MEDIX, God. 26 Br. 144/145  •  Cochrane sustavni pregled  •  Infektologija HR ENG

Profilaktička primjena antikoagulansa u bolesnika s COVID-19

COVID-19 je bolest uzrokovana novim koronavirusom (SARS-CoV-2), a može se manifestirati kao ozbiljna bolest koju karakterizira teški akutni respiratorni sindrom. Primarna manifestacija je respiratorna insuficijencija koja se također može povezati s difuznom plućnom mikrotrombozom u COVID-19 bolesnika. Bolest također uzrokuje tromboembolijske događaje poput plućne embolije, duboke venske tromboze, arterijske tromboze i diseminirane intravaskularne koagulopatije. Nedavna istraživanja pokazuju kako COVID-19 bolesnici koji su razvili trombemboliju imaju lošiju prognozu.

Antikoagulansi su lijekovi koji se koriste u prevenciji i liječenju venskih ili arterijskih tromboembolija. U ovu svrhu koristi se nekoliko lijekova, poput heparinoida (heparini ili pentasaharidi), antagonista vitamina K i izravnih antikoagulansa. Osim antikoagulantnih svojstava, heparinoidi imaju dodatni protuupalni potencijal, koji može utjecati na razvoj kliničke slike u COVID-19 bolesnika. Neke praktične smjernice preporučuju upotrebu antikoagulansa za tromboprofilaksu COVID-19 bolesnika, međutim, stvarna korist nije još jasna.

Cilj ovog sustavnog preglednog članka bio je utvrditi učinak profilaktičke primjene antikoagulansa u odnosu na aktivnu skupinu, placebo ili nikakvu intervenciju, na smrtnost i potrebu za respiratornom potporom kod hospitaliziranih COVID-19 bolesnika. Pretraženo je sedam elektroničkih baza podataka do 20. lipnja 2020., kao i svi relevantni pregledni članci i njihova citirana literatura. U analizu su uključeni RCT-ovi, kvazi-RCT-ovi i kohortna istraživanja koji su uspoređivali profilaktičku primjenu antikoagulansa (heparin, antagonisti vitamina K, izravni antikoagulansi i pentasaharidi) usporedno s aktivnom skupinom, placebom ili nikakvom intervencijom u hospitaliziranih COVID-19 bolesnika. Primarni ishodi bili su smrtnost zbog svih uzroka i potreba za dodatnom respiratornom potporom. Sekundarni ishodi bili su smrtnost povezana s COVID-19, duboka venska tromboza (DVT), plućna embolija, velika krvarenja, nuspojave, duljina hospitalizacije i kvaliteta života.

Nije pronađen niti jedan RCT ili kvazi-RCT. U analizu je uključeno sedam retrospektivnih istraživanja (5929 ispitanika). Istraživanja su provedena u Kini, Italiji, Španjolskoj i Sjedinjenim Američkim Državama. Sva su uključila hospitalizirane COVID-19 bolesnike u intenzivnim jedinicama, odjelima ili hitnoj pomoći. Prosječna dob ispitanika (analizirana u šest istraživanja) bila je od 59 do 72 godine. Samo su tri istraživanja pratila ispitanike tijekom osam do 35 dana. Istraživanja nisu opisala većinu ishoda relevantnih za ovaj pregledni članak: potrebu za respiratornom potporom, smrtnost povezanu s COVID-19, DVT, plućnu emboliju, nuspojave i kvalitetu života.

Antikoagulansi (sve vrste) u usporedbi s nikakvim liječenjem (šest retrospektivnih istraživanja, 5685 ispitanika)

Jedno je istraživanje izvijestilo o smanjenju smrtnosti od svih uzroka (prilagođeni omjer vjerojatnosti (OR) 0,42, 95% CI 0,26 do 0,66; 2075 ispitanika). Nadalje, jedno je istraživanje izvijestilo o smanjenju smrtnosti samo u podskupini od 395 ljudi kojima je bila potrebna mehanička ventilacija (omjer rizika (HR) 0,86, 95% CI 0,82 do 0,89). Tri istraživanja nisu izvijestila o razlikama u smrtnosti (prilagođeni OR 1,64, 95% CI 0,92 do 2,92; 449 ispitanika; neprilagođeni OR 1,66, 95% CI 0,76 do 3,64; 154 ispitanika i prilagođeni relativni rizik (RR) 1,15, 95% CI 0,29 do 2,57; 192 ispitanika). Jedno istraživanje je prijavilo nula događaja u obje intervencijske skupine (42 ispitanika). Razina dokaza je vrlo niska. Jedno istraživanje je prijavilo krvarenje u 3% intervencijske skupine i 1,9% kontrolne skupine (OR 1,62, 95% CI 0,96 do 2,71; 2773 ispitanika; niska razina dokaza).

Terapeutske doze u usporedbi s profilaktičkim dozama antikoagulansa (jedno retrospektivno istraživanje, 244 ispitanika)

Istraživanje je izvijestilo o smanjenju smrtnosti od svih uzroka (prilagođeni HR 0,21, 95% CI 0,10 do 0,46) i nižoj apsolutnoj stopi smrti u terapijskoj skupini (34,2% prema 53%), niska razina dokaza. Krvarenje se javilo u 31,7% intervencijske skupine i 20,5% kontrolne skupine (OR 1,8, 95% CI 0,96 do 3,37; niska razina dokaza).

Istraživanja u tijeku

Pronađena su 22 istraživanja hospitaliziranih bolesnika koja su u tijeku (20 RCT-ova, 14.730 ispitanika te dva nerandomizirana istraživanja 997 ispitanika) u 10 različitih zemalja (Australija (1), Brazil (1), Kanada (2), Kina (3), Francuska (2), Njemačka (1), Italija (4), Švicarska (1), Velika Britanija (1) i SAD (6)). Dvanaest istraživanja planira analizirati smrtnost, a šest analizirati i potrebu za dodatnom respiratornom potporom. Očekuje se da će trinaest istraživanja biti dovršeno u prosincu 2020. (6959 ispitanika), osam u srpnju 2021. (8512 ispitanika) i jedno u prosincu 2021. (256 ispitanika). Četiri istraživanja planiraju uključiti 1000 ili više ispitanika.

Zaključak autora

Trenutačno nema dovoljno dokaza za utvrđivanje rizika i koristi profilaktičke primjene antikoagulansa za osobe hospitalizirane s COVID-19. Budući da postoje 22 istraživanja koja su u tijeku, a planiraju procijeniti više od 15.000 ispitanika, pretpostavlja se da će sljedeći pregledni članak imati jasne stavove o primjeni tih lijekova u COVID-19 bolesnika.


Flumignan RLG, Dantas de Sá Tinôco J, Pascoal PIF, Areias LL, Cossi MS, Fernandes MICD, Costa KFI, Souza L, Matar CF, Tendal B, Trevisani VFM, Atallah AN, Nakano LCN. Prophylactic anticoagulants for people hospitalised with COVID‐19. Cochrane Database Syst Rev 2020. October 02. CD013739.