Prof. Srećko Ciglar: Hormonsko nadomjesno liječenje – korist i rizici
Jedna od ključnih tema obrađivanih na VII. hrvatskom kongresu o ginekološkoj endokrinologiji, humanoj reprodukciji i menopauzi uključivala je i zdravlje žena u menopauzi. Pozvano predavanje „Spolnost u para koji stari“ održao je jedan od organizatora kongresa, prof. dr. sc. Srećko Ciglar, predsjednik Hrvatskog društva za menopauzu, koji se već dugi niz godina bavi upravo ovom problematikom. Tom nam je prilikom prof. Ciglar rekao i nešto više o vrlo često proturječnim mišljenima o korištenju hormonskog nadomjesnog liječenja u menopauzi, te o znanstvenoj podlozi koja stoji iza toga
OGLAS
|
MEDIX: Prof. Ciglar, kada treba početi razmišljati o primjeni hormonskog nadomjesnog liječenja i kako odabrati odgovarajući oblik istog? PROF. DR. SC. CIGLAR: Hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) treba početi koristiti što ranije, tj. čim se ukaže potreba. To znači već i u prijelaznom razdoblju, perimenopauzi, ili pak u ranoj postmenopauzi, posebice ako su nazočni valovi vrućine, što je najčešći slučaj. O pripravku se treba dogovoriti sa specijalistom ginekologom koji se bavi problematikom menopauze. Izbor lijeka ovisi o dobi, tjelesnoj težini, jačini simptoma te zdravstvenoj anamnezi i aktualnom zdravstvenom stanju, tj. individualno je prilagođen.MEDIX: Koji sve pripravci HNLa postoje na hrvatskom tržištu i koje su razlike između pojedinih pripravaka ? PROF. DR. SC. CIGLAR: Na hrvatskom su tržištu nazočni ciklički preparati uz koje neko vrijeme nastupaju redovita krvarenja, jer imitiraju cikličko izlučivanje hormona kao u reprodukcijskom razdoblju žene, i kontinuirano kombinirani pripravci sa svakodnevno jednakim odnosom ženskih hormona, estrogena i progesterona, uz koje nema krvarenja. Ciklički su preparati pogodniji za mlade žene, dok su kontinuirano kombinirani uobičajeni za nešto starije. Po načinu primjene postoje peroralni preparati (tablete) i transdermalni (naljepci, kreme), koji se mogu i kombinirati. Uz to, postoji i mogućnost umetanja posebne spirale u maternicu, koja čuva njezinu sluznicu izlučivanjem progesterona, dok na usta ili preko kože žena koristi estrogene. Isto se tako estrogeni mogu koristiti i lokalno u obliku vaginaleta.MEDIX: Koje su temeljne strategije u primjeni HNL-a? PROF. DR. SC. CIGLAR: Temeljna se strategija korištenja sastoji u nekoliko važnih premisa. Korištenje treba početi rano, valja koristiti što manje, a još uvijek učinkovite doze, upotrebljavati preparate s prirodnim hormonima ili što sličnije prirodnim, voditi računa o kontraindikacijama, provoditi redovitu kontrolu uz dinamičko praćenje odnosa dobrobiti i rizika te postupati individualno uz potpuno tumačenje djelovanja korisnici i u dogovoru s njom.MEDIX: Koji je optimalan put primjene HNL-a? PROF. DR. SC. CIGLAR: Uzimanje tableta na usta djelotvornije je pri regulaciji krvnih masnoća, dok primjena naljepaka i krema nosi nešto manji rizik za trombozu. Kod genitourinarne atrofije (suha rodnica podložna upalama, učestalije mokrenje) optimalna je lokalna primjena estrogena u rodnicu.MEDIX: Sve se više govori i o korisnoj ulozi hormonskog nadomjesnog liječenja u prevenciji osteoporoze. PROF. DR. SC. CIGLAR: Jedna od značajnijih promjena koje se dešavaju u menopauzi je smanjivanje koštane mase i sklonost frakturama, a sve zbog pada ženskog hormona estrogena. Što nedostatak estrogena dulje traje, kosti su slabije i lomljivije.Jedno od najvažnijih djelovanja HNL-a je, dakle, njegov učinak na održavanje koštane mase i čvrstoću kostiju, i to na najprirodniji način. Estrogeni djeluju na sprečavanje resorpcije kosti, a imaju i blagi poticajni učinak na njezino formiranje. Stoga se preporučuju kao terapija izbora za očuvanje koštane mase i prevenciju fraktura, barem u ranijem postmenopauzalnom razdoblju. Stanje kostiju i učinak liječenja kontroliraju se denzitometrijom, pa se u slučaju nedostatnog učinka ili povećanog rizika za korištenje HNLa