwal K, Austin A, et al.; British Viral Hepatitis group; British Society of Gastroenterology Liver Committee; British Association for the Study of Liver; Scottish Society of Gastroenterology; Scottish Viral Hepatitis group; Scottish Viral Hepatitis Nurses group. Review article: 2014 UK consensus guidelines – hepatitis C management and direct-acting anti-viral therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jun;39(12):1363-75.
12. Poordad F, Hezode C, Trinh R, et al, . ABT-450/rombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis. N Engl J Med. 2014 May 22;370 (21):1973-82.
13. World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 2014. http://www.who.int/hiv/ pub/hepatitis/hepatitis-c-guidelines/en/
14. Wyles DL, Sulkowski MS, Eron JJ. TURQUOISE-I: 94% SVR12 in HCV/HIV-1 coinfected patients treated with ABT-450/r/ombitasvir, dasabuvir and ribavirin. Hepatology 2014;60:1136A.