mogu upotrijebiti i drugi lijekovi za očuvanje koštane mase i prevenciju fraktura. Poznato je također da postoji i sinergistički učinak bisfosfonata i hormonskog nadomjesnog liječenja.MEDIX: Postoje li još neki pozitivni učinci HNL-a? PROF. DR. SC. CIGLAR: Još jedna stvar o kojoj se premalo govori je problem urogenitalne atrofije i pozitivno djelovanje hormonskog nadomjesnog liječenja na istu. Nedostatak estrogena u rodnici i donjem dijelu urinarnog sustava očituje se suhom rodnicom koja je podložnija stalnim upalama, bolovima pri odnosu uz učestalije mokrenje i početnu stresinkontinenciju mokraće.Sve se to može značajno popraviti sistemskim uzimanjem estrogena u sklopu hormonskoga nadomjesnog liječenja peroralnim putem ili naljepcima, ili, najbolje, lokalnom aplikacijom krema ili vaginalnih tableta estrogena. Što se djelovanja na kardiovaskularni sustav tiče, kardiolozi navode da hormonsko nadomjesno liječenje ne šteti kardiovaskularnom sustavu ukoliko je započeto dovoljno rano, odnosno ako se radi o malom odmaku od menopauze, tj. ranoj postmenopauzi, ili je započeto između 50. i 60. godine života. Ipak, sve više radova pokazuje da HNL nedvojbeno koristi kardiovaskularnom sustavu jer bitno usporava proces ateroskleroze, koja je podlogom za niz kardiovaskularnih incidenata. Bitna patofiziologija u tom procesu je sljedeća: liječenje treba početi što ranije, dok još nije došlo do formiranja aterosklerotskih plakova. Pokazalo se također i da je početak korištenja u starijoj dobi, iznad 60. godine, prve godine povezan s većim brojem kardiovaskularnih komplikacija jer estrogeni mogu uzrokovati pucanje zrelijih plakova. Taj se rizik međutim nakon druge godine smanjuje.MEDIX: Koje su kontraindikacije, a koji rizici pri korištenju HNL-a? PROF. DR. SC. CIGLAR: Kontraindikacije su identične onima za uzimanje oralnih kontraceptiva. To su sumnjivi ili dokazani tumori organa ovisnih o estrogenima (dojka, endometrij), preboljela ili akutna duboka venska tromboza i tromboembolija, te teže oštećenje jetre. Jedini rizici uz dugotrajnije korištenje HNL-a su duboka venska tromboza i tromboembolija, moždani udar i rak dojke, a svi su po CIOMS-ovim kliničkim kriterijima vrlo niski. Sami varikoziteti nisu kontraindikacija za korištenje HNL-a.MEDIX: Velika WHI (Womens health initiative study) studija provedena u Americi prije nekoliko godina ukazala je na značajnije rizike korištenje HNL-a, posebice istaknuvši utjecaj na razvoj raka dojke. Rezultati su nakon detaljne analize studije pobijani. O čemu se točno radi? PROF. DR. SC. CIGLAR: WHI studija je pokazala da je relativni rizik za karcinom dojke 0,8 promila, što je prema CIOMS-ovim kriterijima vrlo rijetko. CIOMS-ovi kriteriji, koji moraju biti sadržani u sažetku svojstava svakog lijeka, klasificiraju neželjenu pojavu kao vrlo rijetku, rijetku, čestu ili vrlo čestu. Smrtnost od karcinoma dojke se ni u spomenutoj studiji nije povećala jer su potaknuti na rast već postojeći karcinomi dojke, uglavnom oni ovisni o estrogenima koji bilježe vrlo dobar terapijski učinak.Hipoteza nastanka karcinoma muške prostate i ženske dojke je jednaka – smatra se da podloga za razvoj karcinoma postoji već u tridesetim godinama života, dok je njegova kasnija ekspresija ovisna o različitim utjecajima, što kod muškaraca može biti testosteron, a kod žena estrogeni i progestagen. Ipak, WHI studija je pokazala da čak ni konjski konjugirani estrogeni nisu odgovorni za nastanak karcinoma dojke jer je skupina od gotovo 10.000 žena bez maternice, koja je primala isključivo same estrogene, imala za čak 23% snižen relativni rizik razvoja karcinoma dojke. Relativni rizik normalne populacije se inače izražava s 1, a tu su žene imale relativni rizik od 0,77. Na taj smo način otkrili da estrogen sam nije patološki čimbenik koji dovodi do raka dojke. Najvjerojatnije se radi o suučinku medroksiprogesteron acetata.Usprkos svemu brojke su takve da je 0,8 promila povišenja u općoj kliničkoj praksi zanemarivo, tim više što smrtnost nije povišena. Treba napomenuti i da su jedini ustanovljeni signifikantni rizici koje treba imati na umu pri primjeni hormonskog nadomjesnog liječenja zapravo duboka venska tromboza i tromboembolija. MEDIX: Primjenjuju li se u Europi isti preparati HNL-a kao u Americi i radi li se o istoj ciljnoj skupini pacijentica?PROF. DR. SC. CIGLAR: U WHI studiji je prosječna dob žena bila 64 godine, a velik broj ispitanica bio je i pretio te s povišenim vrijednostima krvnog tlaka i ranijim oštećenjima kardiovaskularnog sustava. Takav profil populacije nikako ne odgovara ciljnoj populaciji kojoj se u Europi preporučuje uzimanje hormonskog nadomjesnog liječenja. Ovdje se radi o ženama s prosječnom dobi od 55 godina, s obzirom da se liječenje počinje primjenjivati oko 48. do 50. godine, kada počnu tegobe, pa do 60. godine života. Razlike postoje i u pripravcima HNL-a. U Americi su se primjenjivali preparati s konjskim konjugiranim estrogenom, te medroksiprogesteron acetatom za koji je kasnije dokazano da pridonosi razvoju karcinoma dojke. U Europi se, nasuprot tome, ženama daju preparati čistog biološkog 17 β-estradiola i čistog progesterona ili retroprogesterona te preparati NETE (noretindron acetat) koji proizvode nordijske zemlje. Ti preparati imaju daleko povoljniji utjecaj na tkivo dojke.MEDIX: Jesu li onda i u Europi provođene neke slične studije? PROF. DR. SC. CIGLAR: U Europi je drugačija situacija s obzirom da nije toliko bogata pa nije provodila takve opsežne studije. Provodila je međutim studije u kojima su sudjelovale dvije do pet tisuća žena. Vrlo velika francuska studija je pokazala da uz normalni prirodni progesteron nije bilo povišenja relativnog rizika za nastanak raka dojke jer se u Europi pretežno daje čisti progesteron. Uz transdermalnu primjenu prirodnih hormona reducirana je i stopa rizika tromboemboličkih incidenata.U europskim studijama, gdje su žene prosječno mlađe i gdje se upotrebljavao čisti progesteron, ili čistom progesteronu najsličniji preparat retroprogesteron, odnosno u Hrvatskoj Dabroston, nema značajnog povišenja rizika za karcinom dojke. Hormona se međutim ljudi jako boje jer ih ne poznaju, ne shvaćaju njihovo djelovanje te stvaraju predrasude o riziku dobivanja karcinoma zbog korištenja hormona. MEDIX: Kakva je bila reakcija liječnika i pacijentica nakon objave rezultata WHI studije?PROF. DR. SC. CIGLAR: Već ima mnogo radova o relativnoj neispravnosti i pogreškama kalkuliranih varijabli pa niti kontrolirane, randomizirane studije nisu Biblija. Međutim, kad jedna studija kao što je WHI studija objavi svoje rezultate na randomiziranom kontroliranom materijalu koji je velik, onda se ti rezultati, bez obzirna na prosječnu starost žena, debljinu i bolest, moraju uzeti u obzir. Pojedini su rezultati studije izazvali strah recentnih i potencijalnih korisnica, tim više što su te studije nasilno prekidane, što uvijek pridodaje dramatičnosti i silnoj opasnosti. Ako znate da je dio studije s primjenom estrogensko-progesteronske terapije nasilno prekinut, uz obrazloženje da dolazi do značajnog porasta u incidenciji karcinoma dojke, iako dokazani rizik iznosi samo 0,8 promila, onda je jasno o kolikoj se tu dramatizaciji radi.Kako bi studentima bolje predočio o kojim se omjerima radi, uvijek pričam sljedeće: ako po ulici hoda milijun ljudi s bijelim šlapicama i milijun ljudi s crnim šlapicama te nogu slomi jedan čovjek s crnim i dva s bijelim šlapicama, novinar će napisati da je sto posto povećan rizik loma noge u skupini ljudi s bijelim šlapicama. No neće napomenuti da je povećanje rizika zapravo jedan na milijun, što je zapravo potpuno zanemarivo i potpada pod slučaj. Stoga je uvijek najpreciznije govoriti o tzv. apsolutnom riziku da bi se shvatili pravi klinički razmjeri realnog rizika, a ne koristiti relativni rizik odnosno postotke. MEDIX: Često se spominju i drugi motivi koji se provlače kroz preporuke za primjenu HNL-a.PROF. DR. SC. CIGLAR: Da se kod pitanja primjene hormonskog nadomjesnog liječenja zapravo radi i o igri krupnog kapitala pokazuje sljedeća činjenica: početkom 21. stoljeća u Londonu je bila potpisana deklaracija o koristi hormonskog nadomjesnog liječenja. Već za šest mjeseci tri su se potpisnika deklaracije nakon utjecaja tvrtki koje proizvode SERMove odrekla potpisanih koristi hormonskog nadomjesnog liječenja i opredijelila za SERM-ove. Kad je u Kini izmišljena „muška pilula“, počeli su se izmišljati najrazličitiji razlozi da se pobije njeno djelovanje. Čak je i FDA nakon dvadeset godina proučavanja ustanovila da taj pripravak ima toksično djelovanje. U pozadini toga stajao je krupni kapital farmaceutske industrije orijentirane na proizvodnju kontracepcijskih sredstava za žene te psihosocijalni arhetipovi patrijarhalnog društva.MEDIX: Što sve treba i koliko često kontrolirati korisnice HNL-a? PROF. DR. SC. CIGLAR: Prije uvođenja HNL-a svaka žena mora obaviti ginekološki pregled, UZV, citološki obrisak, mamografiju ili UZV dojki, lipidogram i mali koagulogram, a dobro je učiniti i polazni denzitometrijski pregled kralježnice i vrata bedrene kosti. U slučaju da je fibrinogen iznad gornje granice normale, ženi se može preporučiti da triput tjedno uzima Aspirin protect i time prevenira agregaciju trombocita.Tijekom korištenja HNL-a obavezno je jednom godišnje obaviti navedene pretrage, osim denzitomentrije, te pomno razgovarati o eventualnim tegobama i uz kritičko vaganje dobrobiti i rizika zajedno s korisnicom donijeti odluku o nastavku, promjeni ili prestanku korištenja HNL-a. MEDIX: Koliko dugo se može primjenjivati HNL?PROF. DR. SC. CIGLAR: Najbolji su učinci od 50. do 60. godine života. Žene koje HNL koriste od ranih 50- ih godina mogu ga nastaviti uzimati ukoliko nema kontraindikacija, i uz pomno praćenje, i do 65. godine života. MEDIX: Što postoji kao alternativa primjeni HNL-a? Kakav je učinak uzimanja fitoestrogena?PROF. DR. SC. CIGLAR: Ganistein i daidzein su jači fitoestrogeni. Njih se može naći i u soji. Dosta jaki estrogeni mogu se izolirati i iz djeteline, ali oni su u eksperimentalnim istraživanjima pokazali previše neželjenih nuspojava pa nisu u široj uporabi. Problem fitoestrogena je što većina tih preparata nije dobro kalibrirana pa se između dvadesetak različitih bočica jednakih deklaraciji mogu primijetiti velike razlike u postotku zastupljenosti djelatne tvari. Djelovanje nekih prirodnih preparata, poput cimicifuge racemose, koja je nazočna u proizvodu koji se kod nas prodaje pod nazivom Refemin, temelji se na učinku triterpena: isti se uključuju u mehanizam regulacije serotonina. Regulacija serotonina i serotoninskih receptora je vrlo važna jer se upravo ona smatra glavnim okidačem za valove vrućine. Zbog toga se u rješavanju tog problema u skupini žena koje ne mogu ili ne žele koristiti hormone mogu koristiti i selektivni inhibitori serotoninskih receptora (SSRI), inače važna skupina antidepresiva. Jasno, uz konzultaciju sa psihijatrom.MEDIX: Što biste savjetovali svojim pacijenticama u postmenopauzi koje žele održati zdravo tijelo i zdrav duh? PROF. DR. SC. CIGLAR: Ako govorimo o anti-aging procesima, znamo da na njih utječu uredan život, vježbanje, vođenje računa o tjelesnoj masi, vitamini, antioksidansi te intelektualna i seksualna aktivnost. Medicina će u budućnosti te procese produžavanja kvalitetnog života vjerojatno pomagati genetskim inženjeringom, reparacijom organa matičnim stanicama te primjenom hormona. Cilj je postići zdravu starost, odnosno da pojedinci do 75. ili 80. godine mogu voditi kvalitetan život. Hormoni su nedvojbeno jedan od načina, samo ih treba pravilno upotrebljavati. |
Hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) treba početi koristiti što ranije, tj. već u prijelaznom razdoblju, perimenopauzi, ili pak u ranoj postmenopauzi. O izboru pripravka potrebno se pak konzultirati sa specijalistom ginekologom koji se bavi problematikom menopauze – ističe prof. Ciglar |
OGLASI
